石家庄市社区老年人用药现状及影响因素

杜玉敏 郝艳冰 何文英 (河北医科大学第二医院，河北 石家庄 050000)

中国是世界人口大国，也是老年人口最多的国家，预计到2026年，60岁及以上老年人将达到3.04亿，2039年将高达4亿〔1〕。老年人通常罹患多种慢性疾病，以心脑血管、糖尿病、慢性呼吸系统疾病为主，由于其机体功能减弱，肝脏代谢分解和解毒能力相对较低，血浆中活性游离药物增加，老年人更易发生药品不良反应(ADR)/药品不良事件(ADE)〔2，3〕，因此老年人用药安全问题受到社会广泛关注。本文拟分析石家庄市社区老年人用药依从性及其影响因素。

1 对象与方法

1.1对象 2019年1～12月，在石家庄市下属4个社区内以方便抽样方法，以符合研究纳入标准的老年人作为调查对象，共发放调查问卷400份。纳入标准：社区内居住、年龄≥60岁、神志正常、可正常语言交流、自愿参加本研究者。排除标准：严重听力障碍者、痴呆、精神异常及重症或终末疾病者。

1.2调查人员的培训 本研究开展前，由相关专家对调查员进行统一培训，包括：调查问卷中相关问题的解释原则、自我介绍及沟通技巧，调查对象的隐私保护声明等，确保调查对象自愿、真实完成调查问卷，保证研究的科学性、真实性及准确性。

1.3调查工具 本研究通过查阅国内外相关文献〔4～7〕，经相关领域专家反复审定预调查后设计完成《社区老年人用药依从性调查量表》。包括7项内容，该量表Cronbach α值为0.813。

1.4评价标准 在调查量表中，第2、4、5、7项目中，“经常”计3分，“有时”计2分，“极少”计1分；第1、3、6项目中，“经常”计1分，“有时”计2分，“极少”计3分。依从性评价：17～21分为高；12～16分为中；7～11分为低。

1.5调查方法 本研究调查小组由医生、护理人员及药师组成，采取“一对一”“面对面”的方式开展问卷调查。在调查开展前，医务人员采用通俗易懂的语言，向调查对象耐心、细致介绍此项研究的目的，在征得调查对象同意后，协助其完成表格填写并当场收回。调查完毕，由专人对调查问卷汇总整理，对于遗漏、错误等影响研究结论报告予以剔除，回收有效问卷397份(99.25%)。年龄60～91岁，平均(66.59±7.51)岁；医疗保障形式主要为城镇居民医疗保险(274人，69.54%)；家庭月收入以退休金(2 000～4 500元)为主(304人，77.15%)。

1.6统计学方法 采用SPSS20.0统计学软件进行t检验、χ2检验及Logistic回归分析。

2 结 果

2.1用药依从性各项目评分情况 见表1。

表1 用药依从性评分结果(%，n=397)

2.2用药依从性评价结果 社区老年人用药依从性积分均值为(16.24±1.71)分，137名(34.51%)老年人依从性为高，用药依从性积分(17.82±1.88)分；106名(26.70%)依从性低，评分(8.97±1.26)分；154名(38.79%)依从性为中，评分(14.84±1.39)分。

2.3用药依从性单因素分析 年龄、性别、有无医疗保险、是否独居、文化程度、罹患慢性病数量、是否签约家庭医生、是否有阅读书报习惯、是否经常与子女交流在用药依从性较高的老年人群中差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

2.4用药依从性危险因素分析 根据单因素分析结果，对用药依从性较高的老年人群中具有统计学意义的变量赋值，有无医疗保险：有=1，无=2；性别：女=1，男=2；年龄：60～70=1，>70=2；是否独居：否=1，是=2；文化程度：初中以上=1，初中以下=2；罹患慢性病数量：≤4种=1，>4种=2；是否签约家庭医生社区护士：是=1，否=2；是否有阅读书报习惯：是=1，否=2；是否经常与子女交流：是=1，否=2。Logistic回归分析表明，年龄、有无医疗保险、是否独居、文化程度、罹患慢性病数量、是否签约家庭医生、是否有阅读书报习惯、是否经常与子女交流等因素是用药依从性的影响因素，见表3。

表2 用药依从性单因素分析结果〔n(%)〕

表3 用药依从性影响因素Logistic回归分析

3 讨 论

用药依从性差或依从性欠佳是指患者的用药时间或用药剂量与临床推荐存在的偏差，主要包括过度使用和滥用，忘记服用药物和改变服药的时间和剂量〔8，9〕。而用药依从性差在社区老年人中普遍存在，我国已经进入人口老龄化社会，老年患者的数量还会进一步增加，老年患者属于特殊用药人群，身体功能及认知能力下降、慢病较多，药物治疗方案复杂，加之社会诸多外部因素的影响，极易出现漏服、错服、多服或重复服药的现象，如何确保老年人用药安全是一项亟待解决的社会卫生问题。本研究调查发现，辖区老年人用药依从率为34.51%，与施秀华等〔10〕关于上海某社区老年人用药依从性的调查结果较为相近。

老年人属于慢病高发人群，研究显示，我国老年人慢性病患病率高达71.80%，尤其是糖尿病、心脑血管疾病，稳定的血药浓度极为重要，如糖尿病患者，频繁出现漏服或错服，极易造成血糖等指标的过度波动，导致低血糖，重者可危及患者生命〔11～13〕。其次，患者根据自身药学知识、经验或治疗感受，主观调整给药方案的占比较高。对于OTC类药物，如止疼、感冒、抗过敏，老年人可以根据疾病症状控制给药疗程，安全性及有效性较为可控。但对于处方用药，如抗感染、高血压的治疗，保证给药频次、给药剂量、充足的治疗周期极为重要。如部分老年人在血压控制稳定时，经常自行停药或减量，而一旦发生血压反跳，会继续服用降压药物控制病情，造成血压剧烈波动。高血压患者用药依从性不高是普遍现象，也是高血压控制率较低的主要原因，擅自停药或加大剂量极易引起血压波动，造成心、脑、眼、肾等靶器官损害。再如，头孢类抗生素属于时间依赖性药物，为保证充足的杀菌作用，每天应服用2～3次，部分患者为节约用药，每天吃1次，造成病情反复现象；大环内酯类药物属于浓度依赖性药物，每天服用1次，部分患者为加速康复，改为每天口服2次，增加肝肾损伤风险；还有极个别患者把肠溶片、缓释片嚼碎口服，以“增加药物在胃内粉碎程度，提升疗效”，存在严重用药误区。因此，加强居民药学知识健康教育，提高老年人服药的依从性对于病情管理十分必要。

在本研究中，高龄及罹患慢病数量是影响用药依从性的主要因素。随着年龄的增高，患者在视力、听力、理解力及记忆力方面均出现明显衰退，加之老年人常患有多种慢性疾病，治疗方案更为复杂，需要多种药物联合服用，极易引起漏服、错服或多服、重复服药的现象，影响用药依从性。Cardenas-Valladolid等〔14〕研究发现，听力障碍及日常活动能力受限是影响老年人用药依从性的重要因素。因此，对于高龄患者，家庭医生、社区护理人员要定期探访老人，用药后的反应，了解老人用药的依从性，对于依从性差的老人，查看其依从性差的原因，应给予更多关注，首先如在药盒上给予更为醒目的文字提醒，如用药频次、用药剂量等，其次帮助老人定闹铃提醒，必要时社区护士按时电话指导。

在本研究中，有无医疗保险是影响用药依从性的重要因素，具有医疗保险的老年人在用药依从性方面更好。老年人在退休后，收入会出现一定程度的下降，但疾病治疗支出会逐渐增多，部分老年人为节约开支、减轻子女的经济负担，经常会主动停服某种药物，或降低药物频次、使用剂量，或换用更为经济的药物作为替代。而医疗保险在治疗过程中可以帮老年人承担一定的治疗费用，对于提升用药依从性，改善疾病预后具有积极意义，如陈静等〔15〕研究发现，不同医保方式与糖尿病患者的临床结局密切相关，与本研究结果较为一致。

在本研究中，独居、极少同子女交流的老年人用药依从性更差，而亲属积极的支持及和睦的家庭环境是影响老年人用药依从性的重要因素。有研究显示〔16〕，经常与子女交流、较高的社会支持水平可以显著提升老年人用药安全，在与家人日常相处或与子女交流过程中，老年人获得的用药指导更多，也会获得更多安慰和鼓励，这对于提升用药依从性极为重要。护理过程中保持医护和家属间的信息互换和护理协作，使患者出现的身体问题和情绪问题得到及时解决，帮助患者树立积极的心理状态，给予患者舒适感和安全感，使护、患、家属三方联系更密切，从而显著提高社区老人的服药依从性〔1〕，与本研究结果较为一致。在我国，随着医疗改革的不断深入，社区护士已在多数地区开展健康教育工作，三级医院对社区护士进行培训指导，使社区护士健康宣教的一致性，确保健康教育的有效性。通过这种方式，辖区居民可以同全科医生、社区护士团队建立长期、稳定的卫生服务关系，老年人在签约家庭医生社区护士团队后可以获得持续医疗、预防、康复、保健、健康教育等卫生服务。通过这种签约方式，让医生护士成为辖区居民的健康朋友，有效解决辖区老年人的健康问题，弥补独居或社会支持相对较弱的老年群体用药依从性差的问题。

在本研究中，文化程度、读书看报习惯是老年人用药依从性的重要影响因素。这可能与文化程度高者在卫生保健、生活行为习惯方面具有更高的优势有关。受文化程度所限，部分老年人严重缺乏疾病治疗相关常识，不理解规律用药的重要性。所以，经常发生临床症状缓解或消失时，出现擅自停药或间断服药的现象，导致病情恶化。除此之外，文化程度低还会影响老年患者明辨是非的能力，更加容易受虚假医疗广告、保健品的蒙蔽，进而放弃正规治疗方案，相信所谓的“偏方治大病”言论，导致用药依从性降低。而文化程度较高的老年人，其健康知识的储备量越高，越能遵医嘱用药。通过读书、看报等途径可以掌握更为全面的用药知识，理解药品说明的含义，从而具有更好的服药依从性。Szanton等〔17〕研究发现，文化程度高的老年人用药安全需求低，依从性好，与本研究结果一致。针对这一问题，有研究发现，通过积极的健康教育可以显著提升社区高血压患者的用药依从性〔18〕。社区护士可通过多样式的健康教育，如定期举办慢病管理相关知识的宣传、讲座，提供个性化用药或生活指导，发放通俗易懂的慢病用药科普彩页，让辖区老年人养成良好的用药习惯及生活方式〔19〕。对于进一步提升社区老年人用药依从性，笔者认为可以从以下几个方面入手：(1)在社区定期开展慢病防治健康宣传周，医生、药师及护理人员共同参与，开展个体化用药咨询，慢病防治讲座，派发宣传手册，重点强调正确服药的重要性，讲解服药误区，降低用药风险，增加老年人药物治疗相关知识，提升用药安全意识。(2)针对老年人记忆力、认知力和听力下降的特点，在交流过程中，医务人员应以通俗易懂的方法开展科普宣传，尽量以实物举例为主，让其更为直观地看到，加深认识。(3)尽量让老年人配偶或子女共同参与到治疗宣传过程中，发挥病人自我监督及家庭监督的作用，积极的社会和家庭支持对于提升用药依从性可达到事半功倍的效果。(4)对于高龄患者，临床治疗方案以安全、经济及长效制剂为主，减少服药次数，统一服药时间，并配置醒目的用药标签，用较大字体的提示用药方法及闹铃提醒服药时间等方式。(5)积极完善家庭医生护士团队签约制，让全科医师社区护士团队完全融入社区老年人治疗过程之中，全程监督老年人治疗用药情况，增强患者的信赖感，提升其服药依从性。

综上，进一步提升社区老年人用药依从性是一项亟待解决的卫生问题，需要患者、家庭、医护人员等社会各方面共同努力才能得到有效解决。