帕金森病伴失眠的中医证候要素特点研究*

徐成成 王苏雷 杨 卉 赵 杨

帕金森病(Parkinson’s disease，PD)是一种慢性、进展性的神经系统变性疾病，常见于中老年人，其主要临床表现为静止性震颤、运动迟缓、肌强直及姿势步态异常等运动症状，属中医“颤证”范畴。近年来PD的相关研究已取得显著进展，研究显示PD常伴随非运动症状(Non-motor symptoms，NMS)，包括睡眠障碍、便秘、抑郁、感觉异常、自主神经功能失调、认知障碍等，而睡眠障碍已成为PD患者常见的临床症状，在睡眠障碍中，失眠严重影响患者的生活质量[1]。目前关于PD伴失眠的西医治疗，患者依从性差，且具有一定的依赖性，临床疗效也参差不齐。目前该领域的研究较少，本研究通过探讨PD失眠的中医证候要素特点，为中医药治疗PD伴失眠提供理论依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料本研究中201例PD患者的平均年龄为(65.09±10.93)岁。其中，男性占55.72%(112/201)，女性占44.28%(89/201)；平均起病年龄(55.13±8.39)岁；平均病程(8.04±3.86)年。

1.2 纳入标准符合英国PD脑库制定的原发性PD临床诊断标准[2]：运动迟缓且又符合下列症状之一：肌强直；静止性震颤(4～6 Hz)；姿势平衡障碍(并非由于原发的视觉、前庭、小脑或本体感觉造成)。

1.3 排除标准反复卒中病史；伴随阶梯型进展的PD 症状；反复脑外伤病史；明确的脑炎病史，有动眼危象；在服用抗精神病类药物过程中出现症状；1个以上的亲属发病；病情持续好转；起病3年后仍仅表现单侧症状；核上性凝视麻痹；小脑病变体征；疾病早期严重的自主神经功能紊乱；Babinski征等病理征(+)；CT显示脑肿瘤或交通性脑积水；大剂量左旋多巴治疗无效(排除吸收不良导致的无效)；1-甲基-4-苯基-1,2,3,6-四氢吡啶接触史。

1.4 失眠诊断标准符合《中国成人失眠诊断与治疗指南》[3]的诊断标准。①存在以下症状之一：入睡困难，睡眠维持障碍，早醒，睡眠质量下降，晨醒后无恢复感。②在有睡眠条件且环境适合睡眠的情况下仍然出现上述症状。③患者主诉至少下述1种与睡眠相关的日间功能损害：疲劳或全身不适，注意力、注意维持能力或记忆力减退，学习、工作和(或)社交能力下降；情绪波动或易激惹，日间思睡，工作或驾驶过程中错误倾向增加；紧张、头痛、头晕或与睡眠缺失有关的其他躯体症状，对睡眠过度关注。

1.5 研究方法

1.5.1 记录一般资料自拟人口学资料调查表，记录PD患者相关资料，包括性别、年龄、病程、受教育程度等。

1.5.2 证候要素分析本课题在文献资料研究及临床经验的基础上制定PD中医证候要素量表，该量表包含8个中医证候要素：气虚、血虚、阴虚、阳虚、风证、火热、痰证、血瘀，每个要素包含不同的条目，每个条目为1分。本研究由南京市中医院脑病科2名经过一致性专业技术培训的医生根据该量表进行辨证评分并填写表格。

1.5.3 运动功能的评估采用Hoehn-Yahr(H-Y)分期法对PD运动症状的严重程度进行评估。I期: 单侧身体受影响，功能减退很小或没有减退。II期: 身体双侧或中线受影响，但没有平衡功能障碍。III期: 受损害的第一个症状是直立位反射，当转动身体时出现明显的站立不稳或当患者于两脚并立，身体被推动时不能保持平衡。功能方面，患者的活动稍受影响，有某些工作能力的损害，但患者能完全过独立生活。IV期:严重缺失活动能力，但患者仍可自己走路和站立。V期:除非得到帮助，否则只能卧床或坐轮椅。

2 结果

按照上述纳入标准和排除标准，本研究共收集2013年3—2018年3月就诊于南京市中医院脑病科PD专病门诊及病房的220例患者，其中19例患者考虑为继发性帕金森综合征，最终201例患者纳入研究，所有患者均签署知情同意书。

2.1 2组患者PD伴失眠发生率比较201例PD患者中，PD伴失眠共126例，占62.7%，PD不伴失眠共75例，占37.3%。

2.2 2组患者中医证候要素分布比例比较通过对2组患者中医证候要素分析，本研究发现，失眠组血虚及阴虚的分布率明显高于非失眠组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 2组患者中医证候要素分布比例比较 (例，%)

2.3 2组患者中医证候要素评分比较统计2组患者中医证候要素评分，结果发现，失眠组气虚、血虚及阴虚评分显著高于非失眠组(P<0.05)，余证候要素评分比较差异无统计学意义。见表2。

表2 2组帕金森病伴失眠患者中医证候要素评分比较 (例，

2.4 PD伴失眠患者中医证候要素与H-Y分期相关性分析对126例PD伴失眠患者的H-Y分期进行统计，结果显示中医证候要素中，气虚及血虚与H-Y分期存在显著的正相关性(P<0.05)。见表3。

表3 帕金森病伴失眠患者中医证候要素与H-Y分期相关性 (例，

3 讨论

失眠是PD最常见的非运动症状，长期持续的失眠严重影响患者的生活质量，同时也加重患者的病情。目前PD患者发生失眠的原因尚未完全明确，研究发现，抑郁、运动功能波动及大剂量多巴胺激动剂的治疗是失眠加重的重要原因[4]。而焦虑、抑郁、不安腿综合征、静坐不能、非运动波动以及某些药物如司来吉兰、金刚烷胺或其他兴奋剂(如咖啡因)是PD发生失眠的危险因素[5]。由于人口学特征的差异及使用的诊断标准的不同，PD患者中，失眠的患病率在37%～60%[6,7]。本研究201位PD患者中，男性占55.72%，女性占44.28%。PD伴失眠共126例，占62.7%，与既往研究大致相仿。本研究结果显示PD患者中大部分人存在失眠的困扰，因此系统研究PD失眠的中医病机及中医证候要素有助于阐明PD伴失眠的病因病机，为中医药治疗该病提供理论依据。

非运动症状是PD重要的临床表现。PD出现的失眠，是继发性失眠的一种，属于中医学“不寐”范畴。《素问·至真要大论》“诸风掉眩，皆属于肝”是中医对颤病最早的认识。颤病的基本病机为肝风内动，筋脉失养，病理性质属本虚标实，本为气血阴阳亏虚，病理因素为风、火、痰、瘀，且标本之间相关联系，故本研究以此为基础制定PD中医证候要素量表，该量表包含气虚、血虚、阴虚、阳虚、风证、火热、痰证及血瘀等8个证候要素，并根据每个证候要素的症状设置相应的分数。失眠的病机是阴阳失调，阳不入阴。《灵枢·大惑论》曰：“卫气不得入于阴，常留于阳，留于阳则阳气满，阳气满则阳跷盛。不得入于阴，则阴气虚，故目不瞑矣”，指出阳盛不入阴，阴虚不纳阳而致不寐。PD进程中出现的失眠，应在辨证论治过程中应将其看为一个整体，因此，我们认为PD伴失眠属于“颤证”与“不寐”合病。PD合并失眠是正虚与风、火、痰、瘀相互作用的结果，正虚是导致PD出现失眠的必要条件，而风、火、痰、瘀则是PD失眠产生的机制，该过程是体内多种因素综合作用的结果，因此其临床表现也不同。

PD伴失眠的病因病机极为复杂，往往是多种病因交织，在本研究的中医证候要素的统计过程中，患者常出现多个证候要素同时存在。我们发现失眠组阴虚的分布比例明显高于非失眠组，且阴虚的评分也较非失眠组显著增加。《证治准绳·颤振》：“此病壮年鲜有，中年以后乃有之，老年尤多。夫老年阴血不足，少水不能制盛火”。《古今医统大全·不寐候》：“有因肾水不足，真阴不升而心阳独亢，亦不得眠”。临床上可因肝肾阴虚，脏腑功能失调，筋脉失于濡养所致，而PD失眠多在此基础上，出现肾阴不足，不能上济于心，心火炽盛，不能下交于肾致心神不交而失眠。任浩等[8]以天麻钩藤饮加减治疗肝肾阴虚PD睡眠障碍，可显著改善爱泼沃斯嗜睡量表和PD睡眠量表评分。本研究结果还显示失眠组血虚分布比例，气血及血虚评分均高于非失眠组，说明气虚及血虚的PD患者易出现失眠，且其失眠程度较为严重。《医宗己任编·战振栗》：“大抵气血俱虚，不能养荣筋骨，故为之振摇不能主持也”。《景岳全书·不寐》指出：“劳倦思虚太过者，必致血液耗亡，神魂无主，所以不眠”。患者气血亏虚，筋脉失荣而致颤病，而心脾气血不足，心神失养，神不守舍又可出现失眠。有研究发现，以多巴丝肼联合归脾汤加减治疗心脾两虚型PD失眠，可显著改善睡眠状况评分，缩短入睡时间，延长睡眠时间，减少夜间觉醒次数[9]。此外，本研究还发现PD伴失眠患者的气虚及血虚中医证候要素与H-Y分期具有相关性，显示PD伴失眠患者中，气虚及血虚与运动功能障碍密切相关。

我们发现PD中医证候要素分布主要以气虚、血虚及阴虚为主，其中气虚和血虚与患者的H-Y分期密切相关。PD伴失眠的发病机制目前虽尚未阐明，中医药治疗该病已显现出独特的疗效，对PD失眠患者中医证候要素的研究有助于确立该病的治则及遣方用药，为治疗该病提供了新的思路和方法。