单核细胞计数/高密度脂蛋白胆固醇比值与急性肺栓塞的相关性

李惠萍，胡安民，高伟，谭心娟，汪艳，李冰

（南方科技大学第一附属医院，深圳市人民医院 1.呼吸与危重症医学科；2.麻醉科，广东 深圳 518020）

急性肺栓塞（acute pulmonary embolism，APE）是以呼吸和循环功能障碍为主要病理生理特点的临床综合征，炎症反应在其发生、发展过程中具有重要地位［1］。单核细胞是典型的炎症细胞，可与血小板、血管内皮细胞等相互作用，加速炎症和氧化应激反应，促进血栓形成、血管痉挛、血管栓塞［2］。高密度脂蛋白胆固醇（high-density lipoprotein cholesterol，HDL-C）通过阻碍巨噬细胞的迁移和低密度脂蛋白胆固醇（low-density lipoprotein cholesterol，LDL-C）的氧化，发挥抗炎、抗血栓、抗动脉粥样硬化的血管保护作用［3］。研究［4］报道，新型炎症标志物——单核细胞计数/高密度脂蛋白胆固醇比值（monocyte count to high-density lipoprotein cholesterol ratio，MHR）可作为动脉粥样硬化相关心脑血管疾病的预后指标。目前，关于MHR与APE疾病严重程度的关系及其对APE患者预后的评估价值的研究较少。本研究回顾性分析APE患者的临床资料，对APE患者单核细胞计数、HDL-C、MHR水平及其与肺栓塞严重程度指数（pulmonary embolism severity index，PESI）等 的 相关性展开研究，以期为APE的临床诊治提供依据。

1 材料与方法

1.1 研究对象和分组

选取2016年7月至2020年12月于我院就诊的256例APE患者为研究对象，均经CT肺动脉造影确诊为肺栓塞，并排除肿瘤栓塞、空气栓塞、脂肪栓塞和羊水栓塞等。排除标准：（1）年龄＜18周岁或妊娠、哺乳；（2）既往诊断肺栓塞但未出现新发肺栓塞；（3）存在社区获得性肺炎、支气管扩张、活动性肺结核、慢性阻塞性肺疾病急性加重期和阻塞型睡眠呼吸暂停低通气综合征等其他肺部疾病；（4）合并血液系统疾病、自身免疫性疾病或结缔组织疾病及近3个月因恶性肿瘤行放化疗；（5）病历资料记录不完整。

根据2019年欧洲心脏病协会《急性肺栓塞诊断与管理指南》危险分层，分为高危组、中危组、低危组；根据院内生存情况，分为存活组和死亡组。

1.2 资料收集

1.2.1 一般资料：收集性别、年龄、体质量指数（body mass index，BMI）、吸烟指数、基础疾病等临床资料，计算PESI评分。

1.2.2 实验室检查结果：检测血常规、肝肾功能、D-二聚体、血清胆固醇、甘油三酯、LDL-C、HDL-C等指标，并计算MHR，MHR=单核细胞计数（×109/L）/HDL-C（mmol/L）。

1.2.3 APE危险分层：收集CT肺动脉造影、超声心动图、心肌肌钙蛋白T和肌钙蛋白Ⅰ、脑钠肽前体（pro-brain natriuretic peptide，pro-BNP）等指标，进行APE危险分层。

1.3 统计学分析

2 结果

2.1 不同病情严重程度APE患者实验室检查结果的比较

共纳入256例APE患者，根据血流动力学状态、超声心动图结果、肌钙蛋白、pro-BNP等分为低危组（n=112）、中危组（n=98）、高危组（n=46）。3组比较，血白细胞（white blood cell，WBC）计数、单核细胞计数、LDL-C、HDL-C、D-二聚体、MHR、PESI的差异均有统计学意义（均P＜ 0.05）；随着病情严重程度的增加，血WBC计数、单核细胞计数、LDL-C、D-二聚体、MHR、PESI呈升高趋势，HDL-C水平呈进行性下降，MHR水平与病情严重程度存在一致性（均P＜0.05）。见表1。

表1 不同严重程度APE患者实验室检查结果的比较Tab.1 Comparison of the results of laboratory tests in acute pulmonary embolism patients with different severities

2.2 APE患者院内死亡相关因素分析

单因素分析结果显示，年龄、吸烟指数、血WBC计数、单核细胞计数、BMI、HDL-C、MHR、PESI是APE患者院内死亡的危险因素（P＜ 0.05）。进一步多变量回归分析结果显示，年龄、单核细胞计数、MHR、PESI升高和HDL-C水平降低是APE患者院内死亡的独立危险因素（P＜ 0.05）。见表2。

表2 APE患者院内死亡风险因素Tab.2 Risk factors related to in-hospital mortality of patients with acute pulmonary embolism

2.3 MHR与年龄、单核细胞计数、HDL-C、PESI等指标的相关性

Pearson相关分析结果显示，MHR与血单核细胞计数呈正相关（r=0.097，P=0.024），与HDL-C呈负相关（r=-0.205，P=0.018）；年龄与血单核细胞计数呈正相关（r=0.126，P=0.019），与HDL-C呈负相关（r=-0.186，P=0.042）；PESI与血单核细胞计数呈正相关（r=0.157，P=0.006），与HDL-C呈负相关（r=-0.238，P＜ 0.001），与年龄呈正相关（r=0.618，P＜ 0.001），与MHR呈正相关（r=0.646，P＜ 0.001）；年龄与MHR呈正相关（r=0.624，P＜ 0.001）。

3 讨论

APE作为一种高发病率和高死亡率的心肺血管系统疾病，已被证明与炎症反应明显相关，栓子堵塞血管和血流方向改变诱发机体炎症瀑式反应，导致血管内皮损伤、炎症细胞浸润、静脉血流淤滞、血液高凝［5］。目前用于诊断APE的CT肺动脉造影、肺通气/灌注核素扫描等方法存在价格昂贵、重复性差、造影剂过敏或肾功能衰竭患者不易实施等不足，能否通过生物学标志物对APE患者进行快速诊断和病情判断已成为临床重要问题。MHR是一种新兴的炎症反应指标，将单核细胞致炎和HDL-C抗炎信息联合，可反映机体炎症反应严重程度［6］。探究MHR与APE的相关性，及时采取有效防治方法，对改善APE患者的病情和预后具有重要意义。

APE与深静脉血栓形成具有相同的发病基础，即静脉血流淤滞、静脉系统内皮损伤和血液高凝，WBC、单核细胞等炎症细胞以及HDL-C在其发生、发展过程中具有重要作用，且作用相反。体循环内流动的栓子进入肺循环后启动炎症瀑式反应，血WBC、单核细胞、中性粒细胞等多种炎症细胞活化，聚集至炎症局部，释放大量炎性细胞因子（如白细胞介素-1B、肿瘤坏死因子-α等），引发血管急性炎症反应、血管内皮细胞损伤、血栓形成等［7］。HDL-C具有抗炎、抗氧化、调节内皮细胞功能、抗血栓形成等血管保护作用［8］，包括：（1）抑制巨噬细胞迁移，抑制LDL-C氧化，发挥抗炎作用；（2）抑制单核细胞活化和内皮黏附因子释放，抑制单核细胞黏附、增殖和迁移，促进氧自由基清除，发挥单核细胞拮抗和抗氧化作用；（3）抑制纤维蛋白原和血小板聚集，从而发挥抗血栓形成的重要作用。

本研究发现，血WBC计数、单核细胞计数升高和HDL-C水平下降是APE患者住院死亡的独立危险因素，不同病情严重程度患者的血WBC、单核细胞计数、LDL-C、HDL-C水平有显著差异。随着病情严重程度增加，血WBC计数、单核细胞计数、LDL-C呈升高趋势，HDL-C水平进行性下降，说明炎症反应与APE病情严重程度密切相关，炎症反应越活跃，疾病越危重。HDL-C是心血管的保护因子，低水平的HDL-C通过不同机制削弱自身保护性作用，促进APE的发生和进展。

相较于单独的单核细胞计数和HDL-C水平，MHR是结合了促炎与抗炎的新型生物学标志物，将其用于预测心肺血管疾病严重程度和预后可能更有意义。一项回顾性研究［9］发现，增高的MHR与血流淤滞密切相关，是发生冠状动脉血流缓慢的独立危险因素。ACIKGOZ等［10］的研究则显示，MHR与白塞病患者血管舒张反应明显负相关，可作为衡量血管内皮功能的新型指标。本研究同样发现，不同病情严重程度的患者比较MHR存在显著差异，MHR水平与病情严重程度间存在一致性，MHR升高是APE患者住院死亡的独立危险因素，进一步说明MHR与APE的发生、发展密切相关，可作为APE患者的预后标志物，评估病情严重程度和预后。

PESI 是国内外用于评价APE病情严重程度的常用工具，已广泛用于临床。SOARES等［11］发现，PESI评分系统不仅能准确判断APE患者病情严重程度，还能有效评估住院病死率。OSTOVAN等［12］的研究则显示，PESI评分系统对APE患者预后和生存时间有较好的指导作用。然而，单独应用PESI仍有可能出现误诊、漏诊情况。陈佳龙等［13］指出，MHR在不同APE分层患者中存在差异，可作为APE诊断和预后判读的临床指标。本研究结果显示，不同病情严重程度患者PESI存在显著差异，相关性分析发现单核细胞计数、MHR水平与PESI呈正相关，HDL-C水平与PESI呈负相关，进一步说明单核细胞计数、HDL-C水平变化与APE密切相关，MHR水平结合PESI评分能更有效判断APE病情严重程度和预后。

年龄是APE的独立危险因素，随着年龄的增长，APE的发病率和死亡率持续上升。本研究结果亦显示，年龄是APE患者住院死亡的独立危险因素，年龄、MHR、PESI互为相关且呈显著正相关，年龄越大，MHR和PESI水平越高，APE患者复合终点不良事件风险越大，预后越差。分析其原因，可能是老年患者身体机能下降、活动量减少，且常伴有心血管和呼吸系统疾病、恶性肿瘤等，血流缓慢，血液黏稠，血液高凝，血管硬化和内皮损伤，促进血栓形成。因此，对于高龄APE患者，应给予足够重视，动态监测MHR水平和进行PESI评分，积极采取合理有效的防治措施，降低不良预后的发生风险，提高预防和诊治成功率。

综上所述，炎症反应会加重APE的发生和进展，炎症细胞与HDL-C在APE的发生、发展的过程中发挥不同作用。MHR作为一种新型炎症标志物，与病情和预后密切相关，动态监测高龄患者MHR水平并积极进行临床干预，有利于更早进行静脉血栓栓塞性疾病的预防，降低APE的发病率、致残率和病死率。