视频显示终端相关干眼的研究进展

王裕川，曹 妙，刘 芳，刘琳琳

（1.赣南医学院2020级硕士研究生；2.赣南医学院第一附属医院眼科，江西 赣州 341000）

近年来，随着电子信息科技的发展，智能手机、平板、电脑得到了广泛的应用，干眼症已经成为全球流行性疾病。在过去的几十年里，世界各国对干眼的认识有了很大提高［1］，目前研究显示，视频显示终端（Visual display terminal，VDT）是引起干眼最为显著的危险因素。VDT作业人员干眼患病率较高［2］。与此同时，VDT作业时间与干眼症状的表现之间存在显著的正相关，每天VDT作业时间＞8 h患干眼的风险较高。有学者根据亚洲干眼协会修订的干眼诊断标准，修订之前做过的一项研究，分析表明，视觉显示终端使用者干眼患病率从11.6%上升到58.6%［3］。因此，要加强对VDT相关干眼的健康教育，做好预防工作，采用新的诊疗方法，减少社会和个人的经济压力并提高患者的生活质量。本文从VDT相关干眼的发病机制、治疗方法等方面进行综述。

1 VDT相关干眼的发病机制

1.1 水液分泌异常 最近的研究表明［4］，泪腺功能低下和腺泡结构的改变是VDT相关干眼新的发病机制，结果显示，随着VDT使用时间的增加，泪腺细胞的分泌功能下降，腺泡细胞数量减少，腺泡细胞增大并充盈，分泌囊泡堆积，细胞内结构丢失和改变。皮尔逊相关分析［5］和OSDI问卷横断面研究表明，长时间的VDT作业，会导致水液分泌减少，加重症状。

1.2 脂质分泌异常 睑板腺功能障碍（Meibomian gland dysfunction，MGD）与VDT相关干眼密切相关［6］。研究表明，MGD患者睑板腺曲度改变，眼睑边缘毛细血管扩张，眼睑边缘不规则、过度角化［7］。其次，脂质分泌异常也会引起炎症因子和菌群改变［8］。患者的结膜囊比健康人的结膜囊有更复杂的细菌种类，细菌微生物群更容易出现紊乱［9］，长期VDT工作者眼表微环境更加脆弱，更容易出现此改变。

1.3 黏蛋白分泌异常 眼表上皮细胞产生和分泌黏蛋白，包括主要由结膜上皮杯状细胞分泌的MUC5AC，少量由其他结膜上皮或角膜上皮细胞分泌的MUC1、MUC2、MUC16、MUC20，以及少量由泪腺分泌的MUC7、MUC19等［10］。研究表明，不同个体泪液的黏蛋白水平存在个体间变异性和重复性［11］，结膜上皮细胞、表皮生长因子（EGF）和角质形成细胞生长因子（KGF）在引导人结膜上皮（尤其是杯状细胞）分化和成熟方面起关键作用［12］。值得注意的是，最新的横断面研究显示，VDT干眼与MUC5AC的关系是：VDT使用时间越长，泪液中MUC5AC浓度越低［13］。

1.4 炎症机制 有学者提出了眼表微环境的概念，一种或多种成分的损害可导致眼表动态平衡的破坏［14］。泪膜不稳定导致泪液高渗及角结膜细胞凋亡，诱发神经源性炎症，从而引起细胞因子释放和MMP激活，使泪膜更加不稳定。

有研究认为［15］，炎症与基质金属蛋白酶（MMP-9）、组织基质金属蛋白酶抑制剂-1（TIMP-1）有关。MMP-9是一种分泌到泪液中的内肽酶，可破坏眼表上皮细胞的紧密连接，导致眼表屏障功能的丧失。其次，MMP-9及TIMP-1浓度与VDT使用时间存在正相关，VDT工作8 h后的MMP-9及TIMP-1浓度均高于工作前。最后，在干眼患者中，MMP-9水平显著升高，并且随着干眼严重程度的增加而增加，接受抗炎治疗的眼的MMP-9转阴率高于人工泪液组［16］。与此同时，最新的研究也证实了角质形成细胞蛋白酶活化受体（PAR2）在眼部疾病中表达上调，其激活与促炎环境和炎症反应的形成有关［17］。

1.5 瞬目习惯改变和眼表暴露面积增加 长时间VDT作业会导致瞬目频率减少、瞬目间隔的改变、完全瞬目的减少以及不完全瞬目的增加。而干眼患者在使用视频显示终端时会出现更为明显的瞬目减少和瞬目间隔增加，加速泪液蒸发，导致泪膜不稳定，眼表进一步受损。。

2 VDT相关干眼的治疗

2.1 药物治疗

2.1.1 人工泪液 人工泪液从诞生到现在经历了好几个发展阶段。人工泪液所含的成分不同，对于患者的疗效及主观感受也不同，黏稠度较高的人工泪液，由于增加了眼部滞留时间而延长了疗效，因此可能更受患者青睐［18］。

值得注意的是，人工泪液对于泪膜稳定性的增加不是特别可观，一项系统评价和Meta分析表明，干眼症患者反复使用人工泪液有望略微增加泪膜的稳定性［19］。但还未显示出它们可永久性改善临床症状。

2.1.2 自体血清滴眼液 自体血清滴眼液比人工泪液更具备优势，但自体血清的获取、制备、储存更加困难，现如今并未得到大范围推广和使用。相反在国外眼表疾病的应用中已被看作是一种标准化的治疗方案，使用自体血清滴眼液治疗干眼能更大程度减轻症状［20］。广大研究者也期待血清滴眼液商品化的出现，为众多的干眼和眼表疾病患者服务。

2.1.3 促泪液分泌滴眼液 地夸磷索钠滴眼液是一种G蛋白偶联受体激动剂［21］，可促进泪膜的稳定和眼表的水合，不依赖泪腺而分泌泪液。一项前瞻性研究调查了3.0%地夸磷索钠滴眼液治疗干眼症的长期安全性和有效性，在对580例干眼患者进行为期12个月的研究期间，不良反应发生率为10.7%，未见严重不良反应报告［22］。与此同时，该滴眼液还显示出对各种特殊干眼疾病的疗效，包括缺水型干眼、泪膜破裂时间短的干眼、睑板腺功能障碍型干眼、视觉显示终端相关干眼等。此外，一项随机临床研究发现，滴用地夸磷索钠滴眼液后MGD干眼患者的泪膜脂层增加，在正常人眼中，可增加脂层厚度并维持时间长达60 min，而人工泪液则无此作用［23］。

瑞巴派特滴眼液可增加结膜杯状细胞的数量和MUC5AC的表达，还可影响人的角膜上皮细胞，对长期泪膜紊乱导致的眼表结膜鳞状化生有明显改善作用［24］。此外，瑞巴派特作用于动物干眼模型可使角膜基底下神经纤维数量增加，提示其具有一定的神经保护作用［25］。

2.1.4 糖皮质激素 糖皮质激素治疗的主要优点，包括众所周知的抗炎潜力和快速起效，然而它的有益作用却超过其潜在的不良反应，如眼压升高和白内障的形成。

氟米龙和氯替泼诺是其中的代表性药物，虽然抗炎效能稍弱，但其眼压升高的不良反应发生率相对较低，适用于眼表炎症的抗炎治疗。有学者对使用氯替泼诺治疗干眼的研究进行评估认为，比单独使用环孢素+人工泪液更能迅速缓解干眼的症状和体征，虽然有必要进行更大规模和更长期的研究，但相关数据支持使用氯替泼诺作为干眼的一种安全有效的治疗选择［26］。

2.1.5 免疫抑制剂 环孢素A（Cyclosporine A，CsA）和他克莫司是其中的代表性药物［27］。有研究［28］比较了单独使用环孢素A（CsA）与单独使用人工泪液及使用环孢素A（CsA）+人工泪液的疗效和安全性，结果表明，接受CsA治疗的患者更有可能出现与治疗相关的不良事件，包括滴注不适、结膜发红和暂时性视力模糊，但到目前为止，还无严重的眼部或全身不良反应的报道。此外，该证据表明，局部应用环孢素A治疗干眼的有效性是低到中等的。研究者认为，这是因为干眼是多因素的，表面炎症是其中一个机制，局部抗炎不可能治疗所有的干眼病例。但是CsA在增加结膜杯状细胞数量方面优于对照组［28］。

他克莫司体外抗炎药物效力是环孢素A的10～100倍，在重度干眼中显示了比较好的治疗效果，但眼部刺激症状相对较大，限制了其应用，关于他克莫司的临床研究相对较少，但是其强大的抗炎作用在干眼治疗中有极大的前景和潜力。

2.2 物理治疗和支持治疗 睑缘清洁、热敷、雾化熏蒸、睑板腺按摩等对于MGD型干眼的效果值得肯定，可缓解眼部不适症状，改善局部微循环和代谢，增加脂质层的厚度，提高泪膜稳定性。同时，湿房镜、巩膜镜和角膜绷带镜减少了外部环境对眼表的刺激，对干眼症状、泪液稳定性有良好影响，是替代疗法的一种选择。

2.2.1 强脉冲光 干眼患者的大部分问题（眼表发炎或注意到的疼痛）［29］是由于角膜感觉纤维过于敏感所致，且已有研究表明强脉冲光（Intense pulsed light，IPL）可帮助角膜神经纤维的新生及改善干眼症状。然而有科研工作者系统地回顾现有的强脉冲光（IPL）治疗睑板腺相关性眼表疾病临床疗效的文献发现［30］，所有研究都记录了临床有意义指标的改善，包括泪液破裂时间（TBUT）、角膜染色和眼睑边缘测量、眼表疾病指数（OSDI）等。相反不适、皮肤红斑、起泡、睫毛脱落和飞蚊［30］等不良反应较少记录，这是其中的不足之处，根据现有的文献显示，在IPL治疗后，症状的确有所改善［31］。

2.2.2 热度脉冲系统——LipiFlow LipiFlow是一项结合射频与主动眼睑按摩的技术［32］。有学者搜索了31篇关于矢量热脉动疗法的同行评议报告（8篇手稿和23篇会议摘要）［33］，所有的研究都证明睑板腺功能明显增加，其他已报道的客观指标，如渗透压、泪液破裂时间或脂层厚度也因治疗而得到改善。

2.2.3 睑板腺针刺疏通技术 睑板腺针刺疏通技术（Meibomian gland probing，MGP）是采用机械性的方法打开及扩大睑板腺开口和腺管，使异常的睑板腺分泌物得以排出。研究发现［34］，与单纯IPL或MGP相比，MGP-IPL联合应用能更好地缓解患者的症状和体征。MGP对睑板腺腺体的生长还有一定的促进作用，缩短的腺体延长、密度增加以及出现了新的腺体［35］。

值得注意的是，此技术存在一定的局限性，MGP治疗有疼痛感，不易忍受；术后眼周淤血；术中导致假道和睑板腺腺管损伤出血；术后瘢痕化的可能。因此，有研究者［36］提出了红外摄像引导下导管内睑板腺探查，利用红外线（IR）核磁共振成像技术在探查过程中同时显示腺体和导管，可极大提高治疗安全性。此外，还有学者［37］对有关MGP疗效和安全性的文献进行了批判性的评估认为，MGP尚未被证明是治疗睑板腺功能异常的有效疗法，需进行更大规模的安慰剂对照试验，以确定这种新的治疗方式的潜在效果。

2.2.4 泪道栓塞 泪道栓塞治疗可一定程度缓解干眼症状。泪道栓塞被认为是治疗干眼的次要治疗方法［38］。

有学者［39］对泪道栓塞治疗干眼的相关研究进行了Cochrane系统评价，纳入了10项随机对照试验，然而，该学者认为这篇综述中纳入的10项随机对照试验的证据并不能证明泪道栓塞的有效性。有三项试验比较了泪道栓塞和人工泪液对干眼的治疗效果，认为泪道栓塞比人工泪液改善干眼症状更为明显。泪道栓塞是有一定程度改善，但相关研究有限，有必要进行更多的随机试验和对照试验，样本量也要足够，随访时间需更长［39］。

2.3 手术治疗 对于泪液分泌量明显减少，治疗方法效果不佳且有可能导致视力严重受损的重度干眼，可考虑行手术治疗，如结膜瓣遮盖术、羊膜移植术、睑缘缝合术、自体下颌下腺移植、自体舌下腺和唇腺移植等。值得注意的是，单独关于干眼症手术治疗的相关文献报道较少。

3 日常生活的改变

最近，更多的研究数据表明，干眼更多的是一种生活方式的疾病［40］，VDT相关干眼更是如此［41］。一项以人群为基础的横断面研究［42］评估生活方式对干眼的影响，认为缺乏运动［43］、久坐不动和使用VDT与干眼易感性增加有关，空气相对湿度降低、气温升高、光照减少及VDT作业对眼表有负面影响［44］。

增加有氧运动和锻炼可缓解干眼症状，增加眼球血流量。规律的运动还可预防或降低许多与年龄相关的眼部疾病的风险，如视网膜退行性疾病、青光眼、老年性黄斑变性等［45］。

VDT相关干眼的影响因素复杂，因此要针对其病因进行个体化治疗，其中生活方式的改变和健康教育的重要性愈发凸显。随着对VDT相关干眼的病因及发病机制的研究不断深入，药物治疗和物理治疗的确出现了新的进展和突破，但也暴露出了其中存在的问题和不足，此外由于技术、利益相关的限制，并不能更好地惠及广大群众，我国也应提升自主研发能力，以便惠及更多的干眼患者。