射频消融治疗卵圆窝房性心动过速一例

张德宝 李旭平 刘振江 阳辉

患者女性，65岁，因“反复心悸、胸闷4年，加重1年”入院。患者于入院前4年运动或情绪变化时出现心悸、胸闷、气促，伴有恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，无头晕、头痛、黑矇、晕厥、胸痛等症状，静卧休息半小时后可自行缓解，近1年上述症状发作频繁，曾于当地医院就诊，心电图检查提示室上性心动过速。既往有“高血压病”10年，规律服用“缬沙坦80 mg，每日一次”，监测血压140/80 mm Hg。入院体格检查:血压:150/90 mm Hg，胸廓无畸形，心尖搏动无弥散，心前区无抬举样搏动及震颤，心界无扩大，心率86次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。辅助检查:外院发作心电图提示室上性心动过速。入院后相关检查:电解质、心肌酶谱正常，胸片正常，心脏彩色多普勒显示:二尖瓣、三尖瓣轻度返流。发作体表心电图（图1）。特点:所有导联联P波振幅低，时限窄，心动过速发作时，因T-P 部分融合，不能明确确认P波形态特点。

图1 患者心电图

心内电生理检查:局麻下常规穿刺右侧颈内静脉及股静脉，将四极电极沿股静脉鞘放至右室心尖部（RVA），将十极电极沿右侧颈内静脉送入冠状静脉窦（CS），同步记录以上各部位心内双极电图和体表心电图。行RVA 刺激室房呈向心性传导，S1S1380 ms刺激进入室房逆传不应期，CS9-10 S1S1280 ms刺激稳定诱发心动过速，AV 不融合，将右室电极放至His束，发现以His处逆传心房最早激动点（EAA）（图2A），AA间期280～300 ms，VA 间期不固定，室房分离，AA间期小于VV间期（房率大于室率），心房率规则，室房逆传不应期为380 ms，发作周长为280 ms，已不需再进行心室拖带及RS2刺激，诊断房性心动过速（简称房速）（图2B）。

图2 心内电生理检查

射频消融:沿右侧股静脉Swartz长鞘，送Velocity兼容三维标测消融导管至右房，在EnSite Velocity三维标测系统指导下行右房三维电解剖重建，行右房激动标测，中间隔部局部A 波最早，较体表心电图P波提前18 ms，试消融后仍有房速发作，不排除起源于左房间隔部可能，遂经卵圆窝成功穿刺房间隔，行左房三维电解剖重建，激动标测示较右房不提前，消融标测导管退回右侧中间隔卵圆窝处（房间隔穿刺部位）时，意外标测到最早A 波，靶点局部A 波较体表心电图P波提前30 ms，在双极图上多呈负正双相波，单极图示QS型，为理想靶点，遂用冷盐水消融导管于该靶点处放电消融（55 ℃，30 W）消融5 s，心动过速终止且不能诱发，所以无法在无冠窦处标测进一步鉴别（图3）。消融X 线靶点图和三维标测靶点图如下（图4、5）。

图3 靶点图及放电消融时心动过速终止

图4 房速消融成功靶点X 线图

图5 三维激动标测和房速消融成功靶点图

继续巩固消融120 s后，再次行心内电生理检查，经心房、心室多窗口、多通道反复刺激，未再诱发心动过速，消融手术成功。

讨论 房间隔及卵圆窝应用解剖及电生理特点:房间隔介于左右房之间，有报道称20.69%的卵圆窝上附有梳状肌[1]，因间隔部及部分卵圆窝含有心肌组织，具有自律性和传导性，能够产生异位电活动，因而导致局灶性房速发生。起源于房间隔的房速包括起源于上房间隔、中房间隔、下房间隔和Koch三角的房速，起源于卵圆窝及周边的房速为中间隔房速，这种房速对腺苷更敏感，此外，在一项研究中发现45%的间隔处房速需要使用异丙肾上腺素诱发[2]。

体表心电图特点:房间隔起源的房速:房间隔是仅次于界嵴的右房房速好发部位，此时左右心房常同时激动，P 波时限较短。①V1导联P 波双向或负向，Ⅱ、Ⅲ、a VF 导联P波均呈正向时，提示前间隔房速；②V1导联P 波双向或负向，而2 个以上下壁（Ⅱ、Ⅲ、a VF）导联P 波负向时，提示中间隔房速；③V1导联P 波正向，Ⅱ、Ⅲ、a VF 导联P 波均呈负向时，提示后间隔房速；④心电图很难鉴别房速具体起源于左或右侧房间隔。有时房速发作时P波可以和T 波融合或部分融合，致使P波形态不能明确识别，本例房速患者，心动过速发作时，因T-P部分融合，故体表心电图不能明确确认P波形态特点。

心内电生理表现及消融策略:心动过速时需与不典型房室结折返性心动过速（AVNRT）、后间隔慢旁道所致房室折返性心动过速（AVRT）相鉴别。房速发作时AV 不融合，AA 间期及AV 间期不固定，HV 间期正常固定，AV 多呈1：1传导，AV＜VA，也可呈AV＞VA；用ATP 阻断房室结时房速仍持续；行心室拖带夺获心房，在最后一次起搏后顺序出现V-A-A-V 反应，则诊断为房速，相反，呈V-A-V 顺序者则排除房速，考虑AVNRT 或AVRT，若心室拖带出现室房分离，则排除AVRT；于His束不应期内心室RS2刺激，若将心房激动提前可诊断为AVRT，排除房速；以心动过速相同频率起搏心房，其AH 间期与心动过速AH 间期比较差别＜10 ms提示房速，若＞40 ms提示AVNRT[3]。根据该患者电生理检查结果，His电极上A 波较冠状窦电极A波提前，但同靶点图（图3）相比，卵圆窝靶点处消融大头电极A 波最提前，且局部A 波较体表P波提前时间＞30 ms，靶点图在双极图上多呈负正双相波，单极图上则为QS型，在三维激动标测下显示最红点即最早激动点位于右侧中间隔卵圆窝处（房间隔穿刺部位），在此靶点放电消融3 s即中止心动过速。巩固放电120 s后反复诱发均不能再诱发，卵圆窝房速诊断成立。因患者心动过速不再诱发，所以就未再去无冠窦处标测。患者随访3个月未再发作心动过速相关症状。