Journal of Viral Hepatitis | 不同肝病基础的乙型肝炎相关慢加急性肝衰竭患者的预后及可逆性研究

慢加急性肝衰竭(ACLF)作为一种独特的临床综合征已得到广泛认可，但其诊断标准仍存在较大分歧。其中失代偿期肝硬化是否能作为ACLF的慢性肝病基础是争议的一个焦点。亚太肝病学会慢加急性肝衰竭研究联盟(AARC)认为肝硬化进展到失代偿期后肝脏储备功能显著下降，遭受急性损伤时不具备ACLF可逆性的特征，所以将失代偿期肝硬化从ACLF的慢性肝病基础中排除。但是失代偿期肝硬化在针对病因有效治疗后，其肝脏储备功能是可以恢复的。比如乙型肝炎相关失代偿期肝硬化患者长期接受核苷类似物治疗，可使病毒处于持续抑制状态，最终可使肝硬化得到组织学改善。因此，AARC因失代偿期肝硬化肝脏储备差，不具备可逆性而将其从ACLF的慢性肝病基础排除，这一观点是否合理值得探讨。本研究通过比较不同肝病基础的HBV患者发生急性肝功能损伤后的预后及可逆性特征，分析其影响因素，探讨适合纳入HBV-ACLF管理的患者群体。

将既往建立的HBV-ACLF前瞻性研究队列(前瞻性纳入解放军总医院第五医学中心2009年6月—2016年4月因慢性HBV感染导致严重肝损伤的患者，即TBil≥85.5 μmol/L，同时INR≥1.5或PTA<40%，且4周内出现腹水和/或肝性脑病)中的1040例患者根据既往有无失代偿，将患者分为符合AARC ACLF慢性肝病基础诊断的AARC ACLF 组(慢性肝病基础为非硬化性肝病和代偿期肝硬化)和不符合AARC ACLF慢性肝病基础诊断的非AARC ACLF 组(慢性肝病基础为失代偿期肝硬化)。比较两组患者生存及ACLF恢复情况，并分析ACLF可逆性的独立预测因素。与AARC ACLF组相比，非AARC ACLF组无移植病死率较高(28天：28.2% vs 40.3%，P=0.012；90天：41.7% vs 65.4%，P<0.001)。AARC ACLF与非AARC ACLF组90天生存患者ACLF综合征的5年累积逆转率分别为88.0%(374/425)和66.0%(31/47)(P=0.039)。Cox回归风险模型分析表明，既往失代偿为ACLF综合征逆转的独立影响因素(HR=0.575，95%CI: 0.390～0.849；P=0.005)。对ACLF综合征得到逆转的患者继续进行长期观察，AARC ACLF组有340/374(90.9%)例，非AARC ACLF组21/31(67.7%)例可保持稳定状态。

HBV相关失代偿期肝硬化出现急性肝功能损伤，若满足AARC ACLF的诊断标准，同样具有短期高病死率，但生存超过90天的大部分患者同样可以恢复并长期维持稳定，显示出良好的疾病可逆性。但值得注意的是其可逆性比非硬化性慢性肝病和代偿期肝硬化基础上的HBV-ACLF差，并且达到逆转需要的时间更长；多因素回归分析既往失代偿是ACLF可逆性的影响因素。因此与将既往有失代偿的患者直接从ACLF发病人群中排除相比，将其纳入并分类管理，或可使更多患者得到及时有效的治疗，使ACLF的诊治策略更为合理及完善。

摘译自WANG H, TONG J, XU X, et al.Reversibility of acute-on-chronic liver failure syndrome in hepatitis B virus-infected patients with and without prior decompensation[J].J Viral Hepat, 2022, 29(10): 890-898.DOI: 10.1111/jvh.13732.

(解放军总医院第五医学中心 王红敏 胡瑾华 报道)