中轴型脊柱关节炎患者抗风湿药物服药信念现状及其影响因素

廖文佳，何懿，孙尔维，李漓

（1 南方医科大学珠江医院临床护理教研室，广东广州，510282；2 南方医科大学第三附属医院风湿免疫科，广东广州，510630）

中轴型脊柱关节炎是一种致残率高的自身免疫病，分为强直性脊柱炎和放射学阴性脊柱关节炎［1］。我国大学生中，中轴型脊柱关节炎发病率为0.34%［2］。中轴型脊柱关节炎常见于青年男性，主要症状包括疼痛、僵硬和骨骼改变［3］。指南强调中轴型脊柱关节炎患者严格遵医嘱服药，才能防止不可逆的关节损伤，降低致残率［4］。非甾体类抗炎药（non-steroidal anti-inflammatory drugs，NSAIDs）、生物制剂和甲氨蝶呤是中轴型脊柱关节炎主要治疗用药［5］。中轴型脊柱关节炎患者NSAIDs 和生物制剂服药依从性较低，为55.3%和62.2%，严重影响治疗效果［6-7］。服药信念指“患者对服用药物维持健康必要性的认知及对药物治疗潜在不良反应的顾虑”，可反映患者对药物治疗的利益分析［8］。目前，国内外针对中轴型脊柱关节炎患者的研究未将服药信念作为主要结局指标，仅将服药信念作为影响因素进行分析［9-10］，未见分析中轴型脊柱关节炎患者服药信念状况及其影响因素的研究。本研究拟调查中轴型脊柱关节炎患者服药信念状况及其影响因素，为以服药信念为基础的针对性的健康教育及干预提供参考依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象

采用便利抽样法，选取2020年10月至2021年10月就诊于广州市某三级甲等综合医院风湿免疫科中轴型脊柱关节炎患者为研究对象。纳入标准：①年龄≥16岁；②符合2009年国际脊柱关节炎评估协会（the assessment of spondyloarthritis international society，ASAS）中轴型脊柱关节炎分类标准；③正在服用抗风湿药物。排除标准：①存在严重疾病（如严重感染、心脏疾病、呼吸疾病及肾脏疾病等）；②调查期间有严重个人或家庭事件且影响到情绪。样本量采用经验估算法估算，样本量至少是研究变量的10～20倍［11］，本研究共纳入10 个研究变量，因此样本量估计为100～200 例，考虑20%的问卷不合格率，计算拟纳入样本量为125～250例。所有入选对象均知情同意且自愿参与本研究。本研究已通过医院伦理委员会审批（伦审号2022-伦审-039）。

1.2 调查工具

1.2.1 一般资料调查表 通过检索相关文献［9，12］，并根据风湿免疫科专家建议自行设计，内容包括患者性别、年龄、文化程度、病程和服药等情况。

1.2.2 服药信念问卷（beliefs about medicines questionnaire，BMQ） BMQ 由HORNE 等［13］于1999年编制，本研究采用由吴密彬等［14］翻译的中文版量表。量表分为特异性问卷和普适性问卷2 部分，共18 个条目。特异性问卷评估患者服药必要性和服药顾虑性2 个维度（各5 个条目），对任何药物的服药信念普适性问卷包括药物过度和药物毒性2 个维度（各4个条目）。采用Likert 5 级评分， 各条目1～5 分，从“非常不同意”（1 分）到“非常同意”（5 分）分别计分。各维度中，条目得分相加为总分，得分越高代表该维度信念越强。服药必要性和服药顾虑性维度得分分别为5～25 分，药物过度和药物毒性维度得分分别为4～20 分。服药信念为服药必要性和服药顾虑得分的差值（-20～20）。本研究中，服药特异性问卷的Cronbach α系数为0.798，服药必要性维度、服药顾虑性维度、药物过度维度和药物毒性维度的Cronbach α 系数分别为0.760、0.779、0.693、0.713。

1.2.3 服药依从性量表（8-item morisky medication adherence scale，MMAS-8） MMAS-8 由MORISKY等［15］于2008年编制，本研究采用吴凡等［16］翻译的中文版量表。量表共8 个条目，条目1～7 答“否”计1分，答“是”不计分，条目5 为反向计分，条目8 答项从不、几乎不、偶尔、经常、总是分别计1 分、0.75 分、0.5 分、0.25 分和0 分。量表总分8 分，得分<6 分为依从性低，6～7 分为依从性中等，8 分为依从性高。本研究中，该量表的Cronbach α 系数为0.494。

1.2.4 炎性腰背痛 采用2009年ASAS 推荐的炎性腰背痛标准［17］，包括活动后症状改善、夜间痛、隐匿起病、40 岁前发病和休息后症状无改善。各项答“是”计1 分，答“否”计0 分，总分≥4 分时提示炎性腰背痛。该标准的敏感性为77.0%，特异性为91.7%。本研究中，该标准的Cronbach α 系数为0.470。

1.2.5 疼痛灾难化量表 （pain catastrophizing scale，PCS） PCS 由SULLIVAN 等［18］于1995年 编 制，用于评估患者疼痛灾难化思维强度，本研究采用严广斌等［19］翻译的中文版量表。量表共13 个条目，采用Likert 5 级评分，各条目得分0～4 分，总分0～52分，≥30 分时提示患者有疼痛灾难化倾向。本研究中，该量表的Cronbach α 系数为0.953。

1.2.6 巴斯强直性脊柱炎疾病活动度指数（bathankylosing spondylitis disease activity index，BASDAI）和巴斯强直性脊柱炎功能指数（bath ankylosing spondylitis functional index，BASFI） BASDAI 由GARRETT 等［20］于1994年编制，共6 个条目，均采用0～10 评分，≥4分表示疾病处于活动期。本研究中其Cronbach α系数为0.852。BASFI 由CALIN 等［21］于1994年编制，共10 个条目，总分0～10 分，≥5 分表示功能状态较差。本研究中其Cronbach α 系数为0.920。

1.3 调查方法

由1 名研究者负责调查，按照统一指导语，确保受试者明确各条目的正确意思，避免主观引导，保证评估结果客观真实。不能书写的患者口述回答量表条目，研究者代为填写。量表填写结束后，当场检查遗漏项和错误项。数据由两名研究者先后核对，再进行录入并核对。本研究共发放调查问卷168 份，剔除无效（存在遗漏项和错误项）问卷11 份，回收有效问卷157 份，有效回收率93.45%。

1.4 统计学分析方法

采用SPSS21.0 软件对数据进行分析。偏态分布的计量资料用M（P25，P75）表示，计数资料采用频数、百分比表示。服药信念单因素分析采用Mann Whitney U 检验和Spearman 相关性分析，均采用双侧检验，以P<0.05 有统计学意义。服药信念得分的残差服从正态分布，采用多重线性回归分析探讨其影响因素，自变量使用逐步法，变量进入方程标准α纳入=0.05，α剔除=0.10，检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 中轴型脊柱关节炎患者一般资料

157 例患者完成研究，患者年龄16～55 岁，平均（28.11±8.57）岁；文化程度：小学及以下8 例（5.09%），初中25 例（15.92%），高中/中专34 例（21.66%），大专40 例（25.48%），本科及以上50 例（31.85%）；病程为4.0（0.25，23）年。

2.2 中轴型脊柱关节炎患者抗风湿药物服药信念得分状况

特异性问卷中，服药信念得分为1.00（1.00，3.00）分，处于中低水平；必要性维度得分为18.00（16.00，20.00）分，处于中高水平，其中条目“抗风湿药可以降低疼痛和晨僵加重的风险”得分最高，为4.00（3.50，4.00）分；顾虑性维度得分为17.00（14.00，19.00）分，处于中高水平，其中条目“不得不长期服用抗风湿药，让我很担忧”和条目“有时我会担心抗风湿药对身体造成长期效应”得分最高，均为4.00（3.00，4.00）分。

普适性问卷中，药物过度维度得分为11.00（10.00，13.00）分，处于中等水平，其中条目“医生开太多药了”得分最高，为3.00（2.00，3.00）分；药物毒性维度得分为12.00（11.00，14.00）分，处于中等水平，其中条目“是药三分毒”得分最高，为4.00（0，3.00）分。

2.3 中轴型脊柱关节炎患者抗风湿药物服药依从性得分情况

服药依从性得分为5.50（4.38，6.50）分，处于低水平。94 例（59.87%）患者依从性低，57 例（36.31%）患者依从性中等，6 例（3.82%）患者依从性高。条目“您觉得记住服用所有的抗风湿药物有困难吗？ ”得分偏低，为0.50（0.50，0.75）分；条目“您是否有时会忘记服用抗风湿药物？ ”得分最低，为0（0，1.00）分。

2.4 中轴型脊柱关节炎患者抗风湿药物服药信念单因素分析

中轴型脊柱关节炎患者抗风湿药物服药信念单因素分析见表1。由表1 可见，病程5年以下的患者，服药信念更低。疼痛灾难化总分为10.00（0.50，18.00）分；服药信念总分与疼痛灾难化总分呈负相关（r=-0.157，P=0.050），与文化程度呈正相关（r=0.162，P=0.042）。

表1 中轴型脊柱关节炎患者抗风湿药物服药信念单因素分析 ［n=157；n/%；M（P25，P75）］

（续表1）

2.5 中轴型脊柱关节炎患者抗风湿药物服药信念和服药依从性的相关性分析

患者服药依从性与服药信念呈正相关（r＝0.294，P<0.001），服药依从性与服药顾虑性（r＝-0.263，P=0.001）、药物过度（r=-0.213，P=0.007）及药物毒性维度（r=-0.275，P<0.001）呈负相关；服药依从性得分与服药必要性维度无相关（r＝0.047，P=0.558）。

2.6 中轴型脊柱关节炎患者抗风湿药物服药信念影响因素的多重线性回归分析

以抗风湿药物服药信念总分为因变量， 以单因素分析和相关性分析中有统计学意义的变量为自变量（自变量赋值方式见表2）进行多重线性逐步回归分析，回归分析中方差膨胀因子（VIF）1.004～1.013，容忍度0.987～0.992，提示不存在多重共线性。回归分析发现，共有3 个自变量进入方程：病程、文化程度和服药依从性，可解释服药信念变异的18.10%，见表3。

表2 自变量赋值方式

表3 中轴型脊柱关节炎患者抗风湿药物服药信念影响因素的多重线性回归分析 （n=157）

3 讨论

3.1 中轴型脊柱关节炎患者抗风湿药物服药信念偏低

本研究中，中轴型脊柱关节炎患者服药信念得分为1.00（1.00，3.00）分，低于TOLU 等［9］调查99 例强直性脊柱炎患者的服药信念得分（3.1±0.5）分。可能由于本研究大部分患者经治疗后处于疾病稳定期，功能状态较好，临床症状更轻，其认为服药不太重要使患者服药信念较低。本研究发现，患者必要性维度得分与顾虑性维度得分均处于中高水平，患者认为抗风湿药可以降低疼痛和晨僵加重的风险，但担心长期服用抗风湿药。提示患者虽认识到服药对缓解症状和维持健康的必要性，但对服用药物存在较高负性认知，药物毒副作用使患者害怕长期服药。既往研究显示，33.2%中轴型脊柱关节炎患者服用NSAIDs 出现消化道不良反应［6］，且未受药物副作用影响的患者仍担心生物制剂毒性作用［22］。

本研究中，患者药物过度维度得分和药物毒性维度得分均处于中等水平，患者认为医生开太多药了，害怕药物毒性。提示患者不了解自身服用药物疗效、按疗程治疗的意义、药物成瘾性及安全性。甲氨蝶呤主要用于治疗各种癌症，作为免疫抑制剂也用于治疗中轴型脊柱关节炎等自身免疫性疾病，可能导致患者夸大药物毒副作用。1 项关于慢性风湿病的研究显示［23］，14.8%患者因为担心药物副作用和对健康的影响等原因自行停药。提示药物的副作用及对药物的负性认知可导致患者服药不依从性行为。因此，医护人员应加强药物疗效、不良反应及成瘾性知识宣教，强调按剂量、按疗程服药的重要性及自行停药的危害， 树立正确的用药观念。在患者服用NSAIDs 时，应联合使用奥美拉唑等质子泵抑制剂，预防胃肠道不良反应；在患者服用甲氨蝶呤时，应联合使用叶酸，防止贫血等副作用。当患者出现药物不良反应，及时对症处理，并告知患者不良反应的原因及持续时间，减轻患者对药物的负面认知。

3.2 中轴型脊柱关节炎患者抗风湿药物服药依从性偏低

本研究中，59.87%患者抗风湿药物服药依从性低，高于LEE 等［6］报道的44.5%强直性脊柱炎患者服药依从性低。分析原因如下。本组约80%的患者腰背痛较轻，疾病较稳定且功能状态较好，部分患者不一定严格按医嘱服药。服药依从性低也可能与抗风湿药物用药特殊性有关。本组患者服药依从性量表总分偏低，特别是记住服药存在困难。提示患者易出现忘记服药，可能导致患者服药依从性低。甲氨蝶呤用于治疗中轴型脊柱关节炎时每周给药1 次，服药次日需补充叶酸。由于药物服用间隔时间长，因此口服甲氨蝶呤给药错误的情况时常发生，常见错误为服药剂量以及频次错误。研究显示［24］，激素日历能够有效降低神经科患者服药错误的发生和疾病的复发率，提高患者出院后服用药物的依从性。因此，可通过日历、设定闹钟、使用便携式分装药盒等方式提醒服药，同时出院前给予患者及家属书面服药指导，要求其复述以确保掌握服药要求。

3.3 中轴型脊柱关节炎患者抗风湿药物服药信念影响因素分析

3.3.1 病程 本研究结果显示，病程5年以下的患者抗风湿药物服药信念更低，这与王艳等［25］对慢性阻塞性肺疾病患者的研究结果一致。两者都属于进展性疾病，随着病情持续进展，对药物的需求越来越明显，患者的用药信念会随之提高。中轴型脊柱关节炎患者确诊初期由于缺乏对疾病知识及药物治疗的了解，可能对治疗方案持怀疑态度，对药物有更强的负性信念。研究显示［26］，基于健康行为互动模式的健康教育可以提高骨质疏松患者服药依从性。因此，医护人员可针对初诊或病程较短的患者开展基于健康行为互动模式的健康教育，从而提高患者服药信念与服药依从性。

3.3.2 文化程度 本研究结果显示，中轴型脊柱关节炎患者文化程度越高其服药信念越高。杨阳等［27］的研究表明，精神分裂症患者文化程度越高服药信念越高。文化程度高的患者更有能力自行学习了解药物知识，会主动与医护人员沟通按疗程用药和联合用药的作用，从而更有意识地遵医嘱服药。因此，针对文化程度较低患者，医护人员宜采用图片、视频和通俗易懂的表达方式进行药物知识宣教，通过治疗前后效果图对比等方式告知患者服药的利弊及不良反应，指导其正确的服药方法或预防性用药来减轻不良反应，提高其服药信念。

3.3.3 服药依从性 本研究结果显示，患者服药依从性越低其抗风湿药物服药信念越低，与既往研究报道一致［28］。另外，患者服药顾虑性、药物过度及药物毒性维度得分与服药依从性得分呈负相关。提示服药依从性低的患者更容易出现对药物毒性、成瘾性和安全性方面的负性认知。因此，医护人员应重点关注服药依从性低的患者，评估其服药信念，针对性开展药物知识宣教，改变患者对药物的毒性、不良反应及成瘾性等负性认知，帮助患者树立正确的药物观念，减少患者自行停药行为。

3.3.4 其他因素分析 本研究相关分析结果显示，疼痛灾难化患者对药物刺激更敏感、更容易夸大药物副作用，与相关研究结果［29］相似。中轴型脊柱关节炎患者疼痛灾难化认知越强，服药信念越低。中轴型脊柱关节炎常见于中青年，工作和生活压力较大，患者更容易出现疼痛灾难化认知，导致夸大药物毒副作用。但这一结果未在多重线性回归分析中得到证实，有待进一步研究。抗风湿药物可缓解中轴型脊柱关节炎患者关节疼痛、降低疾病活动度和改善关节活动受限，而炎性腰背痛、疾病活动度和身体功能作为临床疗效指标，也可能反映患者抗风湿药物服药信念，即患者服药信念越低，越可能存在严重疼痛、关节活动受限和较高的疾病活动度，但本研究未发现这些变量对服药信念的影响，可能与单一样本中心和样本量较小有关，值得未来进一步探索。

4 结论

本研究结果显示，中轴型脊柱关节炎患者服药信念偏低，有待改善，病程、文化程度和服药依从性可能为其影响因素。可针对影响因素，开展健康教育及干预，以改善其服药信念。本研究服药依从性问卷和炎性腰背痛标准的Cronbach α 系数偏低，可能导致二者对服药信念的影响偏小，这也可能与样本量较小有关。本研究对象来源于同一家医院，可能存在选择偏倚。未来可以开展多中心、 大样本前瞻性研究深入探讨疼痛灾难化、炎性腰背痛、疾病活动度和身体功能对服药信念的影响。

（志谢： 本文统计学分析承蒙南方医科大学珠江医院朱兆华副研究员的指导，特此志谢！ ）