三阴性乳腺癌潜在靶点和治疗策略的研究进展

陈 惟 赵德绵 金立亭 冯尧军 汪铁军

三阴性乳腺癌(triple-negative breast cancer，TNBC)约占乳腺癌的15%，其生物学特征是缺乏乳腺癌3种主要的生物学标志物——雌激素受体(ER)、孕激素受体、抗人表皮生长因子受体2(HER-2)的表达。TNBC众多生物学标志物的阴性表达及其临床异质性，使得很多学者仅将TNBC视为一个暂时的概念，而不是一个定义明确的生物学实体[1]。从临床角度，TNBC代表了一个内分泌治疗和抗HER-2治疗均无效的乳腺癌亚组，化学治疗(简称化疗)是目前临床上仅有的可选择的方案。考虑TNBC的不良预后及其较强的侵袭性，大量试验性治疗方案正处于临床研究阶段，关于TNBC的治疗策略将不再单一。以下将对TNBC的潜在治疗靶点和最新治疗策略进行综述。

1 TNBC的定义与分型

1.1 TNBC的定义 目前，国际上相关指南定义TNBC经典的组织学特征为高突变率、高分级，并伴有坏死和炎症细胞浸润。然而，这些特征在其他高级别乳腺癌中亦出现。因此，在临床实践中，TNBC的明确往往是基于排除诊断。TNBC患者中，标准的乳腺癌生物学标志物均为阴性，不能采用常规的治疗方法，如内分泌和抗HER-2治疗。上述内容虽然为这类肿瘤提供了一系列判断标准，但仍无法解释这类肿瘤真正的生物学特性。

多年前美国的指南重新定义了TNBC。其改变了激素受体百分比临界点，从10%下调至1%。这个较低的分界点是基于Harvey教授的研究，该研究[2]结果表明，即使激素受体数量很少，激素治疗也能有不错的效果。另有研究[3]的基因表达分析结果显示，有76%激素水平较低的乳腺肿瘤ER编码基因(ESR)1 mRNA表达呈阴性，48%可被分类为基底细胞样肿瘤，仅8%按基因表达分类为导管型，但是根据目前的定义，激素水平低表达的乳腺肿瘤被归类为乳腺癌管腔B亚型。ER和孕激素受体较低的临界点定义可使接受内分泌治疗的患者数量增多，但同时选择TNBC靶向治疗的患者数量可能减少。

1.2 TNBC的分型 部分TNBC的肿瘤亚型可通过H-E染色进行病理组织学检查来确定，尤其是腺样囊性癌。这类肿瘤类似于唾液腺肿瘤，有着明显的MYB-NFIB基因融合，这种基因融合亦见于涎腺腺样囊性癌。相比于经典的TNBC，腺样囊性癌类型的TNBC的肿瘤细胞增殖率较低，其预后相对更好。此外，一些罕见的TNBC亚型被发现，包括低分化的腺鳞癌、纤维瘤样化生癌、分泌型癌。有研究[4]结果显示，TNBC罕见亚型患者的预后可能相对更好。因此，为了更好地实施治疗策略，TNBC亚型的确定非常重要。

Lehmann及其团队通过对大量数据库中TNBC患者的基因表达谱进行亚组分型，将TNBC分成6种亚型，即基底细胞样1型(BL1型)、基底细胞样2型(BL2型)、免疫调节型(IM型)、间充质细胞型(M型)、间充质干细胞型(MSL型)、管腔雄激素受体型(LAR型)[5]。Lehmann六分型是目前发现最早、研究最多的TNBC分型方法，各型特点及临床意义见表1。随着研究的深入，发现TNBC亚型的很多相关重要分子标志物均起源于间质细胞，尤其是成纤维细胞和T细胞。通过对间质细胞的分析，Burstein及其团队将TNBC分为4种亚型，即LAR型、间充质型(MES型)、基底细胞样/免疫抑制型(BLIS型)、基底细胞样/免疫激活型(BLIA型)[6]。复旦大学研究团队通过对大量中国TNBC患者进行全转录组学分析，将TNBC分为IM型、LAR型、BLIS型、MES型4种亚型，即复旦分型[7]，其各型特点及临床意义见表2。2020年复旦大学研究团队在CellResearch上发表了Future研究成果，依据复旦分型，该研究利用4个常用的临床免疫组织化学标志物，转录因子复制叉头部区(FOXC1)、丝氨酸苏氨酸蛋白激酶(DCLK1)、杀伤型T淋巴细胞膜受体(CD8)、雄激素受体(AR)，实现对TNBC的快速分型，从而给予患者针对性治疗。纳入研究的69例经多线治疗后的“最难治”TNBC患者，通过复旦分型进行针对性治疗后，总体客观缓解率达到29%，远高于目前临床上的10%；尤其是IM型TNBC患者，化疗和免疫治疗的客观缓解率达到52.6%[8]。

表1 Lehmann六分型的各型特点及临床意义

表2 复旦分型的各型特点及临床意义

TNBC的亚型对各种治疗的敏感性不同，如BL1型患者对化疗的敏感性较高，IM型患者对免疫治疗的敏感性高。而BL2、LAR、M型患者对化疗的敏感性较低。LAR型的TNBC(约占16%)是抗AR治疗获益的潜在亚型。为了探究TNBC各亚型患者对AR抑制剂的反应，已有多项临床研究正在进行。

总而言之，基因表达分析结果已表明，免疫标志物、AR生物标志物、间质表型、干细胞标志物和基底细胞标志物均与TNBC的分型密切相关。TNBC的分型及其临床治疗还与复杂的基因学特征相关。最早的TNBC分型由Lehmann及其团队基于2 188个基因测定得出[9]；但最近已有另外的研究[10]结果显示，该数量可能要减少至101个。

2 TNBC的潜在治疗靶点

2.1 肿瘤浸润淋巴细胞等免疫相关指标 肿瘤相关免疫细胞浸润是TNBC的一个重要病理过程。对于肿瘤生物学行为特征，淋巴细胞浸润是非常重要的一个参考依据，侵袭性强的肿瘤如伴随淋巴细胞浸润增多则意味其预后较好[11]。目前来看，WHO并未把以淋巴细胞浸润为特征的肿瘤单独分类，其仅代表了肿瘤微环境中免疫细胞活跃为特征的肿瘤。有研究结果表明，乳腺肿瘤淋巴细胞浸润与乳腺癌对新辅助化疗的敏感性密切相关。TNBC患者对新辅助化疗的敏感性高是预后良好的重要影响因素，且肿瘤淋巴细胞浸润与患者预后关系密切[12]。免疫检查点抑制剂则是未来免疫治疗的重点。已有研究[13]结果表明，免疫抑制标志物PD-1、PD-L1与其他相关免疫标志物和肿瘤淋巴细胞浸润呈正相关，且其对免疫反应的调节有助于提升部分TNBC亚型的抗肿瘤效应。

2.2BRCA1/2基因及其同源重组缺陷BRCA1或BRCA2基因典型变异的肿瘤有同源重组的缺陷，意味着伴有DNA结构的损害，尤其是DNA双链的断裂、停滞，DNA复制的失败，以及不能正确的修复。对于肿瘤，同源重组的缺陷会导致DNA结构改变，该现象被称为“基因组疤痕”。典型BRCA1/2基因突变及“基因组疤痕”往往伴随大量杂合性区域丢失和端粒等位基因失衡的增多[14]。大多数遗传型的乳腺癌(BRCA1/2突变型)具有TNBC的特征。起源于BRCA1/2突变的乳腺癌较一般的TNBC少见，故很多未经筛选的TNBC仍是野生型基因1/2。近年来的研究发现，典型结构的重排和串联重复数量的增多与同源重组缺陷和BRCA变异的基底细胞样TNBC密切相关。这些异常均为TNBC典型的BRCA基因突变的方式。目前所描述的“基因组疤痕”对BRCA1或BRCA2基因突变的诊断灵敏度较高，但特异度不高，无法有效预测TNBC对铂类化疗药物的敏感性。这些都说明BRCA野生型肿瘤还有着同源结合的缺陷，在其临床治疗方面仍值得探索。即使在无BRCA基因突变的情况下，相当一部分比例的TNBC具有与BRCA基因突变乳腺癌相似的生物学特性，被形象地称为“BRCAness”。很多研究关注于同源重组缺陷分子标志物，希望借此筛选出对PARP抑制剂或铂类药物治疗敏感的肿瘤。与大多数免疫指标一样，BRCA基因突变和“基因组疤痕”只能作为TNBC潜在的分子靶向治疗标志物，而不能用于定义肿瘤的亚型。

2.3 基因谱筛查及基因分析 基因谱筛查工程已提供了乳腺癌相关的大量基因谱，但暂时未能定义TNBC典型特征的基因谱。在Atlas基因数据库中发现，TNBC的变异基因达到49个，多于普通乳腺导管癌的27个。然而，相比于小细胞肺癌、结直肠癌，TNBC发现的基因突变数仍较少。乳腺癌中主要的突变基因是PIK3CA(PI3K的催化亚基)和TP53(重要的抑癌基因),亦为TNBC的主要突变基因，相比于导管癌，其TP53突变率(50%～80%)更高，而PIK3CA突变率(10%～20%)更低，AR阳性的TNBC中PIK3CA突变率显著增高[15]。此外，融合基因，包括丝氨酸激酶家族成员(MAST)激酶基因或NOTCH信号通路相关成员均在TNBC中被发现，不同亚型TNBC中有不同类型的NOTCH基因重排，可作为γ-分泌酶抑制剂的潜在靶向治疗靶点[16]。

2.4 Trop-2靶点蛋白 Trop-2是一种细胞表面的糖蛋白，亦被称为肿瘤相关钙信号转导因子2(TACSTD2)、胃肠道抗原733-1(GA733-1)或上皮糖蛋白-1(EGP-1)[17]。Trop-2在大多数上皮性肿瘤(乳腺癌、结肠癌、前列腺癌、胰腺癌、尿路上皮癌和肺癌等)中过度表达[18]，在各种正常上皮组织(心脏、肝脏、肾脏和肺等)中亦有表达，但正常上皮组织中Trop-2的表达水平远低于上皮性肿瘤，故其可作为一个潜在的治疗靶点[19]。Trop-2作为一种钙信号转导因子，通过NF-κB、cyclin D1和细胞外调节蛋白激酶(ERK)等的多种致瘤途径激活，在细胞生长和肿瘤发生中具有重要作用。Trop-2在所有乳腺癌亚型中均有表达，如TNBC和乳腺腔型肿瘤，且其表达似乎预示乳腺癌患者有更多的淋巴结转移和较低的生存率[20]。戈沙妥珠单抗(sacituzumab govitecan,IMMU-132)是一种针对Trop-2的新型抗体-药物偶联物(ADC)。戈沙妥珠单抗对很多实体瘤及TNBC的临床疗效较佳。Bardia等[21]对69例接受多线治疗后的转移性TNBC患者给予戈沙妥珠单抗治疗，其中获得确切客观缓解的患者21例(30%)，中位缓解持续时间8.9个月(95%CI为6.1～11.3个月)。基于这些数据，美国FDA对戈沙妥珠单抗进行了快速审批。Bardia等进一步将研究对象增至110例，整体客观缓解率达到31%，缓解持续时间为7.6个月(95%CI为4.8～11.3个月)。另有研究[22]结果显示，接受标准治疗而未予戈沙妥珠单抗治疗的患者中缓解持续时间≥6个月者仅22例(20%)，而有41例(37%)患者接受戈沙妥珠单抗治疗后缓解持续时间≥6个月。这个结果令人振奋，因为通常情况下，随着后续的多线治疗，缓解率均有不同程度下降。戈沙妥珠单抗的不良反应发生率较低，主要为贫血和中性粒细胞计数减少[23]。目前，国内戈沙妥珠单抗相关的临床研究已逐渐开展，期待着更多的研究结果发表。

3 TNBC的治疗策略进展

3.1 TNBC化疗策略的现状 尽管TNBC被认为是一个预后不良的单独亚组，但仍有很多TNBC患者对化疗高度敏感。与其他类型乳腺癌相比，接受新辅助化疗的TNBC患者的客观缓解率更高[24]。在乳腺癌整体人群中，新辅助化疗后出现病理完全缓解往往意味着预后较好；TNBC患者新辅助化疗后的病理完全缓解率较高，但预后不佳，这似乎是一个悖论。部分原因可解释这种悖论，在整个肿瘤家族中，高增殖性肿瘤的预后往往不良，但其对化疗的敏感性较高。TNBC患者预后不良的原因为早期即发生全身转移，以及对化疗药物耐药。

铂类药物被认为是具有临床应用前景的优化化疗方法。Minckwitz等[25]的研究结果显示，相比接受标准蒽环类和紫杉类化疗方案治疗的TNBC患者(对照组)，新辅助化疗方案联合卡铂治疗能够提高病理缓解率，而在其他亚组中未观察到这种现象。这由铂类药物加入所引起病理缓解率的提高在无BRCA1/2变异的表型和肿瘤浸润相关淋巴细胞水平较高的患者中更为显著。在CALGB40603试验中，试验组采用新辅助化疗方案联合卡铂治疗，患者病理完全缓解率显著提高[26]。GEICAM2006-03研究发现，在阿霉素和环磷酰胺序贯多西紫杉醇新辅助化疗方案中，铂类药物的加入并未使患者病理完全缓解率产生显著差异。上述结果表明，铂类药物的作用优势并不确切，但需说明的是这项研究仅纳入了免疫组织化学定义为基底样的TNBC亚型[27]。在CBCSG006试验中，相比吉西他滨联合紫杉醇的标准方案，顺铂联合吉西他滨化疗治疗可延长转移性TNBC患者的无进展生存期，但该试验未行生物学亚组的筛选和分析[28]。Tutt教授的研究比较了卡铂与紫杉醇治疗TNBC患者和BRCA1/2基因突变患者的效果，并且进行了详细的亚组分析。上述研究结果显示，相较于紫杉醇的标准化疗方案，卡铂治疗TNBC并未显示其明显的优势；在亚组分析中发现，BRCA1/2突变的患者对卡铂的敏感性高于紫杉醇，非基底样乳腺癌患者对卡铂的敏感性显著低于紫杉醇，而基底样乳腺癌患者对卡铂与紫杉醇的敏感性无明显差异[29]。

3.2 免疫检查点抑制剂 TNBC的基因突变频率在所有乳腺癌亚型中最高，增加了产生免疫原性突变的机会，并获得新抗原，因此免疫检测点抑制剂被认为在TNBC患者中有较好的应用前景。此外，TNBC肿瘤微环境中淋巴细胞浸润异常增多，这些免疫细胞在TNBC的发生、发展、转归中都扮演重要角色[29]。在KEYNOTE-012临床试验中，32例转移性TNBC晚期患者PD-L1的阳性率达到58.6%，经帕博利珠单抗(pembrolizumab)治疗后，27例患者表现出明显的抗肿瘤性，客观缓解率达到18.5%，持续缓解时间达到17.9周[30]。在另一项临床试验NCT01375842中，27例PD-L1阳性的转移性TNBC患者，经阿替利珠单抗(atezolizumab)治疗后，客观缓解率达到24%[31]。常规化疗也可是免疫原性的，这意味着化疗与免疫治疗可能具有协同作用。在一项一期临床试验中，研究者纳入了接受二线或二线以内化疗的PD-L1阳性的转移性乳腺癌患者，给予阿替利珠单抗结合紫杉醇治疗，主要终点为安全性和患者耐受性，次要终点为临床有效性。上述试验结果显示，平均随访5.21个月，32例患者展示出良好的安全性，最常见的不良反应为中性粒细胞计数减少，其中3至4级占41%；一线患者临床有效率为67%，二线患者为25%，三线患者为29%[32]。目前有更多的临床试验正在进行，包括不同的PD-1和PD-L1抑制剂，以及联合其他免疫检查点抑制剂药物的探究，如酪氨酸激酶抑制剂、磷脂酰肌醇3激酶(PI3K)抑制剂、抗血管生成剂等[33]。目前一项三期多中心的临床试验(NCT02425891)正在全世界范围内招募患者，该研究纳入人群主要是接受一线治疗的晚期TNBC患者，比较阿替利珠单抗结合紫杉醇治疗与安慰剂结合紫杉醇治疗的疗效。研究者们并未对纳入患者的PD-L1阳性率有明确的要求。

3.3 PARP抑制剂 临床前和临床研究结果表明，BRCA突变的肿瘤对PARP抑制剂的反应较显著，可用“合成致死效应”来解释。BRCA突变与PARP抑制剂共同作用会使两个基因丢失，进而导致细胞死亡，但仅丢失一种蛋白质时则不会影响细胞的功能[34]。PARP抑制剂会诱导单链DNA断裂或促使PARP对DNA产生影响，DNA复制停止并进展为双链断裂，BRCA基因缺陷的肿瘤不能修复这些双链断裂，故对PARP抑制剂更为敏感[35]。在NCT00494234试验中，54例BRCA突变的晚期乳腺癌患者，经PARP抑制剂奥拉帕利(Olaparib)治疗后，客观缓解率达到41%[36]。I-SPY2试验评估了蒽环序贯紫杉醇常规化疗联合PARP抑制剂和卡铂治疗的疗效，结果显示，PARP抑制剂和铂类的加入显著提高了TNBC病理完全缓解率(由26%增至51%)[37]。

3.4 血管生成抑制剂贝伐珠单抗(bevacizumab) 贝伐珠单抗是一种重组的人类单克隆IgG抗体，通过抑制人类血管内皮生长因子的生物学活性而起作用，从而抑制肿瘤的发生、发展和转移。

GeparQuinto试验结果显示，未使用贝伐珠单抗的对照组患者病理完全缓解率仅为21%，使用贝伐珠单抗的TNBC患者病理完全缓解率可达36%，表明贝伐珠单抗可显著提高TNBC患者的病理完全缓解率[38]。SWOGS080088和CALGB40603研究均得出类似的结论，贝伐珠单抗治疗TNBC患者的病理完全缓解率达59%，显著高于对照组。然而，有学者得出了相反的结论。NSABP-B40试验结果显示，贝伐珠单抗仅显著提高了ER阳性的乳腺癌患者的病理完全缓解率，在TNBC各亚组中的差异无统计学意义[39]。需要指出的是，对病理完全缓解的定义，以及使用贝伐珠单抗的疗程、剂量的不同，均会导致试验结果产生差异。自贝伐珠单抗问世以来，大部分研究均未提示在辅助化疗方案中加入贝伐珠单抗会使TNBC患者生存获益。BEATRICE研究结果显示，辅助化疗方案中加入贝伐珠单抗治疗的TNBC患者的无病生存时间和总生存时间均显著延长[40]。仅NSABPB-40试验结果同样表明，贝伐珠单抗治疗可有助于延长TNBC患者的总生存时间[39]。目前的数据尚不支持贝伐珠单抗可用于早期TNBC的治疗，基于生物学标志物的亚型分类和通过进一步的相关新辅助的临床试验可探讨贝伐珠单抗在特定TNBC亚型中的应用价值。

3.5 AR抑制剂 越来越来多的证据显示，AR抑制剂对TNBC有着特别的疗效。在涉及13个研究共2 826例TNBC患者的meta分析结果显示，TNBC患者AR阳性率达24.4%[41]。Gucalp及其团队检测了424例晚期TNBC患者的AR，阳性率为12%，予AR拮抗剂治疗后，6个月临床获益率达到19%，中位无进展生存期为12周[42]。Bonnefoi等[43]研究探讨了雄激素合成抑制剂醋酸阿比特龙(abiraterone)对TNBC患者的疗效，结果显示，试验组患者客观缓解率为6.7%，中位无进展生存期为2.8个月，但不良反应(疲劳、恶心、高血压和低钾血症等)较明显。在MDV3100-11临床试验中，118例AR阳性的TNBC患者接受恩杂鲁胺(AR拮抗剂,enzalutamide)治疗，其中57例患者临床获益[44]。

4 总结与展望

TNBC具有高度的侵袭性、转移性，无特定的靶点和靶向药物。目前对于TNBC，尚无新的治疗方法，化疗仍是临床医师选择的唯一的TNBC有效治疗方案。随着新型化疗药物(如优替德隆、艾力布林等)的研发，TNBC患者有了更多可选择的化疗药物。更令人欣喜的是，当前众多基础研究和临床试验，如有关基因同源重组缺陷、免疫细胞浸润、AR等，为突破TNBC治疗难点带来希望。相信随着新的治疗策略逐渐应用于临床，TNBC患者的预后将得到极大改善。