分析糖尿病医院社康一体化管理的应用进展

邹敏莉

摘要：糖尿病是临床上比较常见的疾病，诱发糖尿病的因素较多，可以确定的是由遗传因素、环境因素共同作用引起的，发病与病情进程更是受环境的影响。一旦发生并发症，会导致糖尿病患者的生活质量明显下降，严重的还可威胁到患者的生命安全，因此，及时采取科学、有效的管理措施，控制患者的病情具有重要意义。

关键词：糖尿病;医院社康一体化管理;应用进展

近些年来，随着人们经济水平不断提高，人们的饮食结构也有了很大的变化，老龄群体不断增加，导致我国糖尿病的发病率越来越高，据国际糖尿病联盟发布的数据显示，我国糖尿病患者达到了1.409亿，糖尿病已经成为严重威胁人类健康的慢性疾病[1]。糖尿病在我国社会中得到了人们的广泛关注，被我国政府列为医改的重点项目，同时控制血糖水平成为临床医务人员重点探讨话题。但是，临床部分患者对糖尿病并不了解，管理效果并不完善、诊疗并不规范，最终导致患者的血糖水平没有得到有效的控制[2]。本次综述将重点探讨糖尿病医院社康一体化管理的应用进展效果。

1.糖尿病医院社康一体化管理的重要思想

医院社康一体化管理是指由医院结合社康共同管理糖尿病，社康中心注重提高服务质量，为患者提供良好的管理措施，同时采用分级诊疗双向转诊、防治信息共享等措施[3]。医院应该积极做好社康的对接工作，在管理中以患者为中心，为患者提供合理、经济、有效地防治对策。两者相互协作，充分发挥各自的优势，更好的管理糖尿病，控制患者的血糖水平。

2.糖尿病医院社康一体化管理的主要式

对于糖尿病患者比较常用的管理模式为双向转诊模式，对于合作的社康中心患者，医院及时为患者开通绿色通道，在患者的病情平稳之后，医院可将患者送回社康中心继续接受治疗并定期进行随访。然而双向转诊模式中也存在有一些问题与不足之处，比如：缺少统一的监督机制、诊疗标准等。随着医务人员的深入研究与探索，规范了糖尿病的诊疗标准，制定针对性的防治措施，建立了医院设计一体化管理制度，管理流程、健康教育、双向转诊标准等，明确了社康中心和医院各自的任务与职责。糖尿病患者在接受医院社康一体化管理之后，患者的糖化血红蛋白、空腹血糖水平、餐后血糖水平呈下降趨势，患者自我管理能力有了明显的提高。

随着经济的快速发展，利用计算机网络技术作为管理糖尿病的有效手段之一。通过建立互联网信息化糖尿病管理网络平台，将患者的个人信息、病例、临床治疗方法、双向转诊详细记录在糖尿病管理网络平台，便于医院与社康中心能够及时查找患者的相关病例，医务人员也能够及时掌握患者的治疗过程与病情变化，如有异常状况，可以及时采取相应的处理措施，减少并发症的发生率。

3.糖尿病医院社康一体化管理模式的主要对策

2.1 成立管理小组

有学者指出，由糖尿病专科医生、营养师、专科护士、运动师，心理咨询师等组成医院社康一体化管理小组，小组成员共同为患者制定针对性的治疗措施。也有学者提出[4]，医院社康一体化管理小组应由临床医师、健康教育师、政府的工作人员、营养师、社康护士组成。可以看出，在医院社康一体化管理中临床医生与社康医务人员是不可缺少的一部分，如果加入了其他专科的人员，能够使管理变得更加专业化、精细化与系统化。

2.2 完善医院社康一体化管理体系

在医院社康管理一体化管理中医院与社康分别承担着不同的任务与职责，因此，首先应明确医院与社康的分工与职责，并加强完善各级人员的管理规范与行为准则。由医院制定相应的管理体系，同时为社康提供转诊平台、技术、人才等。社康应该严格按照管理体系执行，并加强跟踪反馈，最终实现医院社康一体化管理。

2.3 建立医院设计一体化的网络平台

就目前医疗水平而言，没有彻底治疗糖尿病的特效方法，患者需长期的服用药物进行治疗，但是其中有部分患者在病情稳定之后，会擅自停药，终止治疗，医院不能够及时地及时地进行跟踪，应采取合理科学的有效方式管理糖尿病患者的随访工作。通过利用信息网络技术，由医疗专家结合软件技术人员共同开发关于糖尿病管理信息的网络平台，临床医师与社康医务人员能够及时地及时地查看到患者的个人诊疗信息，同时能够加强医生与患者之间的沟通。

2.4 制定统一绩效评价指标

通过量化标准与评价指标对医院与社康的目标完成情况进行有效评价则为绩效管理，评价指标包括客观指标与主观指标，传统的考核指标只是注重于患者是否建立健康档案、是否定期进行随访，这种考核指标并没有将疾病的控制情况很好地体现出来。对此，针对糖尿病患者应加强完善相应的考核绩效考核机制。针对糖尿病患者采用客观指标主要包括并发症的发生情况、糖化血红蛋白、餐后两小时血糖、空腹血糖。有学者提出，客观评价指标包括：运动情况、心理干预、生活行为、对糖尿病知识的掌握程度等;将血糖监测、医疗费用、患者的自我管理能力、糖尿病建档率、双向转诊建立、治疗依从性等作为绩效评价指标，通过绩效管理评价能够体现出医院社康一体化管理模式的进展，能够及时发现问题，并及时采取相应的整改措施。

4.结束语

在糖尿病患者管理中采取医院社康一体化管理模式，能够提高患者的认知水平，纠正患者错误的就医观念，成立管理小组，明确医院与社康的任务与职责，建立医院社康一体化的网络平台，便于及时查找患者的诊疗信息，起到监督、随访的作用，并制定统一绩效管理，能够体现出医院社康一体化管理模式的进展，能够及时发现问题，及时整改，更好的控制患者的病情。

参考文献

[1]王平，孟晶晶，徐培，等.分级诊疗中应用医院-社康护理模式对糖尿病患者的影响[J].上海护理，2017，17（3）：27-30.

[2]余燕南.医院-社康一体化糖尿病管理对患者及家属参与度的影响分析[J].基层医学论坛，2018，22（23）：3325-3326.

[3]吴琰，韩云.医院-社康-家庭一体化模式对糖尿病患者的影响[J].齐鲁护理杂志，2017，23（18）：98-100.

[4]顾建英，曹岐新，钟新娜，等.“医院-社康-家庭”协同管理模式对2型糖尿病患者的疗效评价[J].浙江临床医学，2017，19（8）：1577-1578.

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