慢性阻塞性肺疾病患者住院时间延长危险因素的Meta分析

马佳楚，商临萍，李淑花，袁丽荣

(1.山西医科大学 护理学院,山西 太原 030001;2山西医科大学第一医院 感染管理科，山西 太原030001； 3.山西医科大学第一医院，呼吸与危重症医学科)

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease,COPD)已成为我国最常见的慢性病之一。有研究[1]显示，我国COPD患病人数已达约1亿人，且COPD患病产生的医疗花费给患者及社会造成了沉重的经济负担[2]。随着国内疾病诊断相关分类(diagnosis related groups，DRGs)的广泛应用，缩短平均住院日指标成为医院管理的趋势[3]。住院时间延长意味着患者医疗费用以及康复需求的增加[4]，而研究COPD患者住院时间延长危险因素可帮助早期识别住院时间延长的患者，并通过实施干预以降低其住院时间延长的风险，促进医疗资源的合理利用[5]。虽然，国内外有流行病学研究调查了COPD患者住院时间延长的危险因素，但其研究结果存在差异。因此，本研究通过对国内外公开发表的有关COPD患者住院时间延长的危险因素的文献进行Meta分析，以明确COPD患者住院时间延长的危险因素，为缩短患者住院时间，促进患者早期康复提供依据。

1 资料与方法

1.1 文献纳入与排除标准

1.1.1 纳入标准 (1)研究类型。国内外已发表的COPD患者住院时间延长的危险因素的队列研究及病例对照研究。(2)COPD诊断标准。符合慢性阻塞性肺疾病全球创议中COPD的诊断标准；或符合国际疾病分类的COPD编码标准。(3)结局指标。COPD患者住院时间延长符合以下标准之一：住院时间>平均住院日；住院时间>中位数住院日；住院时间>P75(第75位百分数)。

1.1.2 排除标准 (1)数据不全或无法计算OR值；(2)无法获取全文；(3)没有明确的COPD诊断标准以及住院时间延长标准。

1.2 文献检索策略 计算机检索中国知网、万方、维普、Pubmed、Web of Science 及Cochrane library从建库以来到2020年8月公开发表的COPD患者住院时间延长危险因素的队列研究、病例对照研究及横断面研究，并追溯纳入研究的参考文献进行补充。中文检索词为“气道阻塞、慢性、慢性气道阻塞、慢性气道阻塞性疾病、慢性阻塞性肺疾病、住院时间、因素、相关因素、影响因素、危险因素、预测因素、原因、相关性”；英文检索词为“COPD、COAD、chronic obstructive pulmonary disease、length of stay、risk factors、related factors、influence factor、predictors、factors、relevance”。

1.3 文献筛选与资料提取 将数据库检索出的文献全部导入NoteExpress软件中。由两名研究者通过阅读题目、摘要以及全文完成文献初筛与复筛。当遇到有争议文献时，邀请第三方介入参与争议文献的讨论。确定纳入文献后，按照文献题目、第一作者、出版年、出版国家、研究类型、研究对象、样本量、住院时间延长标准及纳入的变量对文献资料进行提取总结。

1.4 文献质量评价 由2名研究者分别独立使用纽卡斯尔-渥太华量表(Newcastle Ottawa Scale，NOS)[6]对所纳入的文献进行质量评价。该量表主要包括3部分，即人群选择、组间可比、暴露和结果评价。满分为9分，<5分为低质量文献。本研究中，若总分≥5分，则该文献可被纳入Meta分析。

1.5 统计学处理 借助RevMan 5.3 软件，首先对纳入的数据进行异质性检验，若P>0.1，I2<50%时，采用固定效应模型；若P≤0.1，I2≥50%时，说明组间数据具有异质性，采用随机效应模型计算合并量。计量资料采用均数差(mean difference，MD)及95%CI表示；计数资料采用比值比(odds ratio，OR)及95%CI表示。通过改变数据分析模型以及剔除异质性来源或权重较大的文献，观察研究结果的稳定性，对研究结果进行敏感性分析。

2 结果

2.1 文献检索和筛选结果 共检索到相关文献1196篇，其中中文文献201篇(知网185篇、万方13篇、维普3篇)，外文文献995篇(Pubmed 389篇，Web of Science 454篇，Cochrane library 152篇)。剔除重复文献266篇，剩余930篇。阅读文献题目与摘要，剔除与研究主题不相关的文献905篇，剩余25篇。进一步阅读全文剔除与纳入标准不符的文献13篇(无法获取数据3篇、无法获取全文5篇，概念不清5篇)，最终纳入12篇。

2.2 纳入文献的基本特征与质量评价结果 文献发表时间为2001-2020年。其中，5篇为病例对照研究、7篇为队列研究；3篇研究对象为COPD患者、9篇研究对象为慢性阻塞性肺疾病急性加重(acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease，AECOPD)患者。研究样本量为23 017例，其中住院时间延长9 204例，住院时间未延长13 813例。住院时间延长的诊断条件不一致，有6篇为住院时间>P75；有3篇为住院时间>平均住院日；有3篇为住院时间>中位数住院日。纳入研究的质量评分均≥5分，符合纳入文献的质量评价要求。纳入文献的基本特征及质量评价结果详见表1。

2.3 COPD患者住院时间延长危险因素Meta分析结果 对12篇文献(共27项危险因素)进行Meta分析，包括患者的一般因素、疾病因素、合并疾病因素、治疗因素以及其他因素。Meta分析结果显示：在白蛋白水平异常、血红蛋白水平异常、入院第一秒用力呼气容积(forced expiratory volume in the first second，FEV1%)异常、慢性阻塞性肺疾病全球创议(global initiative for chronic obstructive lung disease，GOLD)肺功能4级、慢性肾脏疾病、心血管疾病、有ICU入住史、住院期间使用无创呼吸机、住院期间使用有创呼吸机、家庭氧疗及独居等方面，住院时间延长患者与未延长患者相比，差异均有统计学意义(均P<0.05)，见表2。

2.4 敏感性分析 对危险因素进行敏感分析，发现改变数据分析模型前后，年龄[固定效应模型(P<0.0001)；固定效应模型(P=0.46)]、心血管疾病因素[固定效应模型(P<0.0001)；固定效应模型(P=1.09)]结果发生了变化。其余影响因素稳定。去除单篇异质性来源或权重较大的文献前后，年龄[剔除单篇文献前(P<0.0001)；剔除单篇文献后(P=0.11)]、心血管疾病[剔除单篇文献前(P<0.0001)；剔除单篇文献后(P=0.72)]及独居[剔除单篇文献前(P=0.0002)；剔除单篇文献后(P=0.08)]发生了变化，其余影响因素稳定。

表1 纳入文献的基本特征及质量评价

表2 COPD患者住院时间延长危险因素Meta分析结果

3 讨论

3.1 COPD患者住院时间延长的一般因素 一般因素中白蛋白水平异常与血红蛋白水平异常是COPD患者住院时间延长的危险因素；年龄、BMI及吸烟是否为其危险因素尚无法确定。崔凯铭等[18]将COPD患者入院时血清白蛋白水平划分由高到低分为A、B、C 3组，发现B、C组患者的住院时间明显增加，这与本研究的结果类似，可能与白蛋白水平异常降低COPD患者的呼吸肌耐力,损害机体免疫功能,增加肺部感染和呼吸衰竭的风险有关[19]。Zaninetti等[20]研究表明，贫血是内科老年住院患者住院时间延长的危险因素，这与本研究的结果相似，可能与贫血加重患者的慢性炎症，延长慢性病的进程有关。有研究[21]显示，老年患者营养状态与其临床结局呈正相关。护理人员应将白蛋白水平异常及血红蛋白水平异常的患者作为住院时间延长的重点防控对象，重视患者住院期间营养状态的评估及干预，改善患者预后，降低因营养不良而导致的住院时间延长风险。

3.2 COPD患者住院时间延长的疾病因素 疾病因素中入院FEV1%异常、GLOD4级及合并慢性肾脏疾病是COPD患者住院时间延长的危险因素；动脉PaO2、呼吸急促、上一年因急性加重入院>1次、PH值异常、charlson>2分，合并其他疾病(高血压、糖尿病、脑血管疾病、胸腔积液、房颤、缺血性心肌病、心力衰竭及心血管疾病)是否为其危险因素尚无法确定。GLOD 4级是指患者气流受限处于极重度水平(FEV1/FVC<70%，FEV1%<30%)[22]，提示病情严重，从而增加了患者住院治疗时间的延长的风险。COPD患者机体内缺氧、高碳酸血症、系统炎症效应及氧化应激等引起的肾血管及肾小管内皮细胞等损伤[23]，从而加重患者病情。该指标作为患者住院时间延长的重要因素之一，应引起护理人员的足够重视，加强对此类患者住院期间的全程管理。通过早期评估病情严重程度、制定并实施疾病管理方案，从而延缓患者病情进展。

3.3 COPD患者住院时间延长的治疗因素 治疗因素中有ICU入住史、住院期间使用有创呼吸机、住院期间使用无创呼吸机及需要进行家庭氧疗是COPD患者住院时间延长的危险因素；综合内科治疗是否为其危险因素尚无法确定。我国的COPD诊治指南[24]中指出，COPD患者有ICU入住史的指证为患者处于严重的呼吸困难且对初始治疗反应不佳；出现意识障碍；经氧疗及无创机械通气后患者的低氧血症和高碳酸血症仍未缓解或呈现恶化趋势。COPD患者有ICU入住史与患者的疾病严重程度、疾病的并发症及先前的共病所致治疗时间延长有关[25-26]。除此之外，指南[24]中指出，患者使用无创呼吸机的指证为出现呼吸性酸中毒；出现严重的呼吸困难且有呼吸肌疲劳或呼吸功增加的临床现象。无创机械通气使用过程中管理、维护不规范可增加误吸、面部不适及胃胀气等不良反应发生率[27]。另外，在患者进行药物治疗无创机械通气治疗后仍出现呼吸衰竭、酸碱失衡及意识障碍进一步恶化时，需要进行有创呼吸机治疗[24]。同时，患者机械通气导致的并发症包括医院感染及过度镇静等也可能导致患者住院时间延长[13]。以上指标是COPD患者住院时间延长的重要影响因素。医护人员应加强对患者机械通气管理，并加以实施功能锻炼及营养支持等集束化管理方案，降低并发症的发生率，促进患者早期康复。

3.4 COPD患者住院时间延长的其他因素 其他因素中独居及周末入院是否为其危险因素尚无法确定。有研究[4]发现，患者长期住院与独居或空巢老人出院后缺乏家庭照护支持或护理机构的照护而导致住院时间延长。但对独居进行敏感性分析后，结果不稳定。

3.5 局限性及启示 本研究中其他的一般因素(年龄分段、呼吸频率、白细胞计数，球蛋白水平，胸片改变、Barthel评分、痰培养存在细菌)、疾病因素[静脉PaCO2、动脉PaO2异常、动脉HCO3-异常、入院初发生急性呼吸性酸中毒、COPD评估测试 (COPD assessment test,CAT)>10分、Borg呼吸困难评分、入院时呼吸困难程度评分 (modified medical research council scale,MMRC)≥2分、急性生理及慢性健康状况评分(Acute Physiology and Chronic Health Evaluation Ⅱ,APACHE Ⅱ)评分、上一年病情加重的次数及发病年限,COPD患者合并肺心病、老年痴呆、脑卒中、肝衰竭及肿瘤]、治疗因素(使用超过3种药物、使用呼吸抑制剂、使用利尿剂)、其他因素(护理人员超负荷、社会家庭风险、疗养院状况等)对COPD患者住院时间延长也有一定的影响，但因纳入文献数量及数据类型不同等因素无法对其进行Meta分析。国内外关于COPD患者住院时间延长危险因素高质量研究较少，因此，能够纳入Meta分析的文章数量有限，无法全面评估COPD患者住院时间延长的危险因素。危险因素无法绘制漏斗图，可能存在选择及发表偏倚。今后可在此基础上，全面评估COPD患者住院时间延长的危险因素，并深入研究各因素不同异常水平与住院时间延长之间的相关性，开展大样本多中心高质量研究。 临床医护人员可参考本研究结果，加强对COPD患者住院时间延长高危人群的评估和管理，从而尽可能地减少COPD患者住院时间延长的发生，改善患者临床预后的结局。