精细化管理在病理学技术质量控制中的应用

白志越（天津市宝坻区人民医院 天津医科大学宝坻临床学院,天津 301800）

近年来医学发展方向为精准医疗，精准医疗基础为精确诊断，高质量的病理学切片技术为精准诊断的基础。病理学诊断为医学诊断的金标准，病理学报告质量与医疗安全、质量存在直接关系，且高质量报告同时具有时效性、规范性、准确性。疾病诊断具有较为复杂的过程，病理诊断指的是对于活体钳取、切取或者切除的病变组织，或者是自尸体解剖中获取的标本，通过实施组织学检查确定病因的过程，能够判断疾病良恶性，可为临床治疗提供重要参考[1]。在病理学诊断中，病理学技术具有不可或缺的地位，制片质量直接决定了病理学诊断的时效性与准确性。精细化管理指导是通过细致化、系统化规定准则，以数据化、标准化、程序化、信息化手段促进组织管理单元高效、精确、持续、协同运行，进而提高管理质量。将精细化管理应用于病理学技术质量控制中，可将精细化理念融入病理诊断的各个环节，有效提高了病理诊断的及时率和准确率，为临床医学的发展提供了重要的数据支撑。我院于2019年5月18日在病理学技术质量控制中应用精细化管理，以该时间点分析管理前后一年的病理标本检验失误率、准确率、管理质量，以217份病理标本为探究对象分析精细化管理的价值，现就研究内容与结果进行以下分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料 我院于2019年5月18日在病理学技术质量控制中应用精细化管理，将2018年5月17日-2019年5月17日作为管理前，将2019年5月18日-2020年5月18日作为管理后，分别遴选管理前后的217份病理标本作为探究对象，对于管理前后的病理标本检验失误率、准确率、管理质量进行分析。217份病理标本中，来自于男性患者116份，女性101份；患者最大年龄是82岁，最小是18岁，平均年龄（50.03±3.71）岁。

1.2 方法 2018年5月17日-2019年5月17日为精细化管理前阶段，我院主要实施常规管理，具体内容是：严格按照要求采集、送检、固定标本，送检时间精确到秒，严格核对送检标本后进行登记、签字工作。检验期间，保证标本自离体至固定时间不得超过30min，一定要将实质性脏器标本和空腔标本在非常短的时间内切开，取材需要在第二天固定好之后才能进行，其中固定液应当是组织体积的5-10倍，充分固定时间在6h以上。填写病理申请单时，必须严格填写患者性别、年龄、送检科室、住院号、送检日期、影像学检查与手术结果、标本信息等，同时注明是否为传染性标本，例如HIV、丙肝血清学、乙肝等，保证申请单字迹清晰，不得有血液或者体液污染。

2019年5月18日-2020年5月18日为精细化管理后阶段，以精细化理念为内容，结合我院实际情况采取以下管理措施。

1.2.1 组织分类 临床病理学在整个诊断工作过程中，送检标本类型较多，根据需要应分清前后的顺序，同时固定、脱水以及切片的要求也各不相同，若利用组织的不同颜色对其进行区分，可有效提高病理学制片效率，促进病理学诊断质量提升。具体措施为：①术中快速标本。术中快速诊断后，部分的组织可能会因为实际的需要进行诊断，在这样的情况下，医生就需要集中对组织进行取材，做好标记工作后，可迅速区分其他标本，有利于取材者快速寻找标本，同时还可将标本集中脱水、包埋与制片，有利于临床医生快速比较诊断标本。②小标本。小标本的体积比较小，多数情况下都是急诊以及门诊需要的标本，故需要优先进行诊断，保证患者能够得到及时治疗。大标本以及小标本处理方式各不相同，若未能有效区分，极易造成小标本过度脱水，进而影响切片及检验质量。除此之外，小标本非常珍贵，若将小标本和大标本混放，医师极易出现对需要的组织过度切割。科室可采取专用容器盛放小标本，利用脱水机对其进行处理，由专人小组进行制片，进而保证小标本检验质量。③在内镜下对组织黏膜进行处理。内镜下黏膜剥离术（ESD）使用的原则就是将所需要的标本制作成需要的病理学切片，保持标本的一致，为保证切片可以看到黏膜组织水平切缘的结果。科室应对标本进行标记，进而起到特殊的提醒效果。④穿刺标本。穿刺标本虽然为小标本种类，但是对于标本的要求更高，取材、包埋、切片时均须保证组织条的完整性，且保证组织条在同一水平面，科室采取专用容器区别对待穿刺标本。⑤无特殊要求普通大标本。无特殊要求普通大标本主要是胃肠道、肾脏、乳腺等全部或者部分器官标本，对于此类标本，科室可采取专用容器进行盛放。

1.2.2 时间梯度法调控出片时间 在常规管理中，病理学标本均统一进行包埋、制片，医生对制作好的切片进行观察和诊断，但是这样的方式工作效率不高，尤其是病理学标本量较大时，将全部切片制作好之后，让医生对其进行观察，耗费的时间较长，因为不同的标本需要时间也是不同的，这个时候就需要利用时间梯度法来进行处理。主要措施是：①大标本和小标本根据实际的需要出片。其中住院患者是大标本，门诊患者为小标本，大标本的量一定要比小标本的量多，小标本应优先出片，这个时候就需要对其进行分类。对小标本进行一系列的处理工作，由于切片量不多，因此可在上午11:00之前将小标本交给医生。大标本的量较多，可在当日下午15:00-16:00将制片交给医生。②绿色通道。穿刺标本制片具有重要性和特殊性，保证由专人完成制片工作，开通绿色通道，转交给专人进行取材，同时盛放在专用容器中。利用专门的脱水机对穿刺标本进行处理以及浸蜡，次日由专人完成制片工作，保证在次日上午11:00将穿刺标本交给诊断值班医生，同时在下午15:00之前进行免疫组化，次日下午17:00-18:00做出最后诊断，保证患者能够在最短时间拿到病理学诊断报告[2]。

1.2.3 依据人员资质和医疗风险分级授权 病理学技术看似简单，但是由于技术人员经验不同、操作水平不一、责任心与耐心不同，均会影响最终制片的速度和质量。科室依据不同医疗职能对技术要求、医疗风险的差异将病理学技术工作进行精细化分级，利用低风险医疗技术来制作普通状态的标本，与此同时，将一些穿刺标本、病灶微小的标本、内镜活检的标本、内镜下黏膜剥离术的标本等采用高风险医疗技术制成珍贵标本。管理过程中，对于病理方面的技术人员需要利用分级的授权管理，具体管理过程中，依据不同医疗风险级别进行授权。首先需要对技术人员实施分级授权管理，培训与考核不同等级的医疗风险，根据考核的结果对其信息评级，依据结果再授权。

1.2.4 专人专机责任 依据标本盛放容器与分级授权资质，根据不同的标本建立不同的责任制。本科室所设置的情况有关于负责穿刺标本的、负责小标本以及负责内镜下黏膜剥离术标本以不同容器区分不同组织类型，负责人可快速寻找所需标本。各个标本的负责人制作属于自己独立的SOP流程，通过专机进行操作，避免与其他标本混用。专人专机责任制的优点较多，最主要的作用就是防止不同的处理方式对结果造成影响，同时标本在出现问题后，能够追查责任人，处理问题较为迅速[3]。此外，专人专机责任还可明显改进标本处理方法，能够形成规范化、标准化的SOP流程。在处理高风险医疗切片时，一定要利用专门的机器来操作，进而最大限度地发挥技术人员优势，同时保证制片质量，促进切片工作高效进行。

1.2.5 信息化管理 病理学质量控制管理的指标较多，实施信息化管理的优点较多，可快速统计各项指标情况，能够加强诊断和技术质量管理。在进行日常工作的时候，需要将感觉化、主观化以及纸质化进行转变，从而更加的细节化、数据化、电子化，可有效提高工作效率。利用信息化系统对病理学技术质量控制工作进行管理，对于制片技术人员切片实施分级评估，每月统计不同技术人员切片情况，依据分值授权技术人员，对医院内的工作人员进行考核。此外，信息管理可以对工作进行统计和分析，将各类的数据质量进行提升，能够及时发现切片质量问题，有利于采取针对性管理措施，可进一步提高切片质量[4]。在常规管理过程中，快速切片由不同技术人员轮班进行，术中快速切片的及时率波动较为明显，信息化系统管理能够对于切片时间与质量进行评分，可及时明确技术人员制片与切片的工作质量，可挑选制片质量高、速度快的技术人员专职进行快速切片，科室快速制片质量可明显改善，工作效率显著提高。

1.2.6 PDCA循环持续改进 戴明环英文名称是PDCA循环，包括的内容是计划、执行、检查、行动四个阶段。在病理学的科室内可以形成专门的质量控制小组，组长利用系统对数据进行收集，同时跟踪调查相应的数据，根据其中发现的问题进行深入分析，依据问题及调查资料分析原因，同时明确主次因素。每个月都需要进行质控会议，对其中发现的问题进行处理和解决，在会议中大家可以集思广益共同进行讨论，制定相应的计划和方案，科内负责落实各项措施。对于落实效果进行评价，若效果较为理想，可在全科推广，保证持续改进[5]。

1.3 观察指标 ①病理标本检验失误率、准确率。统计实施精细化管理前后病理标本检验的失误率和准确率，同时进行比较。②管理质量。应用科室自制量表评价各组管理质量，量表克伦巴赫系数为0.842，单项目分值为100分，分值与管理质量呈正比，评估内容包括标本采集、组织标记、切片规范、标本送检、组织规范固定、申请单核对、标本交接等级、规范诊断、复查制度、书写规范。

1.4 统计学处理 应用SPSS23.0软件完成数据分析工作，计数资料采用“[n(%)]”表示，以“χ2”检验；计量资料采用“±s”表示，以“t”检验，P＜0.05代表差异具有意义。

2 结果

2.1 病理标本检验失误率、准确率分析 精细化管理后病理标本检验失误率低于管理前，准确率高于管理前，P＜0.05。见表1。

表1 病理标本检验失误率、准确率分析量表[n(%)]

2.2 管理质量分析 实施精细化管理后的标本采集、组织标记、切片规范、标本送检、组织规范固定、申请单核对、标本交接等级、规范诊断、复查制度、书写规范评分与管理前存在统计学差异，管理后评分明显较高，P＜0.05。见表2。

表2 管理质量分析量表(±s,分)

管理质量 管理后（n=217） 管理前（n=217） t P标本采集 92.37±2.76 91.65±2.85 2.673 0.007组织标记 92.36±2.63 90.67±2.65 2.722 0.006切片规范 91.85±3.52 90.73±3.59 3.281 0.001标本送检 90.65±3.16 89.65±3.54 3.104 0.002组织规范固定 91.27±3.59 90.54±3.61 2.112 0.035申请单核对 90.77±2.64 90.26±2.39 2.109 0.035标本交接等级 91.28±3.42 90.58±3.85 2.002 0.045规范诊断 90.24±2.61 89.71±2.48 2.168 0.030复查制度 89.75±3.29 88.91±3.51 2.572 0.010书写规范 90.08±3.52 88.68±3.47 2.086 0.037

3 讨论

临床医学已经得到了长足的发展，很多的疾病都开始得到了有效的治疗以及诊断，但是代谢紊乱、功能紊乱疾病却不能够得到有效诊断。就大部分的器质性病变情况而言，无论目前临床检查技术情况如何，病理诊断仍旧是一种最为可靠、无法取代、最终诊断的技术[6]。通过实施病理学诊断，可有效确诊疾病，能够判定病变种类、性质和程度，有利于临床治疗。近年来，医疗发展方向为精准化，可促进病理学技术质量控制工作效率提升[7]。

本次研究结果显示，实施精细化管理后的病理标本检验失误率为1.38%，准确率98.62%，管理前分别是4.61%、95.39%，且精细化管理后标本采集、组织标记、切片规范、标本送检、组织规范固定、申请单核对、标本交接等级、规范诊断、复查制度、书写规范评分均明显高于管理前。以上结果说明，利用精细化的管理可以提升病理学技术质量控制，可有效降低病理学标本诊断的失误率，提高诊断的准确性，促进管理质量提升[8]。医学现阶段以及未来的发展方向都离不开精准二字，精准医疗基础为精准诊断，精准诊断的重要支撑就是病理学切片技术。精细化管理为医学常用的管理模式，能够从根本上降低管理的成本以及降低资源的占用，可促进病理学诊断工作质量提升[9]。将精细化管理应用于病理学技术质量控制中，精细化管理的概念在病理学技术质量控制的每一个环节中都发挥着重要的作用，工作流程更加细化，操作更为规范化，工作人员高效化，可为病理诊断的发展打下良好基础[10-13]。

综上所述，病理学技术利用精细化管理的效果是明显的，可有效降低标本检验失误率，提高检验准确性，同时还可提升管理质量，临床应用价值显著。