针药结合治疗气虚血瘀型脑卒中后肢体功能障碍临床观察

卢立顺

脑卒中中医称之为中风，是多种原因导致的脑血管损伤、局灶性脑组织损耗引起的一系列临床症状。本病具有较高的发病率、致残率和病死率，严重危害居民健康，成为我国居民死亡的重要原因之一。随着现代医疗技术的发展，脑卒中的救治效果较以往取得显著进展，时间窗内的溶栓治疗以及超时间窗的药物治疗，均可显著降低本病的病死率，对延长患者生存时间起到积极作用。但临床实践发现，患者虽可脱离生命危险，但多数仍遗留有后遗症，如口眼斜、吞咽功能障碍、肢体功能障碍等，严重影响患者日常生活和学习，降低生活质量，其中，脑卒中后遗留肢体功能障碍患者在临床较为多见，对生活能力影响较大，极易导致患者对患病后生活失去信心，诱发抑郁、焦虑等各种不良事件[1]。目前，对于脑卒中后肢体功能障碍的治疗尚缺乏特效疗法，多以康复锻炼为主，需要患者及家属投入长期精力和体力，难以坚持且效果并不显著。中医认为脑卒中后肢体功能障碍属“痹证”范畴，治疗多采用中药汤剂、针刺、五禽戏功法等，形式多样。本研究探索在基层医疗机构，采用针药结合的方式治疗脑卒中后肢体功能障碍的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选择2018年1月—2020年12月在莒南县中医医院接受治疗的脑卒中后肢体功能障碍患者140例，根据治疗方法不同分为观察组和对照组各70例。观察组中男42例，女28例；年龄52～74岁，平均(61.25±3.62)岁；病程1～6个月，平均(3.74±0.85)个月；脑缺血41例，脑出血29例。对照组中男40例，女30例；年龄51～75岁，平均(60.87±3.51)岁；病程0.5～6个月，平均(3.28±0.74)个月；脑缺血44例，脑出血26例。2组一般资料差异无统计学意义(P>0.05)，临床可比。

1.2 诊断标准①西医诊断符合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014》[2]：急性起病；局灶神经功能缺损；具有脑卒中症状或体征；排除非血管性病因；结合脑CT或MRI排除脑出血。②证型诊断符合《中药新药临床研究指导原则》[3]中气虚血瘀型：半身不遂，言语謇涩，感觉减退，周身湿冷，舌质紫暗，苔白腻，脉沉缓。③首次发病。④年龄50～75岁。⑤汉密尔顿焦虑量表(HAMA)评分7～21分。⑥患者或家属对研究内容知情同意。

1.3 纳入标准符合中西医诊断标准；首次发病；年龄50～75岁；汉密尔顿焦虑量表(HAMA)评分7～21分；患者或家属对研究内容知情同意。

1.4 排除标准合并恶性肿瘤；复发性脑卒中；肢体功能障碍时间>6个月；难以维持针刺体位；合并肝、肾功能障碍；合并精神类疾病无法配合治疗；针刺部位皮肤破溃、凝血功能障碍等不适宜针刺治疗者。

1.5 方法

1.5.1 治疗方法对照组予以补阳还五汤治疗，包括：黄芪50 g，当归尾15 g，赤芍15 g，红花15 g，桃仁15 g，川芎10 g，鸡血藤15 g，地龙10 g，秦艽15 g，香附10 g，柴胡10 g，郁金10 g。由院内煎药室统一煎煮装袋，150 ml/袋，1次/袋，2次/d，早晚温服，连续服用6周。观察组在此基础上加用针刺治疗，患者取端坐位，取风池、百会、风府、四神聪、地仓、颊车；上肢功能障碍者，加手三里、内关、合谷、肩髃、内关；下肢功能障碍者，加足三里、阳陵泉、三阴交、太冲，常规进针，平补平泻，得气后留针15～20 min，每治疗3 d，停1 d，共治疗6周。

1.5.2 观察指标①观察治疗前后运动功能评定，参照简化Fugl-Meyer运动评分法，严重运动障碍：<50分；明显运动障碍：50～84分；中度运动障碍：85～95分；轻度运动障碍：>96分。②日常生活能力(ADL)评分，参照Barthel 指数(BI)，生活基本自理：>60分，生活需要帮助：40～60分；生活需要很大帮助20～40分，生活完全需要依赖：<20分。③焦虑评分，参照HAMA评分，严重焦虑：≥29分；明显焦虑：21～28分；≥14分，肯定焦虑：14～20分；可能焦虑7～13分。

1.5.3 疗效判断标准参照《中药新药临床研究指导原则》[3]，临床痊愈：症状、体征等消失或基本消失，Fugl-Meyer运动评分增加≥95%；显效：症状、体征等明显改善，Fugl-Meyer运动评分增加≥70%；有效：症状、体征等明显改善，Fugl-Meyer运动评分增加≥30%；无效：未达到上述标准或加重。

2 结果

2.1 治疗效果治疗后，观察组总有效率高于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 2组患者治疗效果比较 (例，%)

2.2 运动功能评分治疗后，观察组Fugl-Meyer评分高于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 2组患者Fugl-Meyer评分比较 (例，

2.3 日常生活能力评分治疗后，观察组ADL评分高于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 2组患者ADL评分比较 (例，

2.4 焦虑评分治疗后，观察组HAMA评分低于对照组(P<0.05)。见表4。

表4 2组患者HAMA评分比较 (例，

3 讨论

2015年，我国首个卒中流行报告显示[6]，我国每年新发脑血管病约270万例，约130万例死于脑血管病，脑卒中成为中国居民第一位死因，每年经济负担超过400亿元，且随着社会生活节奏不断加快及人口老龄化的到来，该数据仍呈上升趋势。某地中老年人群脑卒中患病率超过4%，其中男性超过5%，明显高于女性患者，其病因与饮酒、吸烟、家族史、高血压病、缺乏体力活动及高同型半氨酸血症等多种因素有关，给中老年人群生活带来较大威胁[7]。

随着医疗技术的发展，近年来，多地开展脑卒中救治的绿色通道，提高了本病的治疗效果，如李静[8]调查发现，在过去十年内苏州市脑卒中粗发病率超过427/10万，且有逐年上升趋势，其中以缺血性脑卒中发病率最高，但病死率呈现出逐年下降趋势，这与现代临床实践基本一致。虽然临床救治效果有所提升，但实际工作中我们发现，脑卒中患者经救治后仍遗留有各种后遗症，给日后生活带来多种不便。有研究显示，由于患者长期存在后遗症，在康复过程中，脑卒中后遗症患者家庭照顾者的生活质量较低、社会支持状况较差，进一步加重了患者和家庭、社会的负担[9]。脑卒中后肢体功能障碍较为多见，由于肢体功能的突然变化，平衡功能失调、辅助器具使用不当等，肢体功能障碍者发生跌倒的概率明细大于正常人群，增加发生危险的概率[10]。此外，由于机体功能变化，以往的日常工作受到严重影响，有研究发现脑卒中首次发病给患者造成了严重的负性心理体验，少数患者即使心理干预后仍遗留创伤后应激障碍，不利于后期康复[11]。

综上，积极治疗脑卒中后肢体功能障碍对患者预后具有积极意义。中医认为本病可归属于“中风”“痹证”等范畴，其相关记载最早可见于《黄帝内经》，如 “大厥”“薄厥”“身偏不用”等病名。《灵枢》云：“虚邪偏客于身半，其入深，内居营卫，营卫稍衰则真气去，邪气独留，发为偏枯”，认为中风是在正虚与邪气的共同作用下而发病的。中风病名首次提出于《金匮要略》，“夫风之为病，当半身不遂。但臂不遂者，此为痹”，临床症状与现代医学描述基本一致[12]。现代中医学认为风患者是在气血亏虚的基础上，复因劳累体倦、情志恼怒、饮食不节及酗烟嗜酒等，引起阴阳失和，气血逆上于脑，致使脑脉痹阻不通或血溢脉外，病理因素主要为风、火、痰、瘀、气、虚。本病多见于中老年患者，中医认为，随年龄增长，机体各项功能逐渐减弱，如《素问·上古天真论》记载：“五七阳明脉衰，面始焦，发始堕；六七三阳脉衰于上，面皆焦，发始白”，故中老年患者发病以正虚为本，气为血帅，若气虚，则行血无力，血行不畅，脉络瘀阻，无以滋养四肢百骸，发为中风后肢体功能障碍，如《医林改错》云：“元气既虚，必不能达于血管，血管无气，必停留而瘀”，治宜补气益气为主，兼以活血行血。补阳还五汤是治疗气虚血瘀的代表方剂[13]，由王清任所创，方中重用生黄芪，补脾胃元气，意在气旺血行，则瘀去络通；当归尾长于活血，活血不伤正，可化瘀不伤血。川芎活血行气，祛风止痛；赤芍散瘀止痛；桃仁、红花活血祛瘀；上四味加强当归尾活血祛瘀之功效。地龙、鸡血藤、秦艽通经活络止痛。香附、柴胡、郁金理气解郁。本方大量补气药与少量活血药相配，气旺则血行，活血而不伤正，结合患者首次发病后以焦虑抑郁，酌加理气解郁药。

研究发现，单一方法在治疗脑卒中后肢体功能障碍方面，疗效有限，并不能完全满足临床需要。针刺是治疗肢体功能障碍的有效方法之一，具有双向调节作用，既能增高软瘫期患肢肌张力，又能降低硬瘫期患肢肌张力，促进功能恢复，具有药物及其他疗法无法替代的优势[14]。

本研究中观察组在对照组基础上加用针刺治疗。针刺治疗采用头针结合体针方式。风池平肝息风，是治疗风证之要穴。百会为各经脉气会聚之处，能通达阴阳脉络，连贯周身。风府可疏风通络。四神聪醒脑开窍。上述穴位是治疗本病的常用穴位，有研究发现头针疗法不但能够改善脑卒中偏瘫患者皮层血液循环，提高血氧饱和度，缓解局部缺血症状，有利于恢复运动功能的恢复，还可促进脑卒中偏瘫患者血清Hcy、IL-6水平，促进康复[15]。临床治疗在头针基础上，结合肢体功能障碍为主，上肢功能障碍者，加手三里、肩髃可疏经通络，治疗手臂无力、上肢不遂。内关为八脉交会穴，可治肘臂挛痛。合谷理气活血，是治疗气血瘀滞的特效穴。下肢功能障碍者，加足三里、阳陵泉、三阴交、太冲。足三里可疏经通络，补益气血，扶正培元，治下肢痿痹。阳陵泉可强健腰膝。三阴交可改善气血不足。太冲可平肝泄热，行气解郁。上述穴位联用，既可改善肢体功能，又可改善不良情志，增强单纯服用中药汤剂的疗效[16]。

本研究结果显示，观察组临床疗效优于对照组，说明针药结合可提高治疗效果。观察组Fugl-Meyer评分、ADL评分均高于对照组(P<0.05)，且在治疗第3周，观察组Fugl-Meyer评分、ADL评分显著高于治疗前(P<0.05)，说明针药结合对改善肢体功能、生活能力起效更快。治疗后，观察组ADL评分高于对照组(P<0.05)，说明随病情改善，患者不良情绪逐渐减弱，可形成良性循环，利于后期治疗。

综上，针药结合治疗气虚血瘀型脑卒中后肢体功能障碍可提高临床疗效，改善运动功能，提高生活能力，消除不良情绪，值得推广。