叶进教授从肝脾肾论治儿童肥胖症的经验撷要

杨 君，叶 进

（南京中医药大学附属医院，江苏 南京 210029）

儿童肥胖症是由于儿童的能量摄入长期超过机体的消耗，使体内脂肪过度积聚，导致体质指数（BMI）超过一定范围的一种营养障碍性疾病。2021 年基于临床的肥胖症多学科诊疗共识[1]指出，2015 年至2019年全国的统计数据显示，我国6 岁以下儿童超重率为6.8%，肥胖率为3.6%，6 岁至17 岁儿童、青少年超重率为11.1%，肥胖率为7.9%。随着儿童和青少年超重率、肥胖率的逐年升高[2]，肥胖症问题日趋严峻。叶进教授为江苏省中医院名中医，从事儿科临床、教学、科研工作三十余载，擅长小儿内分泌疾病的诊疗，积累了丰富的临床经验。本文总结了叶进教授从肝脾肾论治儿童肥胖症的经验，以期为本病的防治提供参考。

1 儿童肥胖症的诊断及病因

关于儿童及青少年肥胖症的诊断，目前临床上较为认可的是WHO 推荐的评价10 岁以下儿童生长发育的其中一项指标，即身长/ 身高的体重和BMI 的生长标准值[3]。2004 年中国肥胖问题工作组（WGOC）制定了《中国学龄儿童少年超重肥胖筛查BMI 分类标准》[4-5]。也有学者采用与成年人界值点接轨法（BMI24、BMI28）获得了中国2 ～18 岁儿童、青少年超重 、肥胖筛查的BMI 界值点参照表[6]。简单来说，体质量超过同年龄、同性别、同身高儿童体质量均值的2 个标准差或20% 以上者，即可诊断为儿童肥胖症。目前临床上的儿童肥胖症多指儿童单纯性肥胖症，其病因多归于家族基因遗传、生活方式以及心理行为等。随着儿童肥胖症发病率的不断攀升，肥胖型儿童及青少年高血压、糖尿病、血脂代谢紊乱等心血管疾病、代谢疾病异常高发[7]。近年来，教育竞争愈发激烈，儿童、青少年的家庭作业倍增，且随着网络、多媒体的普及，各种网课纷沓而至，媒体设备使用频率的增高、使用时间的延长及就寝时间的延迟，导致了儿童、青少年的睡眠时长缩减，无法保证充足的睡眠时间。诸多研究表明，睡眠不足可导致儿童、青少年肥胖，引起葡萄糖耐量、胰岛素敏感性降低，夜间皮质醇浓度增加，进而降低瘦素水平，增加胃饥饿素水平，增强饥饿感和食欲，导致儿童及青少年肥胖[8-9]。也有研究表明，肥胖会导致儿童骨龄加速进展，BMI 越大，骨龄进展速度越快，血清胰岛素样生长因子1（IGF-1）呈低表达，预测成年终身高将受损。临床上应积极控制肥胖儿童的BMI，延缓其骨龄进展，以拓展其生长空间，改善其成年终身高[10-11]。

2 儿童肥胖症的中医认识

儿童肥胖症根据其症状表现可归属于中医学中“瘀胀”的范畴，历代医家又根据肥胖症患者皮肉坚实与否，将其称为“肥人”“脂人”或“膏人”。如《黄帝内经·灵枢·卫气时常篇》中曰：“人有肥、有膏、有肉……腘肉坚，皮满者，肥。腘肉不坚，皮缓者，膏”。其后又有“肥人多痰而经阻气不运也，谷气胜元气，其人脂而不寿；元气胜谷气，其人瘦而寿”之说。究其病因，多责之于饮食失节，“肥贵人则膏粱之疾也”。徐文弼亦云：“脾胃由寒湿生痰……泄泻皆痰所为”。综合各医家观点，肥胖的病因不外乎先天禀赋不足、肥甘厚味无度、情志不畅、逸劳失度等引起水饮、痰湿停滞，临床上多表现为虚实夹杂，目前对其辨证虽尚无统一意见，但论治总不离湿、痰、气虚。周珊等[12]治疗肥胖常运用大柴胡汤解火郁、畅气机，使水谷精微得以正常输布三焦至各脏腑肌腠，从而消除痰湿，获得疗效。盛昭园等[13]认为肥胖患者以肝郁脾虚型多见，针对此型单纯性肥胖患者，拟健脾疏肝降脂方治疗，常获良效。罗舒等[14]通过对清代医家陈士铎“益火补土”法治疗痰湿内盛型肥胖学术思想的研究，以补命门温肾阳为大法治疗肥胖，注重填精充髓、温助肾阳，使其益火补土，经脉温通，痰湿自流，阳布津散。由此可见，肥胖症多从肝脾肾论治。

3 儿童肥胖症与生长发育的关系

《小儿病源总论》中指出：“小儿禀受父母之精血而成胎。”先天禀赋不足，肾精失充，常见于早产儿、小于胎龄儿等，通常认为此类儿童先天禀赋不足，遂喂养过程中为追赶生长，营养补充过甚，难免致使其肥胖。万全在《幼科发挥》中提到：“夫男女之生、受气于父、成形于母……所以肥瘦长短、大小妍媸、皆肖父母也。”由此可见，肥胖具有一定的家族聚集倾向，父母肥胖，则子代的肥胖率也较高。再观肥胖小儿，因家长溺爱，喂养失度，或家庭饮食习惯不良，以肥甘厚味为补，久则继发“膏粱”之变，导致脾胃纳运失司，清浊升降失调，水湿停聚而湿浊内生，进而久酿成痰。临床常见患儿头大脸圆，躯干四肢短，背阔肩宽，而食欲又较旺盛。张俞等[15]将此类患儿归类为“土型儿”，即所谓“长肉不长骨”，认为此类患儿食欲旺盛，进食量大，脾胃功能看似强大，实则过饱伤脾，脾气受损，则脾虚无以行津液，使痰浊积聚，日久形体肥胖，若不及时干预治疗，身形往往趋于横向发展。再者，小儿具有“脾常虚”的先天生理特点，过多的饮食摄入可致纳化不及，精微无以运化，久而酿生浊邪，聚湿成痰，浊气上蒙清窍，阻遏气机，肢体困倦，喜静不喜动，摄入远大于消耗而愈发肥胖。

4 叶进教授辨治儿童肥胖症（单纯性肥胖症）

4.1 益肾以固阴阳之本

肾藏精，为先天之本，肾精贵藏，故又称肾为“封藏之本”。肾精化肾气，肾气含阴阳，肾阴与肾阳能资助、协调一身脏腑之阴阳，故肾又有“五脏阴阳之本”之称。肾气不足，可导致脾阳不足，脾气虚则纳化无力，久则影响肾气的生成。临床多见患儿纳食欠佳，生长迟缓，甚则身材矮小，发育迟缓等。人的生长发育有赖于先天禀赋与后天资养，先天禀赋源于父母之精，后天资养源于水谷精微，水谷精微滋养脏腑，充盈气营。“肾者，胃之关也，关门不利，故聚水而从其类也”。叶进教授认为，肾主水，肾气虚，则水液蒸腾气化无权，一味滋补脾胃益加重水湿停聚，困倦乏力，长肉不长骨，肉不坚，人易惰。先天禀赋不足，多寄望于后天追补无可厚非，但切不可单纯滋补脾胃，忽略五脏阴阳之本。

医案一：患儿吕某某，男，10 岁，2021 年5 月17 日因“肥胖体重＞97%”首诊，家长诉患儿出生身长（BH）50cm，出生体重（BW）3.6 kg，父亲身高175cm，母亲身高162cm，遗传靶身高（TH）175cm，足月顺产。该患儿近年来生长缓慢，生长速率5cm/ 年，食欲欠佳，入睡慢，常需半小时，夜寐尚安，偶有遗尿，二便调，运动量少。否认有遗传代谢性疾病、自身免疫性疾病病史。查体：身高141.7cm，体重50.0kg，BMI24.91，形体肥胖，皮肤肌肉松软，双侧睾丸容积1mL。无面部痤疮，未变声，舌淡红，苔白，脉细。辅助检查：骨龄7 ～8 岁，肝肾功能、肝胆脾胰彩超检查未见异常。中医诊断：小儿肥胖（脾肾两虚证）；西医诊断：儿童单纯性肥胖症。治以益肾健脾、化痰消脂，组方：盐知母10g、黄柏6g、红花6g、牛膝10g、川芎10g、麸炒苍术6g、荷叶10g、焦山楂10g、银杏叶10g、益智仁10g、石菖蒲10g。水煎服，1 剂/d，分2 次服用，共服14 剂。配合低脂优质蛋白质饮食、加强运动等生活干预。2021年6 月20 日二诊：患儿身高142.5cm，体重47kg，BMI23.15，入睡较前快，食欲明显改善，期间适当控制饮食，未见遗尿现象。在前方的基础上去除益智仁、石菖蒲，加酒萸肉10g，共服14 剂。嘱其继续加强锻炼，控制饮食，2 ～3 个月定期随诊。

按：叶教授认为本案患儿病机主要在脾肾两脏，观患儿入睡慢、时有遗尿、骨龄落后、形体肥胖等表现，可知其病因以肾虚为主，肾精不足则相火妄动而难以入寐，肾气虚，则肾主水功能失调，无力蒸腾气化，致膀胱失司而遗尿，水液停聚进而影响脾胃运化，而后出现食欲欠佳。针对此类肥胖患儿的治疗，不能单行化痰消脂，应以益肾为主，兼以顾护脾胃为要，是以加牛膝、酒萸肉、益智仁入肾经以固本，加知母、黄柏以滋阴降火，辅以苍术运脾燥湿，并应用较多的化痰消脂类药物，以祛痰、化瘀、利湿，助脾肾功能尽早恢复。

4.2 运脾以衡升降之功

近年来随着电子产品的普及、学业压力激增以及各类辅导班的增多，儿童的户外活动时间明显减少，多以室内活动为主，缺乏体育锻炼，导致气血输布缓慢，久之则影响脾气的运化功能，以致水谷精微接续不及，不足以濡养肌肉。此外，久坐伤肉亦伤脾，脾虚则脾阳不振，无力布散水饮，从而聚之成痰化脂，发为肥胖。脾胃乃水谷之海，气血生化之源，小儿过食肥甘厚腻，中枢脾胃纳化不及，食物日久累积，生湿酿痰，继而愈发妨碍脾胃升清降浊，脾气不升，胃气不降，脏腑运行枢纽受制，影响全身机体。元代医家李东垣在《脾胃论》中指出：“内伤脾胃，百病由生。”脾主肌肉，肌肉的壮实与否与脾胃功能密切相关，而小儿脾胃常虚，饮食不知节制，脾胃纳化不及，升降失司，水湿内停，聚而成痰化脂，常可见其人身懒言轻，身肥而不坚。

医 案 二：患 儿 陈 某 某， 女，8 岁，2022 年1月17 日因“肥胖体重＞+2SD”首诊，家长诉患儿BH 50cm，BW3.6cm，父亲身高166cm，母亲身高160cm，TH 156.5cm，足月顺产。该患儿平素食欲一般，不喜运动，易倦怠，夜寐尚安，小便调，大便一日2 行，质黏腻。否认有遗传代谢性疾病、自身免疫性疾病病史。查体：身高133cm，体重41.6kg，BMI23.52，形体肥胖，皮肤肌肉松软，双乳房B1 期。无面部痤疮，无阴毛、腋毛，舌淡红，苔白腻，脉细。辅助检查：骨龄9.5 岁，肝肾功能、肝胆脾胰彩超检查未见异常。中医诊断：小儿肥胖（脾虚湿蕴证）；西医诊断：儿童单纯性肥胖症。治以运脾化湿、利水消脂，组方：盐知母10g、黄柏6g、生地10g、红花6g、赤芍10g、牛膝10g、川芎10g、麸炒苍术6g、荷叶10g、焦山楂10g、炒冬瓜子10g、玉米须10g。水煎服，1 剂/d，分2 次服用，共服14 剂。配合低脂优质蛋白质饮食、加强运动等生活干预。2022 年2 月26 日二诊：患儿身高134cm，体重39kg，BMI21.72，期间适当控制饮食，继续予上方口服14 剂，并嘱其继续加强锻炼，控制饮食，2 ～3 个月定期随诊。

按：根据本案患儿形体肥胖、食欲一般、不喜运动、身懒言轻、易倦怠等表现，可知其病位主要在脾胃。叶教授认为小儿脾胃常虚，肥人多痰湿，“水惟畏土，故其制在脾”，脾胃受损，则水湿停聚更甚。脾胃亦是脏腑运行的关键枢纽，脾主升，胃主降，小儿脾胃的生理功能尚未发育完善，清浊升降易受干扰，尤其小儿贪嘴，家长过度宠溺不加以控制，常过食而不知，久而脾胃纳化失常，脾不升清，胃不降浊，水湿停聚，困倦懒言。因此治疗本病应从恢复脾胃功能入手。又因小儿脾常虚的生理特点，故应以补脾为主，运脾为要。单行补脾恐药物滋腻碍脾升发，应以运脾为要，以平衡升清降浊畅枢纽之利，故常予苍术燥湿运脾，辅以太子参、生山药等补脾益气，脾气得运，水湿得利，则痰无所生，脂无所聚。

4.3 调肝以达枢机之利

《血证论·脏腑病机论》中说：“木之性主于疏泄，食气入胃，全赖肝木之气以疏泄之，而水谷乃化，设肝之清阳不升，则不能疏泄水谷，渗泄中满之证，在所不免。”近年来儿童、青少年的学业压力愈发沉重，同时还要参加各种培训考级等，长期处于紧张状态下，精神紧绷，焦虑不安，不能及时宣泄，郁结于内，久而肝失调达之性，郁而化热，继而肝火乘脾，气郁火旺，加之借以暴饮暴食慰藉，胃腑壅滞，形成中满，日趋肥胖。临床上多见型宽体壮而肥，常伴面红油腻、胸胁胀满、烦躁易怒、口中异味等。

医 案 三：患 儿 王 某 某， 女，8 岁，2021 年6月7 日因“肥胖体重＞+2SD”首诊，家长诉患儿BH 50cm，BW3.5cm，父亲身高172cm，母亲身高160cm，TH 159.5cm，足月顺产。该患儿平素食欲旺盛，喜油炸食品，不喜运动，夜寐尚安，小便调，大便2 ～3日一行，质偏硬。否认有遗传代谢性疾病、自身免疫性疾病病史。查体：身高138.6cm，体重45.1kg，BMI23.48，身材肥胖，口中异味，无特殊面容，无脊柱侧弯，心肺（-），腹软无压痛、反跳痛。双乳房B2 期，无面部痤疮，无阴毛、腋毛，舌质红，苔黄腻，脉细。辅助检查：骨龄9.5 岁，肝肾功能、肝胆脾胰彩超检查未见异常。中医诊断：小儿肥胖（肝郁脾虚证）；西医诊断：儿童单纯性肥胖症。治以疏肝健脾、化浊消脂，组方：盐知母10g、黄柏6g、生地10g、赤芍10g、牛膝10g、川芎10g、麸炒苍术6g、荷叶10g、焦山楂10g、麦芽10g、泽泻10g、火麻仁10g。水煎服，1 剂/d，分2 次服用，共服14 剂。配合低脂优质蛋白质饮食、加强运动等生活干预。2021 年7 月6 日二诊：患儿身高139.5cm，体重43kg，BMI22.1，期间适当控制饮食，继续予上方口服14 剂，嘱其继续加强锻炼，控制饮食，2 ～3 个月定期随诊。

按：叶进教授认为肝主疏泄，可疏通、畅达全身气机，又可协助脾胃升降，以利枢机之纽，脾气健旺，气血生化有源，继而濡养肝脏，肝气充和，疏泄之功倍增，协同脾胃消化饮食。根据小儿“三不足，两有余”的生理特点可知，肝旺脾虚，加之外部环境影响可致肝木亢，伐脾土。因此在治疗体型肥胖壮实患儿时，宜升发肝气，故多用生麦芽生发肝气。生麦芽为谷之萌芽，与肝气同气相投，故能入肝经。《杂病源流犀烛·肝病源流》中说：“肝和则生气，发育万物，为诸脏之生化。”故调肝以达枢机，肝气和，则万物平和。肝气和则无所伐脾，脾得休则运化有余。

5 结语

叶进教授认为儿童单纯性肥胖症的病位以肾、脾、胃为主，次及肝胆，也可及心、肺，临床上表现为虚实夹杂，以本虚标实多见，须究其根本，避免本末倒置，本虚常以气虚为主，标实以痰浊、膏脂为主，亦兼有血瘀。对于此类患儿的治疗应以健脾益肾为本，同时要滋阴降火，化痰消脂，标本同治，使邪有出路，气血津液恢复通畅。上述病案中，叶进教授皆以知柏地黄丸合四物加减为基础方，自拟“消脂1 号方”进行加减，全方共奏健脾益肾调肝、化痰消脂祛瘀之效。同时予以健康饮食宣教，配合运动锻炼指导，提倡让患儿多进行跳绳、摸高等运动，临床效果佳。儿童单纯性肥胖症的发病率较高，BMI 越高，则儿童身高生长速度越慢，但骨龄却不会减慢进展，如不早加干预，可能会影响儿童的成年终身高。因各类减肥药物禁用于儿童、青少年，故中医在治疗上更具优势。叶进教授临证从益肾、运脾、调肝的角度对儿童单纯性肥胖症进行辨证论治取得了一定疗效，从理论基础到立法选方用药均有鲜明的特点，分清虚实标本，值得进一步挖掘与学习。