改良黄斑格栅样光凝辅助治疗弥漫性糖尿病性黄斑水肿患者的效果

赵凌军

河南省新乡市第二人民医院眼科 453000

糖尿病视网膜病变(Diabetic retinopathy，DR)属于糖尿病微血管严重并发症，而糖尿病性黄斑水肿(Diabetic macular edema，DME)属于DR中的一种，依据ETDRSRC标准和国内相关研究结果可分为局限性水肿以及弥漫性水肿，可引起视力降低，增加黄斑中心凹厚度(Central macular thickness，CMT)，对患者生活质量产生严重影响[1]，因此需予以积极治疗。据相关研究指出，血管内皮生长因子(Vascular endothelial growth factor，VEGF)在DME发病机制中占据关键作用，在DR各期均出现VEGF高表达状态[2]。因此临床多采用抗VEGF治疗，可有效抑制新生血管生长，具有较高治疗效果，但单一治疗效果不够稳定，因此寻找更为有效治疗方案。本文选取我院收治的102例弥漫性DME患者作为观察对象，旨在分析改良黄斑格栅样光凝辅助治疗的效果，现将结果报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 选取2018年6月—2019年10月我院接收的102例弥漫性DME患者作为观察对象，依据随机数字表法分成联合组(51例)与单一组(51例)。单一组：男27例，女24例，年龄33～70岁，平均年龄(51.09±9.01)岁，眼压13.4～19.1mmHg(1mmHg=0.133kPa)，平均眼压(16.29±1.34)mmHg，糖尿病病程5～11年，平均糖尿病病程(7.78±1.17)年；联合组：男29例，女22例，年龄33～69岁，平均年龄(50.97±8.96)岁，眼压13.5～20.2mmHg，平均眼压(16.81±1.50)mmHg，糖尿病病程5～11年，平均糖尿病病程(8.12±1.42)年。两组一般资料均衡可比(P>0.05)。

1.2 入选标准 (1)纳入标准：经光学相干断层扫描(Optical coherence tomography，OCT)、眼底荧光血管造影(Fundus fluorescein angiography，FFA)、裂隙灯显微镜、血糖、糖化血红蛋白等检查诊断为弥漫性DME；单眼发病者；最佳矫正视力(BCVA)≤0.5者；光学相干断层成像(OCT)检查结果显示黄斑中心凹视网膜厚度(CMT)≥300μm者；知情本研究，并签署同意协议书者；临床资料完整者。(2)排除标准：短期内使用激素者；6周内有球后激素注射或者玻璃体内注射激素者；对本研究中阿柏西普药物成分过敏者；合并黄斑光凝史者；有眼底激光治疗、玻璃体切割等治疗史影响眼底观察者。

1.3 方法 两组术前予以常规脉搏、血压等检查，并实施非接触式的眼压检查，后实施治疗，具体如下。

1.3.1 单一组采用玻璃体注射阿柏西普(Bayer Australia Ltd，批准文号S20180001)治疗。取奥布卡因(Santen Pharmaceutical Co.,Ltd.，批准文号H20160406)进行滴眼3次，取络合碘对上下睑缘予以消毒，取碘伏、生理盐水分别对结膜囊冲洗1次；在颞上方角膜缘后约3.5mm位置玻璃体内于垂直巩膜表面予以进针，在玻璃体内缓慢注射50μl阿柏西普；药物注射完毕后，取无菌棉签对注射点轻压2～3min，术后取妥布霉素地塞米松眼膏(齐鲁制药有限公司，国药准字H20020496)予以涂抹，并将术眼包扎；30d后实施第2次注射，60d实施第3次注射。

1.3.2 联合组基于单一组加用改良黄斑格栅样光凝治疗。于玻璃体注射阿柏西普第1次完成2周后予以改良黄斑格栅样光凝治疗，具体步骤为：术前取复方托吡卡胺滴眼液(Santen Pharmaceutical Co.,Ltd.，批准文号H20171349)充分散瞳，后实施表面麻醉，于FFA指导下采用波长为577nm氪黄激光，注意保护黄斑视盘区，在距离黄斑中心凹约>500μm位置实施格栅样光凝进行治疗，左眼倒“C”形，右眼“C”形，光斑直径50μm，曝光时间为0.1s，输出功率为100mW，局部出现淡白色光凝斑强度最为适宜，每个光斑之间需隔1个光斑间隙；全部患者均行1次激光光凝治疗。随访6个月，根据实际状况考虑是否进行后续治疗。

1.4 观察指标 (1)比较两组治疗前、治疗1个月、治疗3个月、治疗6个月BCVA。(2)比较两组治疗前、治疗1个月、治疗3个月、治疗6个月CMT。(3)比较两组治疗前、治疗1个月、治疗3个月、治疗6个月视网膜新生血管(RNV)渗漏面积。(4)比较治疗前、治疗3个月及6个月生活质量，采用生活质量综合评定问卷-74(GQOLI-74)，总分为100分，分值越高则生活质量越好。

2 结果

2.1 BCVA 治疗前两组BCVA对比，差异不显著(P>0.05)；治疗1个月、3个月、6个月联合组BCVA优于单一组(P<0.05)，见表1。

表1 两组治疗前及治疗1个月、3个月、6个月BCVA比较

2.2 CMT 治疗前两组CMT对比，差异不显著(P>0.05)；治疗1个月、3个月、6个月联合组CMT小于单一组(P<0.05)，见表2。

表2 两组治疗前及治疗1个月、3个月、6个月CMT比较

2.3 RNV渗漏面积 治疗前两组RNV渗漏面积对比，差异不显著(P>0.05)；治疗1个月、3个月、6个月联合组RNV渗漏面积小于单一组(P<0.05)，见表3。

表3 两组治疗前及治疗1个月、3个月、6个月RNV渗漏面积比较

2.4 生活质量 治疗前两组GQOLI-74分值对比，无明显差异(P>0.05)；治疗3个月、6个月联合组GQOLI-74分值高于对照组(P<0.05)，见表4。

表4 两组治疗前及治疗3个月、6个月GQOLI-74分值对比分)

3 讨论

弥漫性DME属于糖尿病患者常见并发症之一，其发病机制是由多种因素相互作用所致，主要是因血视网膜屏障受损，增加血管壁的通透性，致使视网膜Henle纤维凝聚大量细胞外液与内颗粒，进而产生视网膜增厚或者硬性渗出[3]。据相关调查结果显示，弥漫性DME属于糖尿病患者主要致盲原因，对患者生活质量产生严重影响[4]。因弥漫性DME归属重度黄斑水肿，其预后较差，临床主要治疗方式为光凝、抗VEGF药物、玻璃体切割术等，疗效各异，需寻找更为有效治疗方式。

研究显示，DME患者玻璃体内的VEGF水平呈高表达状态，其可加剧毛细血管中内皮细胞受损程度，还能增强炎性因子释放，诱发炎症，进一步破坏血视网膜屏障[5]。因此抗VEGF药已逐渐成为临床研究焦点。于玻璃体内将抗VEGF药物注入，可抑制新生血管形成，以及减缓炎性反应，降低血管通透性，促进血视网膜屏障的功能恢复，而阿柏西普属于新型抗VEGF药物，其可和VEGF-A、VEGF-B以及PIGF二聚体相结合，靶点较广，且和VEGF165结合亲和力较高，抑制效果更佳[6]。部分研究显示，阿柏西普抑制VEGF-A平均有效时间为71d，而雷珠单抗抑制VEGF-A平均有效时间仅为30d[7]。说明阿柏西普生物活性较为持久，且作用时间较长，但单一应用存在预后欠佳。因此需联合其他治疗方式。本文结果显示，治疗1个月、3个月、6个月联合组BCVA、CMT、RNV渗漏面积优于单一组(P<0.05)，且治疗3个月、6个月GQOLI-74分值高于对照组(P<0.05)，说明改良黄斑格栅样光凝联合玻璃体内注射阿柏西普治疗可提高视力，改善CMT，缩小RNV渗漏面积，提高生活质量。猜测原因与改良黄斑格栅样光凝有关。传统激光治疗是通过破坏视网膜色素的上皮层与部分光感受器，引起相邻色素的上皮细胞快速代偿性增生，在短时间建立新血视网膜屏障，减少内层视网膜的耗氧量，有效缓解临床症状，但可导致脉络膜视网膜受损，且随时间延长增大瘢痕，而改良黄斑格栅样光凝治疗中降低光凝的反应程度，将其维持在色素上皮层，避免损伤神经上皮层，保障安全性[8]。此外，术前注射阿柏西普可调节视网膜厚度，缓解水肿，增强激光能量穿透力，提高临床治疗效果，同时减少阿柏西普注射次数，进一步降低因穿刺而引发并发症的风险。

综上所述，弥漫性DME患者采用改良黄斑格栅样光凝辅助治疗，可改善视力，调节CMT，减少RNV渗漏面积，且提高生活质量。