健康中国背景下公共卫生与医疗服务协同发展和治理研究

高传胜

迈入新时代的中国，全面实施健康中国战略，积极推进健康中国行动，以期全方位全生命周期维护和增进人民健康。为此，我国卫生健康工作需要实现从以疾病为中心向以健康为中心、从注重“治已病”向注重“治未病”的根本性转变，疾病预防与控制由此将受到前所未有的重视，但这需要公共卫生和医疗服务协同发展与治理。在新冠肺炎疫情的严峻考验下，两个体系之间协作不充分、不得力等问题凸显。因此，进入新发展阶段，我国需要进一步加强二者的协同发展与治理，不断增强疾病预防与控制能力，助推健康中国建设。正因如此，2020年2月14日召开的中央全面深化改革委员会第十二次会议明确提出，“完善重大疫情防控体制机制，健全国家公共卫生应急管理体系”“推动公共卫生服务与医疗服务高效协同、无缝衔接”〔1〕。此后，国务院办公厅印发《深化医药卫生体制改革2020年下半年重点工作任务》，提出“完善医防协同机制”等内容；〔2〕2021年国家发改委在《“十四五”优质高效医疗卫生服务体系建设实施方案》中指出我国存在“医防协同不充分”等问题。〔3〕对于公立医院，国务院办公厅发布的政策文件更是进一步要求其“坚持医防融合”。〔4〕

一、公共卫生、医疗服务及二者协同发展与治理的重要意义

公共卫生与医疗服务原本存在较大差异，功能定位明显不同。公共卫生（public health），按英文字面意思是公共健康，中文用法与译法具有一定的沿袭性。从专业角度讲，公共卫生是国家或社会为了提高公众健康水平而采取的社会性或群体性方略和措施。按照耶鲁大学公共卫生系创始人温斯洛在1920年发表的《公共卫生的处女地》中基于学科角度的界定，公共卫生是全社会的公私机构、大小社群以及所有个人通过有组织的努力与有根据的选择来预防疾病、延长寿命并促进健康的科学与技术。〔5〕公共卫生的使命在于：（1）疾病未发生时进行预防；（2）疾病已发生时尽早发现、尽早治疗、尽快康复；（3）无论是否发生疾病，都要提高每一天的生命质量。公共卫生的手段，既包括卫生（hygiene）和预防，也包括组织临床活动和保障公民生活的社会机制，其实践活动是有组织的社会或集体行为。与此不同，医疗服务（medical services）主要是由医疗机构及医务人员向个体病人提供预防、保健、诊断、治疗和康复等临床活动。因此，公共卫生主要面向公众群体和社会，医疗服务主要面向病人个体；前者侧重于疾病预防控制，后者侧重于疾病诊断治疗。

从具体职能看，公共卫生包括对重大疾病尤其是传染病的预防、监控和治疗；对妇幼、老人等重点人群的健康管理；对食品、药品和公共环境卫生的监督规制，以及卫生宣传、健康教育和免疫接种等。因此，我国公共卫生组织不仅涉及众多的行政管理部门，还包括诸多提供具体服务的事业单位，如疾病预防控制、卫生应急、环境与职业健康、营养健康、老龄健康、妇幼健康、放射卫生和学校卫生等管理单位。而医疗服务组织则主要面向个体提供疾病预防、保健、诊断、治疗和康复等服务。有些机构，尤其是城市大中型医院也承担了部分公共卫生服务工作，但只占其业务的一小部分。不过，在我国基层大多数公共卫生服务工作主要由医疗机构承担，二者基本上是融合的，但这种融合只是形式上的。

公共卫生和医疗服务原本面向的主要对象不同，服务过程的侧重点有明显差异，但在二者均迈向现代化的进程中，尤其在实施健康中国战略的大背景下，在国家积极倡导并践行“大卫生”“大健康”理念的新发展阶段，二者出现了交融，而且相通的内容越来越多，其中既包括疾病防控、健康促进以及提升人类生命质量等共同目标，也包括在具体服务提供上的高度相互依赖。公共卫生和医疗服务高效协同发展与治理，有助于更好地实现上述目标。新冠肺炎是传染性极强的突发性疾病，尚未结束的疫情给经济社会发展带来了不小冲击，其防控过程充分说明加强二者协同的重要性。

公共卫生与医疗服务协同发展与治理的核心就是要以人民健康为中心，坚持需求导向，直面问题，积极推进两个体系通盘考虑、统筹建设，实现资源共享，加强分工协作，打破分立体制下存在的协调不畅、资源缺乏充分合理共享等现状，推进整体性治理〔6〕，并以此提升医疗卫生资源利用绩效，增强疾病预防控制能力，有效促进全民健康水平的提升。新冠肺炎疫情的严峻考验不仅暴露出我国两大体系存在的短板、弱项与漏洞，也揭示了协同发展与治理不力可能带来的后果，其中包括影响疫情防控效果，影响其他疾病患者的及时就医等。

二、在疫情防控中暴露的公共卫生与医疗服务协同不力问题

新冠肺炎疫情发生后，经过全国上下的全面动员与积极应对，最终得到有效控制。与此形成鲜明对比的是，之后境外疫情日益严重，不时有病例输入，导致我国局部疫情暴发。在抗击疫情的过程中，我国公共卫生与医疗服务体系之间暴露出一些协同建设与治理不力的问题。

（一）信息传输不畅、协同不及时，影响疫情及时有效预防与控制

根据我国《传染病防治法》和《基本医疗卫生与健康促进法》规定，发布传染病疫情和突发公共卫生事件应急处置信息是公共卫生部门的职能。〔7〕但是，疫情产生之初一般是从医疗机构医务人员发现个别零星病例开始的。因此，只有两个体系衔接顺畅、信息传输渠道畅通，病例、疫情等信息才能及时传递给公共卫生部门，进而采取有效措施加以防控。新冠肺炎病毒传染性极强，及时发布信息，让民众加强个人防护，并有效控制传染源、切断传播途径，对防止疾病扩散与疫情暴发至关重要。〔8〕当然，在部门林立、层级较多的科层制体系中，从信息传输、分析研究到集中决策、部署执行都需要时间。从多次应对新冠肺炎疫情的经验比对中可以看出，早发现、早公布、早决策、早行动对防控疫情至关重要。因此，有专家认为信息公布不及时、隐瞒疫情特别是医务人员感染情况，延误了早期发现、早期诊断、早期隔离、早期治疗的最好时机，造成二代病例和集聚性病例加速产生。〔9〕

（二）重医疗服务、轻公共卫生服务体系建设，导致公共卫生功能弱化

1976年，社会医学家托马斯·基翁在研究了英国130多年的主要传染性疾病死亡率的变化趋势及其决定性因素之后发现，人类战胜传染病的主要手段是卫生、营养和生活习惯。然而，得益于影像学、实验室测量技术以及现代制药、麻醉与外科手术技术等现代科技史无前例的进步和基础生物医学的快速发展，1950年后以诊治为重心的现代医学迅速崛起。社会对医疗服务的关注度由此开始上升，而对公共卫生的关注度则开始下降，这一趋势一直延续到今天。事实上，早在现代医学开始亢奋的1977年，洛克菲洛基金会前总裁约翰·诺尔斯在其同名专著中即提出了美国医疗服务“做得越好，感觉越糟”的疑问。30年后，这一问题依然还在。2000年，罗伊·波特写道：“在西方世界，人们从来没有活得这么久，活得这么健康，医学也从来没有这么成就斐然。然而与之相矛盾的是，医学也从来没有像今天这样招致人们强烈的怀疑和不满。”〔10〕医学出了问题，不是因为它的无能，而是因为它的昌盛。正是因为医学前进的步伐太快，所以以临床为主要内容的医疗服务走到了前台，而公共卫生服务则退到了幕后。进入21世纪，我国的情况与上述历史进程有着惊人的相似之处，即医疗服务快速发展，而公共卫生服务则在弱化。

“非典”之后，为提高疾病预防控制和突发公共卫生事件应急处置能力，防范小病酿成大祸，我国设置了由国家、省、市和县四级疾病防控机构组成的疾病预防控制体系。作为公共卫生体系关键组成部分的疾控体系，其核心功能是了解、监测各类疾病发生、发展态势，研判地方重大公共卫生问题，制定优先干预的重点，评估干预措施的成本和效果。〔11〕这些核心功能若能得到充分发挥，则可以有效减少甚至避免小病酿成大祸。然而，“这些核心功能近些年有不断弱化的趋势”，其突出表现是对疾病防控的财政投入与其他行业相比增幅较小，从业人员数也在减少。〔12〕根据官方数据，2014年我国疾病预防控制中心的卫生人员数为19.24万人〔13〕，2019年已经减少到18.76万人〔14〕，是同期各类医疗卫生人才队伍中唯一人数减少的专业队伍。而且在过去十几年间，因薪酬待遇下降等原因，疾控系统人才流失严重，西部地区公共卫生人才还出现了明显的“孔雀东南飞”现象。〔15〕2014年复旦大学、中国疾病预防控制中心等机构联合对我国突发公共卫生事件应急处置中的关键问题进行研究，其结果表明，我国卫生应急系统人员学历较低，专业局限于预防医学、临床医学等，缺乏具有现代公共管理思想和技能的复合型卫生应急队伍，而且专业应急人才总量缺乏，无法满足应急管理的长远发展需求。结构决定功能，公共卫生体系建设不力，难免导致其功能弱化，直接影响疾病与疫情防控。〔16〕这也是疾病预防控制中心在新冠肺炎疫情期间被推到风口浪尖的重要原因之一。但需要注意的是，中国疾病预防控制中心只是一个“干活”的事业单位，没有公共决策权〔17〕，完全不同于作为政府行政部门的美国疾病控制与预防中心。2021年，我国正式成立国家疾病预防控制局，无疑是想改变这一状况。

（三）公共卫生与医疗服务体系之间存在明显裂痕，且缺乏长效联动机制

从有效维护与增进公众健康角度看，公共卫生与医疗服务体系之间衔接顺畅、高效联动，才能更好地发挥其积极功用，共同应对疾病，不断提升公众生命质量。〔18〕虽然医疗服务体系主要是给个体看病，更多的是在战术层面施策，而以疾病预防控制机构为代表的公共卫生体系主要是给群体看病，更多的是在战略层面提供保障，但当多个个体在短时间内出现同样病症时，就需要两个体系联动应对。由疾病防控体系评估事件性质，给出防治方案，预判发展趋势，评估干预效果；医疗服务体系则负责治病救人。然而，长期以来两个体系之间衔接不畅，缺乏长效联动机制，各干各的，导致两个体系之间出现“裂痕”，难以有效应对重大突发疫情。〔19〕这正是两个体系在新冠肺炎疫情期间暴露出来的突出问题之一，尽管这种情况在国际上并不鲜见。早在1991年，美国学者怀特在其专著中便指出这两个体系之间存在裂痕，并分析了弥合裂痕的努力在早期陷入的尴尬。他还进一步提出：“最理想的公共卫生服务是在管理和分配方面，基于以流行病学为基础的信息系统，各类学术机构、管理机构和卫生保健工作人员相互协调而形成有机结合体。”〔20〕

事实上，两个体系本来就应有交叉融合的部分，其中不仅包括医疗机构的医护人员应该具有公共卫生的警觉性、敏感度，而且医疗机构还应具有应对重大卫生事件的人力与物资储备。例如，临床医生特别是感染科、呼吸科和消化科等科室的医生，应该通过培养使其具备公共卫生意识、理念与技能，这样才能在疫情初始阶段便发现病例、提出问题，并引起政府和公众的足够重视。因此，2021年6月印发的《国务院办公厅关于推动公立医院高质量发展的意见》中明确提出公立医院要坚持“医防融合”〔21〕。后来在各地应对新冠肺炎疫情过程中，不时发生因两个体系衔接不顺而导致患者无法及时入院接受诊疗的情况。还有一些综合性医院不具备收治传染病患者的条件，也缺乏救治传染病患者的培训和经验，医院领导及医务人员对传染病的防控意识和能力相对薄弱，医院防控物资储备不足，留下医护人员被传染甚至死亡的惨痛教训。〔22〕这都反映出两个体系之间存在明显的裂痕，因而迫切需要健全两者之间的长效联动机制。

再者，过去我国的“医改”主要是医疗服务体系改革，而不是对保障人民生命健康的“大卫生”体系的全面系统改革。〔23〕因此，改革与建设的全面性、系统性和协同性还有待进一步加强。只有两个体系之间衔接顺畅、无缝对接，形成有效的联动响应机制，当出现突发性公共卫生事件时，各方才能在第一时间共享信息，实施综合干预，实现高效协同治理。

（四）分立体制下公共卫生体系建设不力，职能发挥高度依赖医疗服务体系

我国公共卫生与医疗服务体系属于分立体制，尽管二者大都归口于卫生健康行政部门管理，且存在一些交叉融合部分。分立体制的好处是可以各司其职，充分发挥各自的长处与优势。但无论是有效应对突发疫情，还是做好日常疾病预防与控制工作，都需要二者高效合作、协同治理；而且分立体制还不利于通盘考虑、统筹建设与资源共享。新冠肺炎疫情暴露出公共卫生体系存在建设短板、功能弱化等问题，其背后的重要原因之一就是公共卫生服务的社会效益难以被全面衡量并直观反映出来。如果投入太多、建设太多，在未发生重大公共卫生事件时又会显得资源闲置甚至浪费。所以，财政不太宽裕甚至紧张的地区，不愿意投入太多来建设公共卫生体系。突如其来的新冠肺炎疫情恰恰让这些问题暴露出来。因此，在各种压力下不少地方政府纷纷表示要加大对公共卫生体系建设的财政投入，加快补短板、堵漏洞进程。实质上，这正是两个体系分立带来的客观现实问题。

与“银行挤兑”类似，“医院挤兑”的本质是突发性疫情导致医疗服务需求暴增，而医疗资源严重供不应求。究其原因，主要在于前期应急反应不够敏捷、信息公开不够及时充分、防控措施不够果断得力，结果造成感染严重、病患骤增和恐慌扩散，本地医疗资源与服务供给难以满足突然大幅度增长的需求。〔24〕从协同发展与治理角度看，实质上是二者统筹建设不够、资源共享不充分、公共卫生功能弱化，导致疫情扩大，医疗机构难以满足病患的就诊需求。以疫情防控期间武汉定点医院的决策安排为例，2020年1月中旬之前疫情的严重性尚未得到足够重视，因而只有金银潭和肺科医院两家是定点医院。很快疫情大规模暴发，20日武汉设置了61个发热门诊，分别对口到7家定点医院，但还是不够。于是后来又分三批增加了定点医院，到27日共部署了26家定点医院。然而，由于早期滞留病患未能得到有效治疗，疫情进一步蔓延，大量病患难以确诊。于是，2月2日之后又增加了第四、第五批定点医院。此时，定点医院达到36家，另外还有17家医院用于收治疑似病例。然而，这似乎仍然未能有效解决问题，于是定点医院进一步增加。截至2月23日，算上雷神山、火神山医院，定点医院增加至48家，轻症患者大都能进入后期改建的方舱医院治疗。〔25〕可见，公共卫生体系力量薄弱，遇到重大疫情时独木难支，需要高度依赖医疗服务体系来提供支持，无论是提供检测、诊断和预防等服务，还是治疗、控制和康复等服务。同时，这也意味着我国需要进一步加强管理体制的改革创新，进行通盘考虑与系统设计，推进二者统筹建设、协同发展。

三、推进公共卫生与医疗服务协同发展与治理的障碍

无论是从有效防控疾病角度，还是从全面实施健康中国战略、扎实推进全民健康管理角度看，推进公共卫生与医疗服务体系统筹建设，实现二者协同发展与治理都是大势所趋。目前，实现两个体系的高效协同建设与治理还存在一些障碍。

（一）协同发展与治理理论研究突破难，理念更新慢

推进公共卫生与医疗服务体系统筹建设、协同发展与治理，既需要专业理论的科学指导，也需要治理理念的不断更新。现代社会的专业化分工在不断深化，而且日益泛化，工作专门化趋势因而变得更加突出。然而，理论界和实践界都没有解决好专业部门林立条件下相互间的统筹协调难题，特别是政府内部不同行政部门之间以及政府、社会和市场部门之间的协调难题。尽管一些学者提出了整体性治理、合作治理等专业理论，但是这些理论本身还有待进一步发展、完善，而且其适用性亦较为有限。

英国学者希克斯和登力维等针对20世纪80、90年代英国政府改革造成的治理碎片化问题提出了整体性治理理论。该理论主张以公民需求为导向，以信息技术为手段，通过政策、管制、服务提供和监督等关键性活动，在政策、群体、组织和机构等四个层面进行有机协调与重新整合，以解决管理职能部门化和新公共管理（NPM，New Public Management）运动带来的不同层级、不同职能的政府部门之间以及信息系统等方面存在的碎片化问题，构建整体性政府（holistic government），为公民提供无缝隙、非分离的整体型政务服务甚至一站式服务。该理论以科层制为基础，希望通过发达的信息技术改造官僚制结构，打破政府部门之间的条块分割，实现各部门之间的紧密合作。〔26〕我国公共卫生与医疗服务机构大部分归卫生健康行政部门管理，具体服务由两个体系分别提供，尽管医疗体系也承担一些公共卫生业务。新冠肺炎疫情暴露出二者协调不畅、整合不力等问题，且之前打造的基于现代信息技术的传染病直报系统在疫情暴发早期也未充分发挥作用。

合作治理（collaborative governance）作为一种新的公共治理战略，过去20多年间在理论与实践方面均得到了较大发展，但究竟何为合作治理，在学界并未形成普遍、清晰的共识。在众多学者给出的定义中，有的认为合作是一个过程，有的将其视为一种制度安排；有的非常强调合作中的跨部门性质，有的则用多方或多机构来模糊处理合作中的参与方；有的认为，合作的结果是形成问题的解决方案，有的则认为其结果是创造公共价值，其中有观点认为，合作治理的根本性承诺就是将所有利益相关者都纳入合作平台，共同商讨公共问题并形成解决方案。〔27〕同样是研究“一起工作”中的合作治理，不同用词表达的意蕴亦有所侧重，cooperation侧重于同一目的下主体间相互配合，coordination侧重于一起工作过程的有序性，而collaboration则侧重于一起工作结果或过程的创新性。〔28〕对照我国公共卫生和医疗服务体系，无论是主体间的相互配合，还是工作过程的有序性，抑或工作过程和结果的创新性都有待提高。但如何才能提高，却缺乏系统深入地理论探讨与实践探索。

正因为理论研究未能实现重大突破，实践探索尚未形成有效路径，治理理念也未能及时更新，所以我国推进两个体系高效协同发展与治理还存在认识层面的客观障碍。

（二）两个体系性质不同，激励约束机制存在明显差异

公共卫生服务主要面向群体，外部性比较强，属于典型的公共服务，因而难以按照市场规则确定价格，基本上以公共财政投入为主、个体付费为辅。而医疗服务主要面向个体，虽然其中包括兜底保障性基本医疗服务，但绝大多数服务都具有竞争性与排他性，因而通常以个体付费为主、财政投入为辅。当前，我国基本医疗保险参保率已经稳定在95%以上〔29〕，个体可以通过医疗保险间接付费；此外，对于经济困难人员，还有医疗救助等保障制度兜底。两类服务的性质、特征以及筹资途径与方式的不同，决定了二者的服务供给机制与方式具有很大差异，这直接影响了有效的激励约束机制的建立与运行。因而，我国公共卫生与医疗服务体系性质不同，激励约束机制有异，也是影响二者高效协同发展与治理的重要障碍。

公共卫生的外部性较强，公共服务特征明显，因而我国主要通过政府机关和事业单位等公立组织提供服务，虽然也有政府购买服务方式，但总体上其供给机制具有很强的行政化色彩，有效的激励机制较难建立，约束机制则相对好一些。医疗服务既具有很强的私人产品特征，又是极为重要的民生服务项目，因而其需求具有多层次、多样化等特征。与之相适应，医疗服务的供给主体、途径、方式和机制也理应是多元化的。其中，既应包括主要面向中高收入者，按照市场化机制运行的营利性医疗机构；也应包括主要面向经济困难者，坚持公益性原则，主要按行政化机制运行并承担兜底保障性功能的公立医疗机构；还应包括主要面向中低收入者，按照社会化机制运行的非营利性医疗机构。在以上三种供给方式与机制中，按照市场化机制运行的营利性医疗机构的激励约束机制往往最为健全有效，按照社会化机制运行的非营利性医疗机构次之，而按照行政化机制运行的公立医疗机构往往最差。在社会化供给方式中，新兴的社会企业（social business，social enterprise）型医疗机构由于按市场规则运行，其激励约束机制相较于主要依靠外部捐赠与资助运行的传统非营利性医疗机构更为有效。公立医疗机构，主要追求社会公平，但也要讲求效率，只是公平如何兼顾效率的理论与实践难题一直未能得到很好的解决。

在医疗服务的三种供给途径与方式中，只有坚持公益性原则、按行政化机制运行的公立医疗机构与公共卫生机构类似，但这类机构在我国医疗服务体系中比较少见，二者的不同直接影响到公共卫生与医疗服务体系的协同建设与治理。因为我国绝大多数公立医院更像是社会企业，既保留着传统非营利组织（NPO）的部分非营利性特征，又按照市场规则运行，而且其满足需求的对象是所有人。相较于保障经济困难者的基本需求，某种程度上公立医疗机构在满足特殊人群需求方面的功能反而更突出。而营利性医疗机构和民办非营利性医疗机构，各方面都与公共卫生机构相去更远。性质与类型不同、运行机制有异，是影响我国公共卫生与医疗服务体系协同发展与治理的现实因素。

（三）两个体系财政依赖程度与社会效应明显不同

公共卫生与医疗服务体系协同建设与治理离不开财政投入的有力支撑。但是公共卫生与医疗服务体系建设对财政投入的依赖程度不同，财政投入带来的社会效益在显现程度与显现周期上也有很大差异；而且我国地方财政实力存在明显差距，导致地方政府对两个体系的财政投入力度不同，进而影响两个体系的统筹建设、协同发展与治理。

首先，两个体系建设对财政投入的依赖程度存在很大差异，而由经济发展水平决定的地方财政实力亦存在明显差距，这直接影响了两个体系的统筹建设与协同治理。较强的外部性和典型的公共服务特征决定了公共卫生体系建设主要依靠财政投入，需求的多层次性以及服务的竞争性与排他性则决定了医疗服务体系建设对财政投入的依赖程度要比前者低得多。另外，个体对医疗服务的直接付费和通过医疗保险的间接付费减轻了医疗服务对财政投入的依赖性，而且医疗服务领域的社会投资也越来越多。我国地方财政实力参差不齐，势必会影响各地在公共卫生体系方面的财政投入。新冠肺炎疫情防控中确实可以看出，经济相对发达地区的公共卫生服务体系建设水平要明显高于经济相对落后地区，便是源于此因。

其次，在两个领域的财政投入所产生的社会效应，无论是在显现程度还是显现周期上都有较大不同。在政绩氛围依然浓厚、地方官员任期有限的背景下，这势必影响地方财政在两个体系建设上的投入力度。第一，地方财政在公共卫生领域的投入，其社会效应在平时往往得不到彰显，只有在新冠肺炎疫情这样突发性重大疫情面前才能够充分体现出来。第二，由于地方主政官员任期通常有限，投资数额大、周期长和社会效应显现迟缓的项目，难以尽快反映其政绩，一般不被青睐，公共卫生项目大多如此。另外，当地方财政已捉襟见肘时，政府在做财政投入决策过程中会优先选择见效快、社会影响显示度高的项目。这也是新冠肺炎疫情暴露出的经济发展水平不同地区公共卫生体系存在明显差距的重要体制性原因。财政决策受行政体制的影响较大，而现行行政管理体制与官员晋升机制又未能很好地解决这类问题。宿迁市曾经向社会公开出售公立医院，但最近几年又重新投资建设公立医院，这反映出财政决策中既有基于地方财政状况的现实考虑，也带有浓厚的行政色彩。

（四）涉及面较广、机构众多，统筹建设与协同治理成本高

作为两个相对独立的体系，统筹建设与协同治理涉及成本问题。而涉及面广、机构数量多亦是影响协同成本的重要因素，公共卫生体系尤为如此。公共卫生体系涉及面非常广泛，除包括传染病防治、疾病预防控制和卫生应急等内容，还包括妇幼、老龄等重点人群健康管理和职业卫生、放射卫生等职业健康管理，以及食品药品安全、环境卫生、学校卫生、公共场所卫生和饮用水卫生管理，等等。总体而言，公共卫生既包括传统意义上的卫生（hygiene和sanitation），也包括关乎公众健康等诸多方面的现代内容。在英文里，hygiene是指为了预防疾病而保持个人及其生活和工作环境清洁的实践行为；sanitation则是指为了保持环境清洁而使用的设备和系统，尤其是人粪尿的清除设备与系统。前者更倾向于个人生活和工作卫生习惯，后者则主要是处理垃圾和废物的工程系统。公众健康涉及的内容则更多，既有针对场所、环境等方面的内容，也有针对特定群体的内容。

对照我国政府职能部门及相关的组织机构，公共卫生职能大致分散在卫生健康、环境保护、住房与城乡建设、爱国卫生运动委员会、红十字会和急救等政府相关部门与组织，既包括诸多政府职能部门及其内设的行政机构，也涉及政府职能部门下属的诸多事业单位。仅以国家疾病预防控制局成立之前的国家卫生健康委员会为例，从其具体职责看，内设的行政机构起码涉及疾病预防控制局、卫生应急办公室、老龄健康司、妇幼健康司和职业健康司等10多个司局级行政管理机构，而直属的相关事业单位亦不在少数，如内部机构庞杂且挂靠单位众多的中国疾病预防控制中心，以及负责医疗卫生、传染病防治、公共卫生、妇幼健康和职业与放射卫生等监督业务的卫生健康监督中心等。仅仅公共卫生体系便是如此庞杂，再加上数量更为庞大的医疗服务机构，其统筹建设与协同治理的成本与难度便可想而知了。这也是国家疾病预防控制局虽已正式成立，但在新冠肺炎疫情仍然此起彼伏的状况下，也未自上而下系统地推进组织体系调整与建设的重要原因之一。

正是由于两个体系涉及面广、机构数众多，牵涉到的本位利益非常复杂，因而要建立起参与约束、激励相容的统筹协调渠道与机制十分困难。这也是在行政部门林立条件下公共治理理论研究与实践探索举步维艰的重要原因，毕竟医疗卫生领域不同于主要由营利性企业组成的经济领域，后者的主体通常基于经济利益驱动由市场机制发挥自发调节作用，这也是“看不见的手”理论的核心要义。因缺少“看不见的手”的自动调节机制，公共领域的治理失灵现象比比皆是。公共卫生与医疗服务不仅涉及政府职能部门和公共服务部门，还涉及市场部门、第三部门（传统非营利组织）甚至第四部门（社会企业）。因而实现两个体系的统筹建设与协同治理，不仅涉及同一部门内部不同主体之间的分工协作与治理问题，还牵涉到跨部门的合作治理、整体性治理等问题，其难度更大，也更加复杂。

此外，我国还有一些独特的纵向（俗称“条”）、横向（俗称“块”）以及条块协同治理问题。例如当新冠肺炎疫情多点散发时，由于不同行政管理层级之间的纵向协同治理不力而导致的信息传输不畅、公开不及时、相互间衔接与协调不力等问题，直接影响了疫情防控效果与新冠肺炎之外的其他疾病的及时救治。武汉、上海等地的“封城”决策，涉及不同行政地区之间的横向协同治理问题。若新冠肺炎疫情暴发地能够尽早控制住人员外流，那么疫情向其他地区扩散就能得到有效控制，但当横向协同治理不力时，中央往往会发挥其纵向治理作用，采取带有强制性的“一方有难、八方支援”方式。所以，横向协同治理越得力，越有助于控制疫情扩散。当条块的意见相左时，条块协同治理的问题就会凸显出来。

四、推进公共卫生与医疗服务协同发展与治理的政策建议

尽管存在多重障碍，但为了全面实施健康中国战略，全方位、全生命周期地维护与增进人民健康水平，仍然需要理性选择未来的努力方向与着力点，持之以恒、循序渐进地推进两个体系统筹建设，实现二者协同发展与治理。为此，可以从以下方面进行重点突破。

（一）转变分立思维，增加对医疗服务机构的公共卫生投入，促进二者融合发展

分立体制影响到两个体系统筹建设、协同发展与治理。但在新冠肺炎疫情防控过程中我们发现，两个体系原本就存在交叉融合，而且公共卫生与医疗服务融合发展，既有助于降低协调成本，又可以提高资源利用效率，减少因专门投资建设公共卫生体系而造成的资源闲置甚至浪费。增加对医疗机构的公共卫生投入是促进二者融合发展、协同治理的重要途径。

例如，在大中型医院设置一定数量的应急病区，平时作为普通病房或传染病病房收治普通患者，一旦传染病或其他重大公共卫生事件暴发，则可迅速收治患者，真正做到平战结合。“应急病区的设置应充分考虑传染病暴发时的患者收治需要，不仅要有一定的隔离设施，还要满足创伤、烧伤、中毒病人等救治需求，并设置一定数量的ICU床位。”〔30〕此外，除了建设好现有国家级、省级紧急医学救援队伍，大中型医院还应选定一批医务人员作为应急救援储备人才，建立应急队伍培训体系，定期进行传染病、创伤、中毒集中救治以及个人防护等培训与演练，一旦启动公共卫生应急响应，相关人员便可迅速集结。〔31〕

通过增加对医疗机构的公共卫生投入，促进二者融合发展，并不局限于此。在新冠肺炎疫情应对过程中，新冠病毒核酸检测等工作早期基本上都由医疗机构承担，2020年9月国家卫健委财务司发布通知，鼓励疾控机构开展新冠病毒核酸检测服务。〔32〕既然如此，类似的公共卫生业务完全可以由医疗机构来承担，不必再去铺摊子。公共卫生机构则专注于医疗机构无法承担的工作内容，在具体运行上只需要将相应的公共卫生投入转投医疗机构即可。这样既能减少财政支出总额，又可以实现更强的范围经济、规模经济。可见，转变分立思维、促进二者融合发展，具有很强的现实可行性，尽管融合发展的适用范围较为有限。

（二）加大向医疗机构购买公共卫生服务的力度，不断提升其公共卫生服务能力

进一步加大向医疗机构购买公共卫生服务的力度，不断提升医疗机构的公共卫生服务能力，也是促进公共卫生与医疗服务协同发展与治理的重要途径，特别是在我国社会资本越来越丰富、医疗服务领域吸引的社会投资越来越多的客观大势下。如是，便可以减少对医疗机构的直接投入，改成向医疗机构购买公共卫生服务。而且在医疗机构得到全面发展且竞争又较为充分有序的社会环境下，向医疗机构购买公共卫生服务，还可以充分发挥买方独特的战略优势地位，降低采购成本，减少公共卫生支出。当然，这样做的前提条件是切实遵循“放管服”改革方向，有效降低医疗服务领域的准入门槛，吸引更多的社会资本来投资，实现医疗服务行业的多元化、包容性发展。

虽然公共卫生应该由政府通过财政投入保证供给，但同样应讲求投入的公共绩效，如节约经济成本、提高投资效率、产生积极效能、增进社会公平等。积极利用业已建成的公立医疗机构和社会办医机构是追求公共投入绩效、实现高质量发展的可行途径。利用现成的医疗机构可以减少前期的固定资本投入，将公共卫生投入主要用于变动成本上。通过广泛分布的大量医疗机构提供适宜的公共卫生服务，还有助于提高公共卫生服务的可及性，这也是在基层公共卫生业务大多借助医疗机构的重要原因。当然，这里同样有前提条件，即政府向医疗机构购买公共卫生服务，需要医疗机构发展充分、竞争有序，需要购买程序规范、公正、公平。

加大向医疗机构购买公共卫生服务的力度，增强医疗机构的公共卫生服务能力，同样可以打破两个体系分立的思维惯性，助推二者协同发展与治理，进而既可提升医疗卫生系统应对突发公共卫生事件的能力，又增强了其疾病预防控制能力，这符合实施健康中国战略、增进全民健康的大方向。因此，未来仍需进一步解放思想，深化医疗领域“放管服”改革，创造更加宽松有利的政策环境与社会生态，吸引更多的社会资本投资医疗服务领域。在此基础上，通过政府购买服务的方式，充分发挥医疗机构提供公共卫生服务的积极功用。

（三）加快推进公共卫生和医疗服务体系补短板、堵漏洞、强弱项进程

促进公共卫生与医疗服务协同发展与治理，需要推动两个体系各自补短板、堵漏洞、强弱项，并在此基础上进一步加强两个体系之间的分工协作、统筹协调，因为二者都是有效预防与控制疾病、全面增进全民健康水平不可或缺的重要方面。而且，在新冠肺炎疫情防控过程中已经暴露出两个体系均存在短板、弱项甚至漏洞，且公共卫生体系的问题更突出一些。

对于公共卫生体系存在的短板、弱项和漏洞，其中有的可以通过加大对医疗机构的公共卫生投入、促进二者融合发展来弥补；有的则无法通过融合发展来实现，而必须通过专门的投资建设来解决，其中包括投资建设各地区必需的集中收治烈性传染病的公共卫生临床中心、传染病专科医院，关系到传染性疾病能否实现“早发现”的疾病预防控制体系（包括机构、设施、设备投资与专业人才队伍建设），以及应对重大疫情的战略物资储备体系，等等。实际上，即便是江苏这样经济相对发达的省份，通过新冠肺炎疫情我们尚且发现其疾病预防控制体系建设仍然滞后，疾病预防控制机构基础设施、实验室检测能力、公共卫生人员、学科建设和专业能力等方面都还存在不足，更不用说经济欠发达地区了。

近年来，我国医疗服务体系建设已经取得了长足进步，但是优质医疗资源仍然主要集中于城市的大医院，医疗服务存在着明显的城乡差距、区域差距，而且医疗服务供给总体上还难以满足民众不断增长的多层次、多样化需求。这也是“看病难”“看病贵”问题尚未得到根本性解决的重要原因。因此，医疗服务体系建设仍然需要坚持以民众需求为导向，实现多元化、包容性发展，逐步解决总体上供给不足与结构性供需失衡并存的问题。其中，尤其要深化“放管服”改革，激发社会活力，吸引更多的社会资本投资医疗服务领域，改变公立医疗机构占主体甚至居于地区垄断地位的状况，真正实现不同性质与类型的医疗机构分类协同发展，满足人民群众不断增长的多层次、多样化医疗服务需求。

（四）加强管理体制改革创新探索，健全统筹建设、协同治理机制

狭义上的公共卫生与医疗服务都归卫生健康行政部门管理，但广义上的公共卫生涉及更多的政府职能部门。事实上，即便是同属于卫生健康行政部门管理的两类机构尚且存在如何加强统筹协调的问题，更不用说涉及更多行政部门的其他公共卫生与医疗服务体系之间的统筹协调了。从新冠肺炎疫情防控过程看，即使是同属卫生健康部门管理的公共卫生机构与医疗服务机构之间、不同层级的公共卫生机构之间、不同医疗机构之间，都存在明显的统筹协调不畅、不力等问题。纵向上的统筹协调不力，是科层制管理体制内在的管理问题。具体而言，起码包括信息上传下达通道不畅通、各级部门之间责权划分不清晰、上级对下级授权不充分、下级面临条块两方面制约而缺乏自主权等问题。横向上的统筹协调不畅，实质上是社会专业化分工不断深化与泛化、部门林立之后出现的普遍性公共治理问题。对此，理论界与实践界均处于不断探索中。

对于纵向协调不力问题，有些是需要按照直线职能制等经典管理理论的学理内核做好本该做好而没有做好的事情，如责权划分与合理有效分权、信息传输通道的建立健全与顺畅运行等。有的则是中国特色的治理难题，如同时受条块两方面影响的地区或部门，在条块意见相左时就会面临行动决策难的尴尬，武汉新冠肺炎疫情早期出现信息传输与发布不及时等问题即有这方面的原因。虽然基层部门在纵向上有对口管理部门，但是他们受地方政府的影响更大，无论是人事任命、任期考核还是薪酬福利等都由地方政府决定。在地方政府仍然要为经济增长而进行锦标赛式竞争时，上级政府对下级政府的考察主要是综合性指标，如GDP水平与增长速度。而在医疗卫生等社会领域，大多是在出现重大事故时才会启动问责机制，开展运动式治理，否则往往是地方治理的边缘领域。2022年上半年，作为国际性大都市的上海在新冠肺炎疫情防控中也出现了各种乱象，其中也有条块之间意见相左的因素。因此，可能的解决思路：一是探索建立真正有利于促进经济社会协调发展的政绩考核与地方竞争机制，打破重经济、轻社会发展的老路；二是建立科学民主的公共决策机制，防止基层怕犯上只“唯上”或者只顾自身利益而不顾“负外部性”的两种错误。在国家已经进入积极推进治理现代化的新发展阶段，迫切需要尽快建立起这样的“明”规则。

对于横向协调不畅等问题，可能的解决途径则起码包括：一是建立超越行政管理部门的更高层次的工作协调委员会，解决部门之间、体系之间的横向沟通协调难等问题；二是建立有效的激励约束机制，使加强相互间的统筹协调既成为一种责任与义务，又可以得到有效激励。对于前一方面，新冠肺炎疫情之后建立的疫情联防联控机制就是其中的有益探索，可以总结其经验教训，建立起常态下可以长效运行的部门间统筹协调工作机制。对于后一方面，一是要建立起“负外部性”成本的跨地区分担机制，二是通过组织人事、薪酬奖励等多方面的综合安排，对个人形成有效的示范作用与长效激励机制，比如对于新冠肺炎疫情防控中注重统筹协调、工作突出的人员，在职级职位晋升与物质奖励等方面予以适当考虑。还可以在总结提炼的基础上，形成正式制度，进而发挥“明”规则的积极引导与示范作用。

无疑，推进两个体系协同发展与治理，必须进行体制机制方面的改革创新与实践探索。但是，在部门林立、层级众多且条块交错的背景下，如何建立在常态下可长效运行的协同发展与治理机制仍然需要学界、政界和业界持之以恒的不懈努力。