鼻胆管中药滴注治疗ERCP术后并发症45例

游淑梅 李万胜 赵 斌

在内窥镜逆行性胆管胰管造影术(ERCP)基础上行十二指肠乳头切开，胆总管取石，能够迅速减轻胆总管压力，解除急性梗阻性化脓性胆管炎的梗阻症状，使胆总管恢复通畅，胆汁得以通畅引流，尤其是对年老不适合做开腹手术的急性患者，是一种简单有效的手段，不仅减少了开腹手术的切口裂开、坠积性肺炎等并发症，而且由于创伤小，有利于术后患者的肠蠕动的恢复，迅速改善患者的营养状况。ERCP术后放置鼻胆管引流能够实现胆道体外引流，是减轻胆总管压力[1]的有效方法，也是防止ERCP术后胰腺炎等并发症的常规治疗方法。但是术后鼻胆管引流[2]仍存在许多并发症，诸如呕吐、腹胀、厌食等，因手术操作、麻醉及其他全身因素的影响，ERCP术后鼻胆管引流并发症不可避免。虽然鼻胆管引流管通常在术后3～5 d拔除，但仍会引起频繁呕吐、持续性腹胀、厌食等并发症的发生，容易导致患者出现恐惧感，恢复正常饮食的时间明显延长，增加了患者的心理负担。2019年5月—2021年1月，笔者采用鼻胆管中药滴入辅助ERCP患者术后治疗，能够明显降低鼻胆管不良反应的发生、降低谷草转氨酶及谷丙转氨酶水平，同时促使炎症消退，改善白介素-8水平、有效促进术后患者饮食恢复。

1 资料与方法

1.1 一般资料病例选择：2019年5月—2021年1月，在寿光市中医医院普外科住院接受ERCP术后放置鼻胆管引流的患者90例。按随机数字表法分组将90例患者分为治疗组(中药组)45例(男18例，女27例)和对照组45例(男16例，女29例)。治疗组平均年龄(71±18)岁；对照组平均年龄(73±15)岁。2组患者基本资料比较，P>0.05，具有可比性。

1.2 纳入与排除标准纳入标准：ERCP术后放置鼻胆管引流,出现恶心、呕吐，进食困难等并发症的患者；患者签署知情同意书。排除标准：术后出现病情变化，需要拔出鼻胆管引流者；出现精神障碍，无法维持鼻胆管引流者；术后出现严重并发症，需要再次手术者。

1.3 剔除或脱落标准患者自愿退出临床研究。

1.4 治疗方法对照组给予常规治疗，即抗感染、保肝、抑制胃酸分泌、抑制胰液分泌、维持水电解质酸碱平衡以及常规护理等一般治疗。治疗组常规治疗的基础上，给予鼻胆管静滴中药治疗。中药方剂：姜半夏24 g，生姜24 g，茯苓18 g，前胡12 g，大黄6 g，赤芍12 g，枳壳12 g，黄芩12 g。经寿光市中医医院智慧中药煎煮中心熬制、浓缩，得到浓缩液为100 ml，分装50 ml/袋，每日分2次经鼻胆管滴注，每次滴注时间为半小时。滴注后夹闭鼻胆管半小时，然后放开继续鼻胆管引流，若出现不适可适度延长滴注时间至1 h，每日2次。

1.5 观察指标比较2组治疗前及治疗后2 d、5 d患者呕吐、腹胀等症状的变化，治疗前及治疗后2 d、5 d白介素-8水平的变化，饮食恢复正常(一日三餐)时间变化。

2 结果

2.1 临床症状改善情况治疗组治疗后呕吐消失时间、腹胀消失时间、首次进食时间均明显优于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 2组ERCP术后患者临床症状改善情况比较 (例，

2.2 IL-8水平治疗前2组IL-8水平比较差别无统计学意义(P>0.05)；治疗后2 d、5 d IL-8水平比较，各组均较治疗前水平有明显改善(P<0.05)，治疗组治疗后第2天、第5天的水平均明显低于对照组(P<0.01)。见表2。

表2 2组ERCP术后患者治疗前后IL-8水平比较 (例，

2.3 饮食恢复正常时间治疗组饮食恢复正常时间(3.2±2.3)d比对照组(7.5±3.6)d，差异有统计学意义(P<0.05)。

3 讨论

ERCP基础上十二指肠乳头切开胆总管取石，ERCP术后鼻胆管引流是常用的治疗手段，但鼻胆管引流带来的恶心、呕吐、厌食以及腹胀等并发症影响患者术后恢复，甚至对ERCP手术产生畏惧心理。留置鼻胆管后产生的并发症与麻醉后反应，十二指肠镜充气操作的刺激，既有炎症水肿的压迫以及十二指肠乳头附近憩室的变异压迫，放置鼻胆管本身引起的反射等诸多因素有关；炎症因子的刺激，肝功水平的升高，胃肠道功能的变化以及交感神经及副交感神经的作用等多种因素均有所参与。鼻胆管引流并发症发生后，容易引起患者的恐慌心理，进而对ERCP手术效果产生质疑；因进食延迟或者进食节律改变造成全身营养状况不良，引起患者术后恢复正常饮食时间滞后；术后长时间的胃肠功能障碍，营养状况不佳，导致卧床时间延长，会引起胃肠道反流、深静脉血栓形成、肺炎等并发症。

中医药在治疗ERCP术后鼻胆管引流相关并发症、辅助恢复术后正常饮食方面具有明显的优势。鼻胆管引流并发症常常出现胃肠道不适症状，诸如嗳气、反酸、嘈杂不适、畏寒、口淡不渴、默默不欲饮食、下利清谷、食少腹胀等症状，伴有舌胖大有齿痕、苔白厚腻等一派中焦寒湿之象，脉细弱或者偏弦。属于中医脾胃虚寒证治范畴，脾胃气机不畅、升降失司，清气不升、浊音不降，发为嗔胀。其病机为：中焦受扰，气机不畅。脾胃系后天之本，鼻胆管的置入导致患者体内气机失调，脾胃升降功能失司，出现一系列消化功能紊乱的表现。治则当以理气降浊为主，辅以祛湿化痰之法。治疗上首先以调畅术后中焦气机为主，恢复其升清降浊功能，若脾胃恢复正常的运化功能，中焦得通，病势其去大半，辅以温药祛湿化痰治疗；若不然，病势日久不除，郁而化热、化火，致使疾病迁延不愈。据此，我们应用理气温中药治疗，经鼻胆管滴入局部给药的方式来治疗鼻胆管引流后并发症。方剂以姜半夏温胃、理气、降逆、化痰，畅中焦之气、解中焦水饮上逆之势、除心下痞满之积，兼顾护胃气；生姜温中止呕，与姜半夏合用，加强温中之功效，去姜半夏之燥性，共为君药。茯苓除中焦水饮，主利水化痰，通畅水道为臣药。前胡、枳壳理中上焦之气、破结降逆；黄芩清利湿热、祛中焦之火；赤芍活血通闭；大黄荡涤胃肠，调中化食，安和五脏，共为佐药。整个方剂以理气温中为主，降逆止呕，利食消谷，使中焦气机通畅，恢复脾胃的运化功能。

姜半夏的主要有效成分为总生物碱，具有中枢性的镇吐及外周性的止呕作用，此外，还可以通过调节交感-副交感神经，达到调节胃肠功能、恢复节律性运动、促进胃肠道排空等作用，有效地促进消化液的排泄，降低IL-8表达水平，有利于炎症消退。生姜的主要有效成分为6-姜烯酚、姜辣素、姜精油[1]，这些有效成分可抑制胃肠道5-羟色胺受体敏感性，产生强大的镇吐止呕作用，此外，还可以促进胃肠蠕动和排空[2，3]；6-姜烯酚[4]能够有效抑制致炎因子PDE4蛋白表达，近而间接降低IL-6、IL-8的表达水平。茯苓主药有效成分为β-茯苓聚糖，能够有效抑炎症介质的表达水平，此外，茯苓能够增强机体免疫力，有效促进胃肠道运动，对胃肠黏膜具有保护作用。制枳壳的主要成分为枳壳黄酮、柚皮黄素、陈皮素等，这些有效成分能够明显增加胃肠道蠕动，抑制炎性因子IL-8合成和释放，其中橙皮苷具有保肝作用。前胡甲醇具有解痉、减轻炎症、增加毛细血管的通透性等重要作用。赤芍总甙[5]具有保肝，抑制IL-6、TNF-α释放，通过下调环磷酸腺苷-蛋白激酶A(c AMP-PKA)信号通路，从而起到抗炎、消除炎性水肿的作用，赤芍对急性肝损伤具有保护作用，并且与黄芩总黄酮具有明显的协同保肝作用。黄芩总黄酮能够有效抑制IL-8、IL-6表达水平，减轻炎症反应、促使炎症消退[5]。大黄素[6]通过降低白介素及肿瘤坏死因子水平，降低谷丙转氨酶及谷草转氨酶水平，增加胆汁排泄，实现对胆管炎及胰腺炎良好的疗效。

应用理气温中中药方剂能够降低IL-8水平，降低谷丙转氨酶及谷草转氨酶水平，具有明显的镇吐、降逆止呕功能，促进胃肠道节律性运动。不仅有利于改善ERCP基础上十二指肠乳头切开，胆总管取石术后鼻胆管引流引起的频繁恶心、呕吐等并发症，还具有降低白细胞水平促使炎症消退，促进胃排空，迅速恢复肝功能到正常水平，早日恢复患者的正常饮食，解除患者的恐惧心理，减少并发症的发生，有利于患者术后早期康复。