支撑喉镜联合硬质支气管内镜手术治疗喉部良性病变应用体会

刘盛林 徐英 陈晓宇 王倩倩 刘兴 邹先坤

临床上对于喉部良性病变主要采用手术治疗。手术切除喉良性病变的方法，人们先后采用经间接喉镜下手术、纤维喉镜下手术、支撑喉镜手术、电子喉镜下手术等等，目前使用最多的还是支撑喉镜手术[1，2]。

在使用支撑喉镜手术过程中，由于患者头颈部解剖个体差异，有时出现声门暴露困难（difficult laryngeal exposure,DLE），尤其是对于位于声带前联合或接近前联合处的病变不能满意暴露，导致手术无法顺利进行，甚至增加手术的并发症[3，4]。

在这种情况下，我们探索使用支撑喉镜联合硬质支气管内镜实施手术，可以较好的解决这个问题，疗效满意，报告如下。

资料与方法

1 一般资料

2015年1月～2021年3月期间在本院耳鼻喉科住院手术治疗的喉部良性病变患者[5]中，有20例患者在术中使用支撑喉镜暴露声门时，即使助手压喉及变换患者体位也难以暴露声门病变部位，术中根据Hsiung等[6]声门暴露困难分度做出评估，为III度或IV度。术前均排除了颈椎僵化不能后仰的情况。20例患者中19例病变位于前联合或近前联合处，1例位于声门下，20例患者中男15例，女5例，年龄34～69岁，平均（00.0±00.0）47岁，病程1月～2年。单侧病变16例，双侧病变4例。术中使用术前常规备好的硬质支气管内镜联合支撑喉镜，顺利完成手术。

2 方法

2.1 手术设备

手术使用德国STORZ公司生产的硬质支气管内镜。该硬质支气管内镜管径2mm，长350mm（图1）。使用桐庐天松公司的支撑喉镜及内窥镜显示系统。在进行手术时，将硬质支气管内镜与内窥镜显示系统的摄像头相连接。

图1 硬质支气管内镜

2.2 手术方法

患者取平卧头后仰，经口腔插管全麻下进行手术，在支撑喉镜下暴露声门时，即使在助手协助压喉及调整支撑喉镜方向，或者变换患者头位，也难以暴露声门的病变部位。此时将硬质支气管内镜与内镜显示系统的摄像头相连，左手持硬质支气管内镜，进入支撑喉镜管腔（图2），倾斜向前上到达声带前部及前联合区，超越和高于支撑喉镜前端管口上缘，可以得到病变部位放大的清晰图像（图3），向下可以到达声门下区，充分暴露病变，用右手持手术器械进行手术操作。有时为使手术器械顺利到达手术部位，可以把显微喉钳等器械的前部不同程度向上折弯使用[7]（图4，5）。术后用浸有0.1%的肾上腺素小棉球压迫创面止血。术后适量使用糖皮质激素雾化吸入辅助治疗，禁声7d，见图2。

图2 硬质支气管内镜与鼻内镜相比，镜管细长，一方面占用支撑喉镜管腔的空间小，另一方面摄像头不会遮挡妨碍右手所持其他手术器械的使用，方便术者进行操作。

图3 男性患者，67岁，右侧声带肿物，A硬质支气管内镜下，可清晰暴露声门，可见右侧前中1/3处见新生物，近声带前联合处，大小约4mm×4mm。B硬质支气管内镜暴露下，声带弯钳钳夹右侧声带肿物。C术后可见声带肿物切除彻底，未见残留。

图4 息肉钳前端弯曲前

图5 息肉钳前端弯曲后

结果

20例患者术后病理诊断，11例声带息肉，4例声带小结，2例声带囊肿，2例喉乳头状瘤，1例声门下血管球瘤。疗效评定：①治愈：声嘶消失，发音正常，声门闭合正常，表面光滑，病变无复发。②好转：声嘶症状减轻，或说话久后出现声嘶，肿物无残留或复发。③无效：声嘶症状无改善，肿物残留或复发。随访1年，经电子喉镜检查，20例患者全部治愈。

讨论

喉微创手术是喉科手术的一个重要发展方向，主要使用支撑喉镜，大多结合手术显微镜进行[2]。后来激光辅助手术也得到了广泛开展[8，9]。支撑喉镜的使用让许多患者避免了颈外切口的痛苦，使喉微创手术变得精确，切除病变彻底，提高了疗效，较传统的直达喉镜有了很大进步。但是支撑喉镜无论单独使用或者结合手术显微镜使用，由于患者的咽部、颈部个体解剖差异等等因素，有时会出现声门暴露困难（DLE）[10，11]，尤其是对位于前联合或者接近前联合处的病变，困难更大。能否暴露病变部位对手术成功与否具有决定意义。

随着内镜技术的不断发展，为了充分暴露声带病变，顺利实施手术，人们探索和实践将支撑喉镜分别和多种内镜结合使用进行手术[12，13]。有报道，可调节支撑喉镜辅以鼻内镜在DLE手术中取得了良好的效果[4，14]。有关研究表明，大部分支撑喉镜下DLE的患者可以经喉外压喉辅助完成手术操作，少部分无法暴露声门的患者可以在支撑喉镜辅以鼻内镜下完成手术，其缺点是占用部分操作空间，会增加手术难度[15]。支撑喉镜联合硬质支气管内镜手术未见报道。

我们手术使用的硬质支气管内镜，管径2mm，长350mm，可以通过支撑喉镜管腔向各个方向观察喉腔，结合使用内窥镜显示系统，能够满意显露喉部各处病变。

由于硬质支气管内镜较鼻内镜等硬质内镜都要细长，一方面占用支撑喉镜管腔的空间较鼻内镜等内窥镜小，有利于术者在管腔中操作其他手术器械。另一方面摄像头到支撑喉镜入口处的距离较大，手持摄像头操作时不会遮挡、干扰另一只手使用其他手术器械，比鼻内镜等更加方便手术操作。当将硬质支气管内镜在支撑喉镜管腔中推向前上方向时，可以超越和高于支撑喉镜前端镜口上缘，特别有利于显露前联合或近前联合处的病变，向下可以满意暴露声门下区病变。

由于具有上述特点和优势，手术时可以做到让助手持硬质支气管内镜，术者双手持不同的手术器械进行手术操作，在良好的暴露下，结合使用相应的手术器械，术者的手术操作更加方便准确，保证了手术效果。

综上所述，支撑喉镜联合硬质支气管内镜，结合内镜显示系统，为我们提供了一种有效的喉部微创手术方法，尤其是对于难以暴露的声带前联合或近前联合处的病变，暴露满意。目前主要应用于声带良性病变手术，有时用于声门下区病变的手术。对于喉恶性病变的治疗经验，有待更多的临床实践来总结。