职防体系鼎新

文/本刊记者 曹凯

新旧职业病危害交织叠加，职业病防治技术支撑体系持续改革调整，职业病防治现实需求不断调适。

“新旧职业病危害日益交织叠加，职业病和工作相关疾病防控难度加大”。《国家职业病防治规划（2021—2025年）》于2021年12月底的最后数天出台，其中如此概括我国当前的职业病防控形势。

自2016年开始，《职业病防治法》连续3年进行修订，逐步解决此前社会关心的遗留问题，持续推动职业病防治体系调整改革。

湖北省中西医结合医院（湖北省职业病医院）副院长凌瑞杰告诉《中国医院院长》，为适应职业健康工作发展的新局面，国家相继修改了《职业健康检查管理办法》《职业病诊断鉴定管理办法》等法规。

面向未来，上述规划则进一步提出，“健全以职业病监测评估、职业病危害工程防护、职业病诊断救治为主体的职业病防治技术支撑体系”。尤其重要的是，“依托现有的医疗卫生机构建立健全职业病诊断救治康复网络，建立健全职业健康检查和职业病诊断基础数据库”。

职业健康国家医学中心和区域医疗中心建设，更是跟职业医学发展密切相关。与此同时，职业病分类与目录的调整，也已经提上议事日程。新一轮职业病防治体系改革的基本轮廓，已经愈发明晰。

新旧危害交织叠加

随着经济社会发展逐步转型，采矿、冶金等行业在国民经济中的占比逐渐下降，服务业在国民经济占比逐渐提升。一些跟工作、职业相关的听力损失、骨骼肌肉疾病、精神疾病、肿瘤、生物因素疾病日益高发，职业性骨骼肌肉疾病、职业压力导致的心脑血管疾病、职业性创伤后应激障碍正在成为职业病防治体系亟待弥补的短板。

北京朝阳医院职业病与中毒医学科主任叶俏给《中国医院院长》提供的数据显示，“经济发达国家的骨骼肌肉疾病患病率居职业病的第二位。全球因骨骼肌肉疾病带来的健康寿命损失年达21.30%，位居所有疾病的第三位。调查发现，我国职业人群骨骼肌肉疾病发生率为41.2%”。

她还补充，“据文献报道，从2008年汶川地震救援的初期至灾后2年，参与救援人员的创伤后应激障碍患病率波动在15.9%～2.13%之间”。

“职业危害朝着多元化的方向发展”，“原有的法定职业病目录已无法满足需要，到了必须要修订的时候”。凌瑞杰指出。

现行的《职业病分类和目录》是2013年公布实施的，其中包含10大类132种疾病。一直以来，我国的职业病目录中的病种，主要面向工业领域高危行业，更多关注传统职业健康危害。早在2013年职业病分类目录调整时，曾有业内人士建议，借鉴国际经验，将部分“工作相关疾病”纳入，比如跟职业有关的肌肉骨骼损伤、精神疾患等。

纳入职业病目录中的病种，预防、诊断、治疗、赔偿于法有据，是否纳入目录至关重要。当前，职业病目录新一轮调整实际上已经启动，这一信息在前述的《国家职业病防治规划（2021—2025年）》中也有提及。山东省职业卫生与职业病防治研究院（山东省职业病医院）医务部主任邹建芳进一步指出，职业病名单逐步向预防理念转移，也是为“健康中国”助力的必行之路。

新一轮修订将会考虑更多新的职业危害因素，将“职业性精神和行为障碍（创伤后应激障碍）”“职业性肌肉-骨骼系统疾病”纳入的呼声较高。

叶俏补充，职业性传染病部分职业人群罹患传染病，包括新型冠状病毒肺炎、结核病、病毒性肝炎和血吸虫病等，也或将纳入。

凌瑞杰则指出，“职业病目录调整后，必将迎来对职业病相关的职业病危害因素目录，职业病诊断和鉴定、职业健康监护技术规范等，也将迎来新一轮的调整”。

不过，即使新增一部分职业病病种，我国当前和未来一段时间新增确诊职业病患者，依然将以尘肺病为主，传统职业健康危害依然高企。过去相当长的一段时间，每年新增职业病患者，几乎都以职业性尘肺病为主（见图1）。

图1 2017—2020年全国新增职业病报告患者情况（单位：人）

国家卫生健康委职业健康司司长吴宗之在2019年5月曾透露，“截至2018年底，全国累计报告职业病97万余例。其中，约90%是职业性尘肺病，87万余例”。

这一格局也有其客观原因。尘肺病的潜伏周期较长，发病有滞后性。即使高危行业就业增长趋缓甚至下滑，但是潜伏的健康损害要延后一段时间才能显现出来。

正因如此，职业病防治领域还有大量历史遗留问题有待解决，尤其是在尘肺病领域。专家们指出，职业病目录纳入新的病种会非常谨慎，新增职业病病种的确诊也会非常谨慎。

同时，为了更好保护职业人群的权益，职业病目录调整或将走向动态化，适应当前的新形势新变化。从20世纪50年代开始，5次职业病目录调整的间隔时间分别为30年、15年、11年、7年，明显过于滞后（见链接）。

相当一部分职业病属于慢性病，尤其是尘肺病。因此，职业健康重在预防，关口应该加速前移。为了因应职业病预防的需求，叶俏主任指出，业界专家也希望，在职业病分类目录之外，制定一个预防性的“工作相关疾病分类和目录”，推进职业健康危害因素的预防。

政务院发布《劳动保险条例》。这一条例的实施细则及相关规定，将职业病纳入劳动保险赔偿的范畴。

政府逐步建立卫生行政部门为主导职业病防治体系。1957年，卫生部出台《关于职业病范围和职业病患者处理办法的规定》，列出14 种职业病。

各个部委根据经济发展的情况逐渐增加了一些职业病病种。

卫生部发布《职业病范围和职业病患者处理办法的规定》，将职业病范围扩大到9 类102 种。

职业病防治机构合并、撤销、转轨，开始转型改革。

《职业病防治法》通过。

卫生部发布新的职业病目录，病种增加到10 类115 种。在国有企业改革和社会保险制度建设过程中，职业病患者的社会保障纳入工伤保险赔偿范畴。

《职业病防治法》首次修订，职业病目录也随后调整，职防体系改革持续向前。

《职业病防治法》连续3 次修订，赋予卫生行政部门职业卫生健康监督职能。

《职业病诊断鉴定管理办法》完成修订，职业病目录调整也在进行中。

职防体系持续调适

随着改革开放的推进，非公有企业、混合所有制企业日益增加，甚至成为吸引就业的主力，职业健康管理需求日益多元化。

2000年以后，在国企改革大背景下，旧的劳动保险向新的社会保险转型，公私企业员工都可加入工伤保险。

在同步推进的公共卫生服务体系改革中，职业病预防机构纷纷合并、撤销、转轨。一部分专业化的职防院所，由于现实发展的需要，在2000年以后纷纷谋求综合化发展。与此同时，职业健康管理服务经历了一次社会化的过程。越来越多的医院，申请获批成为职业健康体检服务机构、职业病诊断机构。

《职业病防治法》在2002年正式出台，2012年首次修订，2016年、2017年、2018年连续3次修订，职业病防治体系持续调整，以期更好适应社会需求。

特别是2018年国家机构改革，将原国家安全生产监督管理总局的职业安全健康监管职责整合到国家卫生健康委，由新组建的国家卫生健康委职业健康司承担。职业卫生监督体系经过多次调整，逐渐理顺。叶俏主任指出。

经过这一轮的最新调整，中国疾病预防控制中心职业卫生与中毒控制所原所长李涛曾在接受媒体采访时指出，卫生行政部门的工作范围，由以职业病诊治为主，扩展至职业卫生与职业医学的所有环节；管理对象，由职业健康检查和职业病诊断的医疗机构管理，扩展至存在职业病危害的用人单位、职业卫生技术服务机构；工作内容，由传统职业病防治，扩展至全职业人群的健康管理。

而且，正是在2016年以来的新一轮职防体系的改革中，职业病健康体检机构和职业病诊断机构的设立，也由审批制改为备案制，进一步带来两类机构数量持续成长（见图2）。

图2 2016—2020年职业健康体检、职业病诊断机构数（单位：家）

这两类机构的发展需求，推动职业病诊断医师人数增加，一定程度上弥补了职业医学的人力不足。也在2021年，职业病诊断医师正式纳入人社部认可的国家职业资格目录。过去数年间，在尘肺病攻坚行动推动下，数百家尘肺病康复站（点）得以建立。甚至大爱清尘等公益组织也参与到尘肺病康复站（点）建设中。

在过去一二十年职业病防治体系改革中，职业病防治专业机构发展一定程度上遭遇瓶颈（见图3）。不过，就在2021年12月底发布的《国家职业病防治规划（2021—2025）》，再一次明确提出职业健康国家医学中心和区域医疗中心建设，省级层面全部设立职业病防治院所等具体任务，有意扶持一部分专业机构发展，强化职业病诊疗技术研究和能力建设。这样一些政策扶持、资金投入，也值得专业机构去积极争取。

图3 2009—2019年职业病防治专业机构数量变化（单位：家）

遗留问题逐一待解

2000年以来，经过多轮调整，“我国已经建立以《职业病防治法》为主体，涵盖工作场所职业危害因素预防、职业病诊断的职业病防治法律、法规和标准体系，以及以《工伤保险条例》为主体的工伤保障法律、法规和标准体系”。 叶俏指出。

同时，职业病防治技术支撑体系持续发展，特别是职业病诊断救治康复体系建设持续向前。

不过，职业病防治领域也还有大量历史遗留问题迫切需要解决。

目前最大的遗留问题之一就是部分患者确诊难。大量患者尽管在临床症状上已经高度疑似尘肺病，但是由于各种原因没有劳动合同、职业史不明、没有参加工伤保险，长期无法正常获得专业的职业病诊断机构确诊。由于职业病患者一旦确诊，除了基本医保保障，还能获得工伤保险赔付，甚至部分地区还有民政保障补偿、地方尘肺救助专项保障。不过，一些地方由于自身财力有限，有时不得不有意无意地卡住患者确诊环节，也导致大量患者无法正常获得职业病诊断证明。

这部分无法确诊的患者，个人劳动能力下降，家庭经济收入减少，长期治疗缺乏稳定的经济支持，职业病待遇补偿缺位只会让情况雪上加霜。中华社会救助基金会大爱清尘基金2021年1月发布的《中国尘肺病农民工调查报告（2021）》就显示，在其调查的680位尘肺病患者中，获得职业病诊断证明的占比为65.16%，没有获得职业病诊断证明的占比高达33.97%。

面对这种情况，这一轮职业病防治法修订提出，“没有证据否定职业病危害因素与病人临床表现之间必然联系的，应当诊断为职业病”。在这一规定落地之后，职业病患者实际上可以“通过本人自述、工友证明、村委会证明等方式证明存在职业危害接触史”。相比此前坚持要求“劳动合同”等职业史材料的硬性规定，职业病确诊难问题会大有改观。

职业病患者的社会保障问题，也越来越受到政府的关注。过去数年间，政府主导的大规模尘肺病患者“摸底排查”，在国内推开。2018年9月，习近平总书记还特别就职业病防治工作作出重要指示，尘肺病防治攻坚行动次年随即启动。

正是在这样的大背景下，湖南、重庆等地方设立尘肺病专项救助资金，开展专项救助，对无法诊断为职业病的尘肺病农民进行大规模救治救助。

大爱清尘的上述调查报告也显示，政府经济和政策投入力度加大，职业病诊断工作开展就会更加顺利，就会有更多患者拿到职业病诊断证明，并在相当程度上改善患者家庭的生活境遇。

一些行业专家也指出，数以百万计的尘肺病群体，历史遗留问题解决，政府固然要承担责任，同时也需要企业、社会的积极参与。

职业病防治关口前移，做实职业病预防，也是一个关键。“预防管理上的失职，要多年之后才能显现”。除了关注存量尘肺病，高危行业的企业也有责任落实职业健康危害预防，从源上堵住职业病新增，尤其是中小型企业。

最后，职业医学发展、职业医学人才建设，甚至医师职业健康问题，本身也需要引起社会的关注。