米氮平联合文拉法辛治疗抑郁症伴失眠患者的临床分析

蔡正茂，黄连丹，杨智英

抑郁症是由多种因素引发的一种以显著、持久心境低落为主要特征的心境障碍或情感障碍，患者常出现焦虑、情绪低落、睡眠障碍、思维迟钝及意志活动衰退等症状[1]。失眠是抑郁症患者较为常见的一种并发症，表现为睡眠感缺乏、早醒、入睡困难、夜间多梦及醒后入睡困难等，加重患者病情，增加治疗难度[2]。文拉法辛是目前临床治疗抑郁症伴失眠的常用药物，虽然可有效缓解患者临床症状，但整体治疗效果仍有很大提升空间[3]。米氮平通过促进去甲肾上腺素（NE）、5-羟色胺（5-HT）的释放，从而发挥抗抑郁的作用。本研究分析米氮平联合文拉法辛对抑郁症伴失眠患者的影响，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2020年2月至2021年4月温州医科大学附属康宁医院收治的84例抑郁症伴失眠患者，依据随机数字表法分为两组，各42例。米氮平组男19例，女23例；年龄27～74岁，平均（45.8±9.2）岁；病程1～12年，平均（6.98±2.13）年。联合组男18例，女24例；年龄26～77岁，平均（45.7±10.3）岁；病程1～13年，平均（7.03±2.55）年。两组一般资料差异无统计学意义（P＞0.05）。本研究获得温州医科大学附属康宁医院医学伦理委员会批准，患者知情同意。

1.2 入选标准 纳入标准：（1）符合《国际疾病分类第10版（ICD-10）》中关于的抑郁症的诊断标准，且患者主诉伴有失眠症状；（2）汉密尔顿抑郁量表（HAMD）评分＞18分；（3）研究前2个月内未接受过抗抑郁、催眠类药物治疗；（4）在知情前提下，自愿签署同意书。排除标准：（1）合并精神分裂症或脑器质性精神障碍等精神类疾病者；（2）合并恶性肿瘤者；（3）对本研究所用药物禁忌者；（4）治疗依从性不佳者；（5）有酒精、药物依赖或是滥用史者；（6）有严重性自杀情绪或是行为者；（7）临床或随访资料不全者。

1.3 方法 米氮平组给予米氮平片（山西康宝生物制品股份有限公司，国药准字H20080101）治疗，15～45 mg/次，每天睡前服用。联合组在米氮平组治疗基础上加用文拉法辛缓释片（成都康弘药业集团股份有限公司，国药准字H20070269）治疗，75～225 mg/次，1次/d。两组均持续治疗8周。对于服药后仍存在睡眠障碍者可短期服用阿普唑仑0.4～0.8 mg/次，每晚睡前服用。治疗过程中，不可服用心境稳定剂、甲状腺素类药物或者其他类型抗抑郁、抗焦虑、抗精神病类药物，同时也不可采用电休克或其他类型物理疗法进行辅助治疗。

1.4 观察指标（1）睡眠质量：治疗前和治疗3、6个月时采用匹兹堡睡眠质量指数（PSQI）[4]评价患者睡眠质量，评分越高代表患者睡眠质量越差。（2）抑郁情绪：治疗前和治疗3、6个月时采用HAMD量表[5]评价患者抑郁情绪，总评分低于7分者为正常，7～17分者可能有抑郁症，17～24分者肯定有抑郁症，高于24分者代表有严重抑郁症。（3）睡眠结构：采用《睡眠图描记与分期标准》[6]了解患者睡眠结构，包括睡眠阶段1（S1）、2（S2）、3（S3）、4（S4）及快速眼球运动性睡眠（REM）。（4）不良反应：记录患者出现头晕、乏力、嗜睡、恶心等不良反应情况。

1.5 统计方法 采用SPSS 23.0统计软件进行分析，计量资料以均数±标准差表示，采用t检验；计数资料比较采用2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 睡眠质量 治疗3、6个月时，两组PSQI评分均较治疗前显著下降（均P＜0.05），联合组PSQI评分均低于米氮平组（均P＜0.05）。见表1。

表1 两组治疗前和治疗3、6个月的PSQI评分比较 分

2.2 抑郁情绪 治疗3、6个月时，两组HAMD评分均较治疗前显著下降（均P＜0.05），联合组HAMD评分均低于米氮平组（均P＜0.05）。见表2。

表2 两组治疗前和治疗3、6个月的HAMD评分比较 分

2.3 睡眠结构 治疗3、6个月时，两组睡眠结构S1+S2较治疗前显著缩短，S3+S4、REM较治疗前延长（均P＜0.05）；联合组睡眠结构S1+S2短于米氮平组，而S3+S4、REM长于米氮平组（均P＜0.05）。见表3。

表3 两组治疗前和治疗3、6个月时睡眠结构比较 min

2.4 不良反应 米氮平组不良反应发生率为7.14%，稍低于联合组的11.90%，但两组差异无统计学意义（2=0.138，P＞0.05）。见表4。

表4 两组不良反应比较 例（%）

3 讨论

流行病学研究显示，超过80%的抑郁症患者伴失眠，而超过60%的抑郁症患者首发症状为睡眠障碍，所以失眠可能是抑郁症发作的一种早期标志[7]。抑郁症患者的失眠症状与抑郁情绪有直接关系，所以临床治疗的首要目标还是快速有效地减轻抑郁症状，并防止病情复发。

梁敏[8]研究发现，米氮平联合文拉法辛治疗，有助于减轻老年抑郁症伴失眠患者抑郁情绪，提高睡眠质量。本研究发现，治疗3、6个月后，联合组PSQI、HAMD评分低于米氮平组、睡眠结构S1+S2短于米氮平组，S3+S4、REM长于米氮平组。这提示米氮平联合文拉法辛治疗有助于改善抑郁症伴失眠患者睡眠质量与睡眠结构、减轻患者抑郁情绪。文拉法辛通过抑制血清5-HT再摄取，提升NE、5-HT水平，达到双重抗抑郁的目的。米氮平具有抗抑郁、抗焦虑作用，其药效动力学的核心作用是拮抗突触前Q2受体，减轻因该受体兴奋对NE所产生的抑制作用，进而提升突触间隙NE水平。同时，由于NE、5-HT与神经传导系统间存在着相互作用，一方面可抑制5-HT神经元末梢的at受体，提高其释放量；另一方面也可通过提升NE水平对5-HT神经元胞体az异质受体进行刺激，进而提高5-HT释放量，提高NE、5-HT的释放量，改善患者临床症状。另外，米氮平也有一定镇痛效果，可改善患者睡眠障碍症状[9]。两种联合应用可从释放与吸收两方面促使突触间NE、5-HT浓度恢复至正常水平，提升临床抗抑郁程度，减轻患者睡眠障碍，进而改善睡眠质量与睡眠结构。

鲍莎莎等[10]研究发现，对老年抑郁症伴失眠患者采用米氮平联合文拉法辛治疗可获得显著效果，有助于减轻患者抑郁程度，且不会明显增加不良反应。本研究显示，两组不良反应差异无统计学意义，这提示将米氮平联合文拉法辛用药方案应用于抑郁症伴失眠患者的临床治疗中安全性良好。