自拟化痰通络方治疗脑梗死恢复早期痰瘀阻络证疗效及对脑血流动力学和血管神经修复因子的影响

夏毅，徐进友，王海东，陆倩

1.南京医科大学附属脑科医院，江苏 南京 210029；2.江苏省中西医结合医院，江苏 南京 210028

脑梗死是由多种原因导致局部脑组织区域血液供应出现障碍，致使脑组织出现缺血、缺氧性病变或坏死，主要表现为神经功能缺损症状。随着生活方式改变及社会压力等因素，其发病率呈不断增长趋势。脑梗死恢复早期是促进患者脑组织修复及功能重建的关键时期，良好的恢复对降低残疾率、提高生活质量有重要意义。脑梗死恢复期病理变化主要表现为神经炎症反应、氧化反应使血脑屏障遭受破坏及免疫激活、神经抑制因子造成继发性神经损伤。西医主要采用康复治疗，针对危险因素及症状进行积极预防，但仅部分患者有效。中医学认为，脑梗死是多种因素导致脏腑功能失调，气血运行失常，内生风、火、痰、瘀等产物，致瘀痰互生，阻遏气机，气机逆乱，引发中风。自拟化痰通络方由化痰通络饮化裁而成，具有化痰祛湿、活血通络功效。本研究采用自拟化痰通络方治疗脑梗死恢复早期痰瘀阻络证患者，观察临床疗效，并分析其对脑血流动力学及神经功能的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年5月－2020年4月南京医科大学附属脑科医院和江苏省中西医结合医院门诊及住院脑梗死恢复早期患者120例。采用随机数字表法分为对照组与观察组各60例。2组一般资料比较差异无统计学意义（＞0.05），见表1。本研究符合赫尔辛基宣言中关于医学伦理研究建议。

表1 脑梗死恢复早期患者一般资料2组比较

1.2 西医诊断标准

参照《中国脑梗死中西医结合诊治指南（2017）》、《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010》标准，经头颅CT或MRI确诊。脑梗死后第3～4周为恢复早期。

1.3 中医辨证标准

参照《中风病诊断与疗效评定标准（试行）》制定痰瘀阻络证辨证标准。主症：半身不遂、口眼歪斜、舌强语蹇或失语、肢体麻木；次症：头晕目眩、痰多且黏；舌脉：舌质紫黯并有瘀点瘀斑，苔厚腻，脉弦滑。符合主症、次症各2项，结合舌脉即可辨证。

1.4 纳入标准

①符合上述西医诊断标准，属恢复早期；②符合中医痰瘀阻络证辨证标准；③依从性较好，配合治疗；④患者及家属知晓研究内容，自愿签订知情同意书。

1.5 排除标准

①非首次发生脑梗死者；②短暂性脑缺血发作者或无症状性脑梗死者；③合并严重肝、肾疾病或恶性肿瘤患者；④对本研究药物或成分过敏者；⑤发病后出现吞咽障碍者。

1.6 治疗方法

2组均予吸氧、控制血压（血压≤140/90 mm Hg，1 mm Hg＝0.133 kPa）、控制血糖（空腹血糖＜7 mmol/L、糖化血红蛋白＜6.5%）、预防脑水肿（静脉滴注甘露醇250 mL）、维持水电解质酸碱平衡（根据尿量及体温补充生理盐水），并予阿托伐他汀钙片（20 mg/片，辉瑞制药有限公司，批号1337244）、阿司匹林肠溶片（100 mg/片，拜耳医药保健有限公司，批号BJ14332）各1片，每晚1次，口服。观察组在此基础上予自拟化痰通络方（茯苓、丹参、赤芍各15 g，白术、天麻、桃仁、红花、大黄、钩藤各10 g，法半夏、香附各9 g，胆南星6 g），每日1剂，加水800 mL，武火煮沸后改文火煎煮30 min，煎至200 mL，每次100 mL，分早晚口服。2组均7 d为1个疗程，连续治疗2个疗程。

1.7 观察指标

1.7.1 神经功能缺损评分

参照《中风病诊断与疗效评定标准（试行）》，采用美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）于治疗前后对2组进行神经功能缺损评分，共15个项目，分值0～45分，得分越高表明神经功能越差。

1.7.2 Barthel指数

于治疗前后对 2组进行 Barthel指数评价，共14个项目，分值0～100分，得分越低表明日常生活能力越差。

1.7.3 脑血流动力学指标

于治疗前后采用脑血管多普勒仪（德国 DWL，型号 CE0123）测定 2组病变侧大脑动脉静息状态下血流平均流速（Vm1）、高浓度吸氧下血流平均流速（Vm2）、最大峰值流速（Vs）、血管阻力指数（RI）、血管搏动指数（PI），计算脑血管储备（CVR）。CVR（%）＝（Vm2－Vm1）÷Vm1×100%。

1.7.4 血管神经修复因子及血清指标

于治疗前后采集2组患者空腹外周肘静脉血3 mL，3 000 r/min离心15 min后取血清。ELISA检测血管内皮生长因子（VEGF）、神经元特异性烯醇化酶（NSE）、脑源性神经营养因子（BDNF）、血管细胞黏附因子-1（VCAM-1）水平；采用黄嘌呤氧化酶法测定超氧化物歧化酶（SOD）水平，硫代巴比妥酸比色法测定丙二醛（MDA）水平。严格按照试剂盒（武汉优尔生商贸有限公司）说明书操作。

1.8 疗效标准

参照《中风病诊断与疗效评定标准（试行）》制定疗效标准。NIHSS减分率（%）＝（治疗前积分－治疗后积分）÷治疗前积分×100%。NIHSS减分率≥81%为痊愈，56%≤NIHSS减分率≤80%为显效，11%≤NIHSS减分率≤55%为有效，NIHSS减分率＜11%为无效。总有效率（%）＝（痊愈例数＋显效例数＋有效例数）÷总例数×100%。

1.9 统计学方法

2 结果

2.1 2组临床疗效比较

观察组总有效率为 96.67%（58/60），对照组为86.67%（52/60），2组比较差异有统计学意义（＜0.05）。见表2。

表2 2组脑梗死恢复早期患者临床疗效比较[例（%）]

2.2 2组治疗前后神经功能缺损评分、Barthel指数比较

与本组治疗前比较，2组治疗后NIHSS评分降低、Barthel指数升高（＜0.05）；2组治疗后比较，观察组NIHSS评分低于对照组，Barthel指数高于对照组（＜0.05）。见表3。

表3 2组脑梗死恢复早期患者NIHSS评分、Barthel指数治疗前后比较（±s，分）

2.3 2组治疗前后脑血流动力学指标比较

与本组治疗前比较，2组治疗后Vs、CVR升高，RI、PI降低（＜0.05）；2组治疗后比较，观察组Vs、CVR高于对照组，RI、PI低于对照组（＜0.05）。见表4。

表4 2组脑梗死恢复早期患者脑血流动力学指标治疗前后比较（±s）

2.4 2组治疗前后血管神经修复因子水平比较

与本组治疗前比较，2组治疗后 VEGF、BDNF水平升高，NSE、VCAM-1水平降低（＜0.05）；2组治疗后比较，观察组VEGF、BDNF高于对照组，NSE、VCAM-1低于对照组（＜0.05）。见表5。

表5 2组脑梗死恢复早期患者血管神经修复因子治疗前后比较（±s）

2.5 2组治疗前后超氧化物歧化酶、丙二醛水平比较

与本组治疗前比较，2组治疗后SOD水平升高，MDA水平下降（＜0.05）；2组治疗后比较，观察组SOD水平高于对照组，MDA水平低于对照组（＜0.05）。见表6。

表6 2组脑梗死恢复早期患者SOD、MDA水平治疗前后比较（±s）

3 讨论

脑梗死救治后由于残疾与神经功能缺损，导致患者丧失独立生活能力，严重影响患者的生活质量，而有效的治疗对降低致残率具有积极作用。脑卒中后，患者大脑功能与组织结构仍可进行重组，神经组织可出现多种可塑性变化，受损的神经功能可得到不同程度恢复，有效治疗可调节细胞因子，影响神经的可塑性。目前神经可塑性已成为卒中后患者康复的重要理论依据，为神经功能损伤恢复提供新的研究方向。中医对脑梗死恢复期康复治疗可通过疏经通络、活血化瘀等方法，有效缓解患者临床症状，降低神经功能损伤并提高生活质量。脑梗死属中医学“中风”范畴，痰、瘀、风、火、虚均为病理因素，多因素互相作用致阴阳失调、气血逆乱，发为本病，肝肾阴虚、气血衰少为致病之本。《素问•调经论篇》有“血之与气并走于上，则为大厥，厥则暴死，气复反则生，不反则死”，《素问•生气通天论篇》有“大怒则形气绝，而血菀于上，使人薄厥”。痰湿壅盛，滞于脉道，血行不畅，凝滞为瘀，致经络阻滞，又久病从瘀，阻于脑络，痰瘀互结，神机郁闭，发为中风。《明医杂著》有“中风偏枯、麻木、酸痛、不举诸证，以血虚、死血、痰饮为言”，说明痰瘀闭塞于脑络，是中风的根本病因。脑血管疾病应遵循痰瘀同治原则，祛瘀通络应兼顾化痰，化痰之余必顾及活血。因此，治疗卒中痰瘀阻络证应以熄风化痰、活血通络为主要治法。

自拟化痰通络方中法半夏燥湿化痰，白术健脾益气、燥湿利水，二者合用可健脾燥湿、理气散结，是为君药；天麻、钩藤平肝熄风，胆南星清热化痰、熄风定惊，大黄通腑泻浊，丹参凉血活血，桃仁、红花活血通络，共为臣药；赤芍活血通经、祛瘀行滞，茯苓健脾除湿，以绝生痰之源，助白术健脾之效，共为佐药；香附疏肝理气，为使药。诸药合用，共奏化痰熄风、活血通络之功。本研究显示，观察组治疗后总有效率为 96.67%，高于对照组的 86.67%。观察组NIHSS评分低于对照组，Barthel指数高于对照组，提示观察组可有效降低神经功能损伤，提高患者日常生活能力。药理学研究显示，桃仁可改善机体血流动力学、微循环及抗凝血，丹参的活性成分丹参酮可保护血脑屏障，改善微循环，白术具有抗凝、扩张血管的作用，使自拟化痰通络方在扩血管、抗血小板聚集、改善血液循环、保护脑组织等方面发挥优势。

本研究显示，观察组治疗后Vs、CVR水平高于对照组，RI、PI低于对照组，VEGF、BDNF、SOD水平高于对照组，NSE、MDA、VCAM-1水平低于对照组，提示自拟化痰通络方可改善患者脑血流动力学，调节血管神经修复因子，促进脑神经功能恢复。药理研究显示，白术具有调节血糖、降脂的作用。天麻可祛风通络、化痰熄风，对扩张脑血管、增加脑组织供血具有积极作用，同时还可保护血管内皮细胞、抑制氧化应激、提高缺血脑神经耐受缺血缺氧能力，从而降低脑神经脂质过氧化损伤，实现其对脑神经的保护作用。丹参可扩张血管，抑制炎性细胞因子释放，还可抑制血小板聚集，有效预防血栓形成，对脑神经细胞具有一定保护作用。脑梗死患者恢复早期，受损的脑组织炎症细胞仍在释放活性氧，基质金属蛋白酶、促炎因子等物质促使神经炎症反应、氧化应激反应增强，致使神经细胞凋亡，进而影响神经功能恢复。当活性氧生成超过机体抗氧化系统清除能力时，蓄积的活性氧通过促使脂质过氧化，并损伤细胞膜功能，引起神经细胞膜损伤，进而导致细胞凋亡，引起神经炎症反应与脑水肿发生。SOD是生物体系中抗氧化酶系的重要组成部分，可催化超氧阴离子自由基歧化生成氧和过氧化氢，在氧化与抗氧化平衡中发挥重要作用。MDA为脂质过氧化产物之一，可反映细胞膜、细胞受损程度。观察组治疗后 SOD水平高于对照组、MDA水平下降，表明自拟化痰通络方可减轻脑梗死患者脂质过氧化损伤，利于神经细胞修复。研究显示，VEGF对促进病灶区血管的修复、新生具有积极作用，同时对病灶周围与半暗带具有一定刺激作用，促使新生血管产生，进而利于神经细胞修复，通过抑制神经凋亡起到神经保护作用。BDNF主要通过与酪氨酸激酶B结合发挥作用，促进神经细胞生存，增加突触可塑性与神经发生。Labeyrie等研究显示，BDNF具有营养神经作用，对改善神经可塑性具有积极作用，从而诱导神经再生，刺激神经存活。VCAM-1对血管内皮细胞黏附性具有重要介导作用，其表达水平与内皮细胞损伤程度密切相关。本研究显示，观察组治疗后BDNF、VEGF高于对照组，VCAM-1水平低于对照组，表明自拟化痰通络方可有效调节脑梗死患者血管神经修复因子，改善神经重塑性，进而利于神经组织与功能修复。

综上所述，自拟化痰通络方可通过改善患者病变侧大脑血流动力学指标，调节神经血管修复因子，从而有效减轻脑梗死恢复早期痰瘀阻络证患者神经功能缺损程度，并促进神经组织与功能的修复，提高其日常生活能力。