颈动脉体瘤的诊疗现状及进展

王超臣 赵志青

颈动脉体瘤(carotid body tumor，CBT)，又称颈部副神经节瘤、化学感受器瘤或颈动脉球瘤，是最常见的起源于神经外胚层的头颈部副神经节瘤，多发生于30～50岁人群[1]。一项回顾性研究[2]显示，CBT患者男女比例约为1∶1.9。CBT大多为良性，发生于单侧颈部，右侧发病率(57%)显著高于左侧(25%)，且CBT多为散发性。长期慢性低氧环境(如高海拔、COPD)是CBT形成的危险因素。约10%～15% CBT呈家族性，患者相对年轻，且恶性可能性更高[3]。

研究[4-5]发现，头部副神经节瘤与患者琥珀酸脱氢酶(SDH)基因，尤其是SDHB和SDHB基因突变相关。SDH突变可导致琥珀酸积累，从而通过血管内皮生长因子(VEGF)相关途径过度激活血管生成。然而，SDH变异的患者往往有多个副神经节瘤[6]，仍需要进行系统诊断来发现其他可能存在的病变部位。部分副神经节瘤具有内分泌功能，“遗传性副神经节瘤-嗜铬细胞瘤综合征”常被用来解释家族性副神经节瘤患者的症状和体征，并延伸到有家族史和基因改变的患者，但常规进行SDH亚基基因检测对该疾病患者的诊断意义尚不明确。

1 CBT的诊断与评估

1.1 CBT的解剖特点和临床表现 CBT通常位于颈动脉分叉或更深部[7]，导致颈动脉分叉扩张，向下可延伸至颈总动脉，向上可延伸至颅底。CBT的血供丰富，其常见的供血动脉有咽升动脉和颈升动脉[8]，也可直接来源于颈外动脉。随着肿瘤的生长，面动脉、舌动脉、甲状腺上动脉等颈部其他动脉均可作为其供血动脉。由于迷走神经沿颈动脉鞘纵向走行，因此CBT特别容易累及位于分叉或颈内动脉后内侧的喉上神经发出的重要喉支；舌下神经位于颈动脉分叉的前外侧，瘤体较大时容易受到影响[9]。

绝大多数CBT是无功能性肿瘤，常表现为无症状的颈部肿块，多在患者健康体检时被偶然发现。若肿瘤较大，可能出现与受压部位相关的症状，如疼痛、头晕、耳鸣、吞咽困难、声音嘶哑、呼吸困难等[10]。功能性CBT在临床较罕见，可分泌组胺、肾上腺素或去甲肾上腺素等神经分泌物，引起儿茶酚胺增多症的相关症状，患者可能出现高血压、心悸、头痛、面部潮红或心动过速[4]。患者有可能因唯一的临床表现——血压升高前来就诊。Fontaine征是CBT最典型的体征，即肿块在颈总动脉分叉处生长，体格检查时肿块可水平移动，但不能垂直移动。由于CBT的血供丰富，在肿块处可扪及搏动，听诊可闻及血管杂音。

1.2 CBT的影像学特点 超声是早期筛查CBT最常用的方法。CBT在颈动脉分叉处呈低回声，可看到清晰的血流模式图，其诊断准确率、特异度和灵敏度分别为87.5%、82.6%和89.8%[11]。既往学者将DSA作为确诊CBT的“金标准”，但由于其有创性且操作复杂，现已很少单纯用于诊断CBT，而用于术前评估和术前栓塞等操作。CTA已逐渐成为确诊CBT的主要手段。CBT的CTA显示，颈动脉分叉夹角增大，呈“高脚杯征”，软组织密度影。动脉期瘤体显著强化，静脉期肿瘤内血窦丰富，瘤体内部对比剂持续充盈，与周围血管的毗邻关系明确，可初步评估瘤体的质地。同时，CTA可以发现双侧颈动脉是否存在动脉粥样硬化及血管狭窄程度，评估大脑动脉环(willis环)的完整性和血流灌注情况，有助于初步判断患者对脑缺血的耐受能力[12]。当患者对碘对比剂过敏无法行CTA检查时，可选择MRI或MRA，表现为“抱球征”。CTA在显示肿瘤形态学特征和周围软组织上更有优势，MRI或MRA能显示肿瘤与血管的关系，包括对供血动脉、颅内动脉的评估，对疾病诊断具有重要意义，但有义齿或血管支架植入会导致图像出现明显伪影，干扰成像质量。

1.3 CBT的分型 对CBT的精准分型和评估，可有效指导临床医师制订全面、充分的围手术期计划，有助于降低手术风险，提高手术成功率。1971年，Shamblin等[13]结合解剖学和影像学检查提出了Shamblin分型，虽然其仍被广泛使用，但该方法未考虑到瘤体大小和血管浸润程度对手术的影响，也不能准确预测术后并发症的发生风险，尽管如此，Shamblin 分型仍是CBT手术治疗的一个里程碑。在此基础上Luna-Ortiz等[14]和Prasad等[15]提出了两个更为全面的分型方法，可以预测术中血管损伤和神经损伤的发生风险。近期，北京协和医院团队在Shamblin分型的基础上进行了改良，提出PUMCH分型，具有一定临床参考价值[16]。

2 CBT的治疗

CBT生长缓慢，但会持续增大，因此一经诊断，建议尽早手术切除[17]。受CBT瘤体的大小、向颅底延伸的程度、对颈动脉浸润或包裹的程度，以及体瘤与神经和静脉结构的解剖关系等因素的影响[18-19]，完整切除肿瘤是一个巨大的挑战。随着对该病的认识逐渐加深，血管腔内技术的不断发展，以及多学科联合治疗的技能互补，手术切除CBT导致的死亡率及并发症发生率均显著降低[20]。

2.1 术前处理

2.1.1 CBT供血动脉切除前栓塞 在切除瘤体前是否需要栓塞颈外动脉，这在国际上是一个颇具争议的话题。有学者认为，术前栓塞颈外动脉可以减少术中出血量，缩短手术时间[21]，提出同一天分时段分别完成供血动脉栓塞，而后行CBT切除术[22]。也有学者认为，术前栓塞会延长治疗周期，加重患者的经济负担，而且栓塞后脑梗死发生率反而增高10%[23]，故术前不行颈外动脉栓塞也是安全可行的[24]。Texakalidis等的meta分析结果显示(纳入25项研究，1 326例患者)，术前栓塞对减少术中出血量和缩短手术时间的效果显著[25]，然而对于永久性神经损伤、短暂性脑缺血发作、术后脑卒中甚至死亡等并发症，并未发现具有统计学意义的影响。本中心的研究[26]通过随访101例患者后发现,CBT患者手术切除前不进行术前栓塞,其术后永久性颅神经损伤、卒中或死亡等并发症的发生率未较术前栓塞的同类型研究明显增高。本团队还发现术前栓塞颈外动脉后，如果术中颈内动脉需进行血管置换，闭塞概率将会大大升高，甚至可能引起颈总动脉起始部至颅底长段闭塞。如果术前栓塞CBT的滋养动脉，栓塞剂外溢引起脑梗死的风险同样不可小觑。因此，笔者建议，大部分CBT患者不必常规进行术前栓塞，对于特殊的病例或者Shamblin Ⅲ型体瘤，术前评估有明确显影较大的滋养血管且相对孤立，术中操作发生远端栓塞风险较小的患者，可以考虑术前行经皮血管腔内或经皮直接瘤体穿刺栓塞，闭塞滋养血管以减少术中出血量。

2.1.2 颈动脉压迫试验的必要性有待商酌 传统观点认为，所有CBT手术前均需要做颈动脉压迫试验(MATAS试验)，增强侧支循环代偿能力和患者对颈内动脉夹闭的耐受能力。随着影像学检查技术的不断发展，术前CTA和DSA可以很好地评估对侧支血流代偿情况。同时，随着手术技术的不断提高，术中转流管、腔内预置支架等多项技术的使用，MATAS试验的必要性日益降低。同样不可忽视的是，老年患者术前进行MATAS试验或血管腔内球囊闭塞试验(balloon test occlusion,BTO)可能会导致颈动脉斑块脱落从而引起缺血性脑卒中，年轻患者若患有功能性CBT，则可能造成儿茶酚胺分泌过多，从而引发严重后果。早年曾有研究[27-28]报道，对于较大的CBT，如果手术中需要延长颈动脉阻断时间或者预计颈动脉损伤的可能性大，术前可进行BTO以预测患者能否耐受颈动脉牺牲。其原理与术前MATAS试验相似，且操作复杂，可延长住院时间，因此不建议常规使用。

2.2 手术切除 手术的主要方式有单纯CBT切除术和CBT切除联合颈内动脉重建术。颈内动脉重建方法包括颈内动脉局部修补、自体大隐静脉重建和人工血管重建等。既往有文献报道采用颈总动脉套扎的方式切除CBT，但笔者不建议常规使用该术式。原因在于，CBT患者平均年龄不大，从远期来看，颈总动脉结扎可造成很大危害，其程度甚至超过CBT对患者的影响。随着手术技术的不断提高，任何类型CBT切除术中均应保留或重建颈内动脉。

对于ShamblinⅠ型和简单的ShamblinⅡ型CBT，手术以单纯切除瘤体为主，其关键在于找到CBT真实的包膜，在外包膜的内侧游离瘤体可减少术中出血量和手术并发症的发生。而复杂的ShamblinⅡ型和Ⅲ型CBT，因瘤体体积大，颈内、外动脉完全被包绕且包膜多不完整，常侵犯颈动脉分叉处，粘连紧密，单纯手术切除较为困难，可以选择瘤体切除联合颈内动脉重建。针对老龄患者和伴有大隐静脉曲张的患者，多选用人工血管作为重建颈动脉的主要替代物；针对年轻患者，在考虑经济因素的前提下，则多选用大隐静脉作为重建颈动脉的主要替代物[29-30]。

当肿瘤巨大、累及颅底时，以往需要联合耳鼻喉科医师进行下颌骨半脱位，甚至去除乳突以暴露入颅段颈内动脉后进行血管移植重建，在患者处于麻醉状态并于拔管前完成复位[31]。若术前患者出现吞咽或呼吸困难，应考虑行气管切开，以保证术中气道通畅。此类瘤体往往粘连紧密，解剖结构复杂多变，手术剥离难度大，手术时间长，术中出血量多。术中分离近端颈动脉和远端颈内动脉后，在充分评估对侧代偿情况的基础上，建议直接阻断动脉，然后快速重建颈内动脉。若患者难以耐受夹闭颈内动脉或病变过高颅底无阻断重建空间，可在术前或术中于直视下植入覆膜支架(Viabahn，美国戈尔公司)[32]，进而术中沿支架剥离瘤体，配合超声刀的使用可以减少术中出血量[33]，缩短手术时间。

Katagiri等[22]研究发现，CBT年轻患者的手术难度更大，颈动脉切除的风险增高。本团队在诊疗过程中发现，肿瘤与颈动脉的界限、肿瘤的质地和血供，是影响手术效果的三大因素，与肿瘤大小并非完全正相关。一些瘤体虽然较小，但由于其质地坚硬，粘连紧密，很难短时间剥离且术中血管、神经损伤的发生风险较高；而一些瘤体较大，但其质地柔软，手术可以实现快速剥离，术中血管、神经损伤的发生风险较低。

2.3 并发症 神经损伤和出血是CBT手术的常见并发症，迷走神经损伤是最常见的神经损伤，其次是舌下神经损伤[19]。随着影像学检查技术的更新和治疗技术的不断发展，术前对出血量和神经损伤的评估是目前研究的热点，对于指导手术有着重要的意义。除此之外，术后脑梗死、压力感受器衰竭等罕见并发症同样不可忽视。

CBT术后是否发生脑梗死在很大程度上取决于术中颈内动脉的损伤及重建情况。Cobb等[34]通过回顾性研究547例CBT切除患者的资料后发现，脑梗死发生率约4%，但术前栓塞不会减少脑梗死发生风险。本中心发现，术中应尽量保留颈外动脉，对预防术后脑梗死和保障血管重建的远期通畅具有很大意义。

颈动脉窦压力感受器是维持人体血压稳定的重要结构之一。压力感受器衰竭是一种罕见的并发症，可发生于双侧CBT切除术后，其常见的表现为高血压危象、波动性高血压、直立性心动过速和恶性迷走神经紧张[35]。患者术后24～72 h出现头痛、心动过速、波动性高血压时应高度警惕，及时与心、脑血管并发症鉴别，经验性使用降压药物以维持生命体征稳定。目前鲜见单侧CBT切除与该并发症的相关报道。若术中对瘤体进行分离过程中，收缩压突然升高至250 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)以上，停止手术操作后可逐渐下降者，应考虑功能性CBT、合并异位嗜铬细胞瘤或自主神经病变等可能。

3 特殊类型CBT的处理

3.1 双侧CBT 双侧CBT的发病率约占CBT患者的10%～17%[2,36]，在家族性CBT中占比高达30%～50%[3]。神经损伤是CBT手术最常见的并发症，其发生风险随着肿瘤增大而增高，双侧神经损伤更是会对患者带来呼吸肌麻痹、死亡等严重后果。由于无法完全避免神经损伤的发生，因此笔者建议无论CBT大或小，双侧CBT均应分期处理。二次手术前，即使患者无声音嘶哑、饮水呛咳等神经损伤表现，喉镜检查声带功能也是必要的。如果一侧声带受损，那么临床医师在进行二次手术时需紧贴CBT瘤体，沿纵向仔细分离瘤体，避免横向分离切断神经。目前，学界对双侧CBT处理的顺序，尤其是对大小不同的Shamblin Ⅲ型双侧CBT存在较大争议。有研究[3]认为，应先切除瘤体较小的一侧，以减少神经、血管损伤的发生风险，规避双侧血管神经损伤的发生。也有研究认为，先切除瘤体较大一侧，即使发生神经损伤，较小侧CBT可长期带瘤生存。笔者认为，除了考虑瘤体大小，也需综合考虑体瘤的血供、质地和颅内血流代偿的情况，优先处理手术操作相对容易且颈动脉供应大脑非优势半球侧，在避免血管、神经损伤的同时，防止发生颅内供血不足、压力感受器衰竭综合征等并发症。

3.2 恶性CBT 因为恶性CBT具有恶性组织侵袭行为，WHO将其归类为恶性肿瘤，其发病率约占CBT的4.3%。目前主要依靠肿瘤的生物学特征来鉴别其良、恶性[37]，常表现为包绕或侵犯颈动脉、颈部神经、局部淋巴结及远处转移等，在标本的病理学检查中尚未发现区分良、恶性的显著特征。因此，术前穿刺活组织检查并没有临床指导意义，且易发生出血、神经损伤等并发症。手术切除仍是恶性CBT的首选治疗方法[38]。对于部分老年患者，因肿瘤过大侵入周围组织和器官，或者全身器官功能无法耐受全身麻醉进行手术切除者，可考虑放射治疗(简称放疗)等非手术治疗方式[39-40]。术前放疗会加重组织的粘连，增大手术难度，因此不推荐术前放疗联合CBT切除的治疗方式。Mendenhall等[41]回顾分析了149例接受放疗的良性头颈部副神经节瘤(包含44例CBT)患者资料，未发现恶变的病例，不建议CBT次全切除后进行放疗。由于恶性CBT罕见，目前尚缺乏大样本研究来证实手术与放疗之间治疗效果的差异。

3.3 功能性CBT 不超过5%的CBT可有嗜铬细胞功能，分泌儿茶酚胺类物质[42]。对于有血压升高或心动过速症状的患者，术前应进行初始内分泌评估，测定血浆或尿液中儿茶酚胺及其代谢产物含量，避免神经分泌失衡而导致可能危及生命的心血管事件发生[5]。此类患者术前严禁行MATAS试验，以免突然增加儿茶酚胺分泌。术前应联合麻醉科医师充分评估手术的可行性，β受体阻滞剂作为唯一的初始干预可能会产生心血管衰竭的致命并发症。α受体阻滞剂应在手术前约2周应用，一旦诱导了α阻滞，可以建立β阻滞，从而减少围手术期并发症的发生风险。术中在切除CBT时应密切监测血压变化，视情况终止手术。术后应每年随访检测血浆或尿液中儿茶酚胺及其代谢产物含量，行颈部、胸部、腹部和盆腔的MRI或CT检查，肿瘤最大径≥5 cm的患者最初应每3个月随访1次[4]。对CBT患者进行SDH基因突变筛查，有助于制订个体化的随访策略[43]。

4 小结与展望

CBT是一种发病机制尚未被完全阐明的恶性肿瘤。早期识别、及时手术对CBT的治疗极为重要。对于复杂CBT的治疗，是否进行术前栓塞、BTO、颈内动脉支架预置虽然存在一定争议，但对减少CBT手术并发症发生有着明确的作用，还需要更多系统、严谨的临床研究来证实。基因检测、放疗等为CBT的早期诊断和治疗提供新的可能，对于家族性CBT患者的诊疗或许有着更深远的意义。