直觉饮食量表汉化及其应用于高血压伴肥胖患者的信效度研究*

吴敏娟，王雯沁，李俊花，张 伟，张邢炜，刁文华

(1.杭州师范大学医学部，杭州 311121；2.杭州师范大学附属医院护理部，杭州 310015；3.杭州师范大学附属医院心内科，杭州 310015；4.山东中医药高等专科学校，山东烟台 264199)

我国约有2亿高血压患者，占世界高血压患者总数的1/5[1]。精神刺激、肥胖等是高血压的危险因素，其中肥胖是高血压的独立危险因素之一[2]。欧美国家65%～75%的高血压患者合并肥胖。我国调查显示，高血压伴肥胖的发生率约为28.96%[3]。然而，作为与饮食密切相关的疾病，高血压及肥胖患者饮食依从性良好者仅占25%[4-5]。研究表明，负性情绪是引起异常进食的易感因素，会导致进食量增加[6]。心理学从病因层面上对异常进食提出了3个理论解释：心身理论、外因性理论和限制性理论，认为情绪、外界环境会弱化饥饿感和饱腹感对进食行为的控制，引起健康问题[7-8]。TRIBOLE和RESCH提出“直觉饮食(intuitive eating,IE)”的概念，认为IE是能长期坚持的利于身心健康的新型饮食方式。IE融合了环境、情感、饥饿感、饱腹感的理念，其核心是进食行为不应受环境或情感影响，应由饥饿感和饱腹感来指导[9]。2006年TYLKA等研究者编制了直觉饮食量表(Intuitive Eating Scale，IES)，并于2013年修订成了第2版IES(IES-2)[9]。在国外，IES-2在不同群体(主要为社区居民、大学生、孕妇)中得到了应用[10-12]。近年来进食相关量表得到了发展，如荷兰进食行为问卷(DEBQ)、进食态度问卷等，推动了进食行为领域的研究[13]。DEBQ和IES-2均以3个进食理论为基础。IE是在3个进食理论基础上提出的新概念，具有独立的理论体系，有一定的理论优越性。我国已有学者将IES-2在大学生中进行了跨文化调适，但缺少在临床环境中的研究[14]。本研究拟将IES-2在高血压伴肥胖患者中进行信效度检验，为临床提供一个可靠而有效的进食行为评测工具。

1 资料与方法

1.1 调查对象

采用便利抽样法，于2019年1-12月选取杭州师范大学附属医院心内科住院患者进行问卷调查。纳入标准：(1)参照《中国高血压防治指南(2016年修订版)》的高血压诊断标准，收缩压大于或等于140 mm Hg或(和)舒张压大于或等于90 mm Hg，或已诊断为高血压或正在服用降压药物；(2)体重指数(BMI)≥25 kg/m2；(3)知情同意；(4)年龄≥18周岁；(5)有较好的依从性。排除标准：(1)合并严重并发症者；(2)妊娠期及哺乳期妇女；(3)患精神类疾病者；(4)患传染性疾病者；(5)酗酒(每天饮白酒150 g或啤酒500 mL以上)者；(6)病情不稳定，正在调整降压药物且血压波动者。

1.2 方法

1.2.1调查问卷

1.2.1.1一般资料问卷

自行编制，内容包括年龄、性别、是否体力劳动者、婚姻、身高等。

1.2.1.2IES-2

IES-2由4个维度，23个条目组成。维度1：无条件允许进食，6个条目；维度2：身体而非情感原因进食，8个条目；维度3：依赖饥饿感和饱腹感进食，6个条目；维度4：身体-食物一致性进食，3个条目。量表采用Likert5分法，各条目得分之和为总分，总分越高表示进食行为越合理。原量表Cronbach′α系数为0.88，重测信度为0.92[9]。

1.2.1.3DEBQ

由3个分量表组成：限制性饮食、情绪性进食和外部性进食分量表。采用Likert5分法，总分越高表示进食行为越不合理。DEBQ在我国已普遍使用，其Cronbach′α系数为0.88～0.94[13]。

1.2.2量表的汉化

本研究已获得IES-2的汉化和使用权。采用Brislin翻译模式进行翻译和文化调适，由两名精通英语的护理专家完成量表的翻译，形成中文稿Ⅰ和中文稿Ⅱ，课题负责人将两稿件与原量表进行比较，形成中文稿Ⅲ。另请2名护理专家评价中文稿Ⅲ并修改形成中文版IES-2(IES-2-Chi)。由1名精通英语的护理专家和1名临床医学博士分别进行回译。课题组对两份回译版本进行分析比较，找出不同语义的句子重翻，形成回译版。回译版与原量表有出入的条目征询TYLKA教授意见进行修改，形成中文翻译量表终稿。

1.2.3量表的调适

5位护理学、临床医学、心理学专家对中文翻译量表终稿和原量表进行校正和文化调适，形成修订稿。所有专家均在本专业领域工作≥15年，职称均为副高及以上。

1.2.4预调查

10例患者填写量表，并进行半结构式访谈，根据患者意见修改，使表述便于理解。被试者按“理解”和“不理解”对各条目描述的含义进行选择，分析各条目的“理解”率。所有条目的“理解”率在90%以上则表明被试者能够理解IES-2-Chi各条目的含义。

条目1“尽量不吃高脂肪、高碳水化合物、高热量的食物”、条目4“会因为吃了不健康食物而生气”的理解率低于60%。患者表示不熟悉食物种类、常后悔吃不健康食物但不会因此生气。根据访谈结果对条目1、4进行修改后再次预调查，理解率达90%。

1.2.5资料收集与质量控制

本研究共发放问卷225份，回收205份，有效回收率为91.11%。1周后随机抽查20例患者再次进行调查。本研究通过所在单位伦理委员会审批，调查过程遵循自愿、保密、公平、有益无害原则。

1.3 统计学处理

2 结 果

2.1 一般资料

205例患者平均年龄(53.50±14.95)岁，身高(164.84±8.79)cm，体重(77.12±13.60)kg，BMI(28.10±3.78)kg/m2，收缩压(143.51±23.47)mm Hg，舒张压(86.35±15.83)mm Hg。其中，男127例(62.0%)，女78例(38.0%)；重体力劳动者58例(28.3%)，轻体力劳动者147例(71.7%)；受教育程度：小学及以下102例(49.8%)，初中或中专57例(27.8%)，高中或大专30例(14.6%)，本科及以上16例(7.8%)。

2.2 项目分析

按照总分高低对调查对象进行排序，高分组为总分居前27%的患者，低分组为总分居后27%的患者，高分组和低分组IES-2的23个条目得分比较，差异均有统计学意义(t=5.239～17.982，P<0.001)。量表各条目间的相关系数为0.146～0.851(P<0.05)，各条目得分与总分之间的相关系数为0.483～0.863(P<0.05)，无删除条目。

2.3 效度分析

2.3.1CVI

采用Likert4级评分法，邀请5名相关领域专家评定量表条目水平的CVI(I-CVI)和量表水平的CVI(S-CVI)，结果显示，I-CVI为0.80～1.00，S-CVI为0.861。

2.3.2校标关联效度

将DEBQ作为外在校标，结果显示，IES-2-Chi的总分和各维度得分与DEBQ总分的相关系数为0.430～0.867(P<0.05)，见表1。

表1 IES-2-Chi与DEBQ的相关性(n=205,r)

2.3.3结构效度

2.3.3.1探索性因子分析

Bartlett′s球形检验χ2=3737.678(P<0.001)，探索性因子分析KMO检验值为0.927。采用主成分分析法提取公因子，保留特征值≥1.00的因子，结果显示，共提取4个公因子，与原量表结果一致。4个维度解释变异量为46.856%(维度1)、10.720%(维度2)、8.092%(维度3)和4.707%(维度4)，累计解释变异量为70.375%。23个条目的因子载荷结果，见表2。

表2 IES-2-Chi的KMO矩阵(n=205)

2.3.3.2验证性因子分析

采用极大似然法进行验证性因子分析，通过检验和模型拟合进一步验证量表的结构效度。模型拟合指数如下：卡方自由度比(χ2/df)为1.318；近似误差均方根(RMSEA)为0.040(<0.05)；均方根残余指数(RMR)为0.053(<0.08)；拟合优度指数(GFI)为0.902，相对适合度指标(CFI)为0.982，非规范拟合指数(TLI)为0.978，递增拟合指数(IFI)为0.983，规范拟合指数(NFI)为0.932，均大于0.9。

2.4 信度分析

IES-2-Chi的Cronbach′s α系数为0.947，折半信度为0.850，各维度的Cronbach′s α系数为0.888～0.919，重测信度为0.889，表明量表有较好的信度。

2.5 IES-2-Chi的得分情况

205例患者平均IES-2-Chi总分为(3.08±1.12)分，分析性别、BMI与IES-2-Chi总分的相关性，结果显示，BMI与IES-2-Chi总分呈负相关(r=-0.157，P=0.024)；女性患者IES-2-Chi总分稍高于男性患者比较[(3.15±1.06)分vs.(3.03±1.16)分]，但差异无统计学意义(t=-0.757，P=0.752)，IES-2-Chi总分与性别无明显相关性。

3 讨 论

探索性和验证性因子分析表明4个公因子因子结构在各拟合指数上符合取值标准，基本适配指标较好，满足模型辨认原则。公因子与总分存在相关性，区分度及代表性较好。这与国外在大学生群体中的调查结果相似，而与DAUNDASEKARA等[12]的研究结果不同。该研究在孕妇群体中发现，IES-2总分与公因子代表截然不同的饮食行为。分析原因，孕妇的饮食倾向与妊娠压力有关，越接近妊娠晚期，孕妇饮食选择越自由，高糖或高油类饮食倾向越明显[15-16]。因此，IES-2以临床患者为研究对象时必须经过调试和修改。

预调查中，条目1、4的理解率低于60%。针对条目1，大多数调查对象提问“何种食物是高脂肪、高碳水化合物、高热量的食物？”。这可能与我国居民健康素养低于《全民健康素养促进行动规划(2014-2020)》目标要求有关[17]。DAUNDASEKARA等[12]并未对条目1进行修改，其研究结果显示条目1与总分的相关系数明显低于其他条目，认为条目1在引入过程中需进一步本土化修改。条目4与RUZANSKA等[10]研究相似，使用“后悔”代替“生气”，更符合调查对象的心理特征。IES-2-Chi的条目有所变化，这一点在其他研究中出现了类似结果，得到量表原作者认可。

本研究参照国外研究的修订模式，采用DEBQ、BMI值来检验IES-2-Chi的校标效度。结果显示，IES-2-Chi总分与DEBQ总分呈负相关，可能与二者的测量结构和理论基础类似有关。另外，BMI与IES-2-Chi总分呈负相关，与BAS等[11]的研究结果一致。也有学者指出二者不相关，这可能是由于研究对象不同所致[18]。VAN DYCK等[19]在修订IES-2时发现，女性的IES-2总分明显低于男性，这一差别在年轻女性身上更明显。年轻女性追求形体纤细，往往通过节食瘦身，而男性追求肌肉发达的身材[20]。本研究中性别与IES-2-Chi总分无明显相关性，女性IES-2-Chi总分稍高于男性，可能因为本研究中女性年龄偏大且患有高血压，较年轻女性更关注健康而非形体纤美。MANGWETH-MATZEK等[21]发现，年龄较大的女性表现出较少的厌食症和暴食症，更关注疾病、更年期、衰老问题。

IES-2-Chi的Cronbach′s α系数为0.947，各维度的α系数也均在0.7以上；重测信度为0.889，量表具有较好的测量稳定性，表明汉化过程没有主要问题存在，每个条目都能反映所调查的问题。IES-2-Chi的KMO值为0.927，样本量满足信效度检验和未来影响因素分析研究的要求。

本研究存在一些局限：调查对象为高血压伴肥胖人群，因此，IES-2-Chi不能直接应用于其他类型人群；由于流行病学原因，调查对象大部分是男性，未来研究在应用IES-2-Chi过程中应考虑性别与IE的关系。

综上所述，IES-2-Chi可评估高血压伴肥胖患者的IE现状，具有较好的信度和效度，符合测量学要求。未来需要进一步在临床中扩大样本量验证IES-2-Chi的心理测量特性。

志谢：感谢俄亥俄州立大学 TYLKA 教授提供的IES-2量表及在汉化过程中提供的宝贵意见。