医护一体化风险管理模式在急性白血病经外周静脉置入中心静脉导管置管患者中的应用研究

景 婷，吴 霜，彭 杨

1.成都医学院第一附属医院 血液科(成都 610500)；2.成都医学院 护理学院(成都 610500)

急性白血病是造血干细胞恶性克隆性疾病，也是全球常见的恶性肿瘤之一[1]，目前其临床治疗以药物化疗为主。经外周静脉置入中心静脉导管(peripherally inserted central catheter,PICC)因其安全、留置时间长、带管方便等特点,成为血液肿瘤患者药物化疗的首选给药途径[2]。但由于急性白血病患者白细胞、红细胞及血小板减少，机体免疫力较差、凝血功能障碍，PICC置管期间发生渗血、血栓等并发症的风险较高[3]。此外化疗间歇期的长期带管状态和自我管理能力受限[4-5]，进一步增加了PICC置管并发症的发生率，严重影响患者的生活质量和生命安全[6]。因此，优化急性白血病PICC置管期间的管理模式，加强风险防控尤为重要。研究[7]表明，良好的医护协作可降低并发症的发生率，促进患者的转归。本研究于2019年1月至2020年12月对急性白血病PICC置管患者实施医护一体化风险管理模式，以患者为中心整合医护资源，通过共建、共享、共治方式优化管理模式，实现住院全过程、置管全周期风险防控，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取2019年1月至2020年12月成都医学院第一附属医院血液科收治的80例急性白血病PICC置管患者为研究对象。纳入标准：1)符合《中国成人急性白血病诊断与治疗指南》诊断标准[8]；2)均采用PICC置管化疗；3)签署知情同意书。排除标准：1)患有严重出血倾向疾病；2)有静脉血栓史；3)意识或认知障碍；4)伴有恶性肿瘤、中重度心脑血管疾病及其他严重疾病；5)因病情变化等原因无法继续参加此研究者。本研究已通过成都医学院第一附属医院伦理委员会审查，伦理号：2021CYFYIRB-BA-31-01。

根据入院时间段,将患者分为对照组(2019年1-12月)和观察组(2020年1-12月)，每组各40例。观察组：男22例，女18例，年龄20～70(55.13±11.87)岁；置管位置：左上肢3例，右上肢37例；疾病类型：急性淋巴细胞白血病23例，急性髓系白血病17例。对照组：男20例，女20例，年龄22～73(55.10±12.41)岁；置管位置：左上肢2例，右上肢38例；疾病类型：急性淋巴细胞白血病21例，急性髓系白血病19例。两组患者均采用同一厂家生产的三向瓣膜PICC导管，导管型号均为PF-4-Fr-1-C-N。两组患者的年龄、性别、诊断、置管位置、所选血管及导管型号比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 对照组 对照组采用常规责任制护理模式，以护士为主导，由静脉治疗专科护士严格按照PICC置管规范进行操作，同时告知患者及家属置管配合要点和潜在风险。置管后责任护士定期对导管进行维护并对症处理并发症，同时开展健康宣教，包括PICC留置期间注意事项、功能锻炼、出院指导等。

1.2.2 观察组 观察组采用医护一体化风险管理模式，具体如下：1)风险管理与培训一体化。①成立医护一体化管理小组：小组成员由副主任医师1人、主治医师2人、护士长1人、责任组长1人、静脉治疗专科护士1人组成，工作年限均≥5年，且熟练掌握风险管理理念、PICC相关知识，并通过考核。②制定医护一体化管理制度和风险预案：管理小组共同制定医护一体化管理制度、标准和规范，同时查阅文献并对既往PICC置管患者资料进行回顾性分析，总结PICC置管和留置期间的常见并发症，分析各类风险形成的原因，并根据急性白血病患者的疾病特点结合临床实践经验制定规范化风险预案。③开展医护一体化风险管理培训与考核:每月组织2次集中理论培训，同时编制典型案例对医护一体化风险管理模式进行示教，随机抽取科室医生和护士进行案例考核，其中新入职医生及护士、规培医生及护士、实习护士为重点培训人群。2)风险识别与干预一体化。①置管前，开展医护一体化评估：医护一体化管理小组对患者病情、血管条件、营养状况、检验指标、化疗周期、文化水平等进行联合评估和分析讨论，制定个体化PICC置管方案和风险预案;同时向患者及家属讲解置管注意事项并答疑，以提高患者依从性和带管配合度。②置管中，实施医护一体化协作：置管主要由静脉治疗专科护士操作，主管医生负责对置管规范性及无菌操作进行监控，同时协同观察置管情况和病情变化，尤其是重点人群如老年患者或病情危重患者。③置管后，实行医护一体化查房:每天8∶00、16∶00管理小组集体查房，医生重点检查置管部位及置管侧肢体情况，评估各项检验指标；护士对导管情况、患者带管知识掌握度进行检查，经医护共同决策后提出预见性风险管理意见并进行指导。3)风险宣教与延续服务一体化。管理小组根据联合查房结果，经小组分析与讨论，制定患者住院与出院期间健康宣教方案。住院期间由责任护士定期健康宣教，主治医生检查宣教效果。出院后建立微信群，由医护一体化管理小组共同维护。静脉治疗专科护士负责宣教内容的推送，包括PICC导管基本知识、带管注意事项、并发症的识别与管理、功能锻炼方法等，形式包括文字、图片、视频等。每周一、三、五责任护士定期进行微信随访，并将情况反馈给医生后，进行答疑和在线指导。同时建立导管维护登记本，根据患者的导管维护时间，及时提醒患者到院维护及复查。

1.3 效果评价

1.3.1 PICC置管后并发症发生率 比较两组患者在PICC置管后并发症的发生率，并发症均按照国家卫生和计划生育委员会颁布的静脉治疗护理技术操作规范[9-10]，由具有PICC置管及维护资质的专科护士进行评价。1)渗血：24 h内敷料有少量渗血，属正常现象，超出24 h仍有活动性出血判断为渗血；2)血栓：患者手臂肿胀，臂围超过2 cm即有可疑，血管彩超显示有血栓形成；3)导管相关血流感染：伴有发热、导管标本细菌培养结果为阳性, 或血培养结果为阳性，置管处皮肤红肿、疼痛、温度升高、分泌物增加、局部压痛等；4)导管脱出：导管自患者体内脱出一部分；5)静脉炎：穿刺点红、肿、热、痛，甚至出现条索样改变及硬结。6)导管堵塞：输液时液体不滴或冲洗导管时阻力大。

1.3.2 患者满意度 于患者出院前1 d采用纽卡斯尔护理服务满意度量表(Newcastle satisfaction with nursing scale,NSNS)进行评估，该量表共19个条目，包括护士的技能水平、服务态度及服务质量等，采用Likert 5级评分(1=非常不满意，2=不满意， 3=一般满意，4=满意， 5=非常满意)， 19～37分为非常不满意，38～56分为不满意，57～75分为一般满意，76～94分为满意，95分为非常满意[11]。满意率=(非常满意+满意)/总例数×100%。中文版NSNS量表已在国内广泛使用，其内容效度指数CVI为0.98，内部一致性Cronbach’s α系数为0.97[12]。

1.4 统计学方法

采用SPSS 13.0软件对数据进行统计分析，定性资料采用例数(%)描述，组间比较采用χ2检验或Fisher确切概率法，检验水准α除特别说明外均设定为0.05。

2 结果

2.1 两组患者PICC置管后并发症发生率比较

观察组并发症总发生率较对照组低，差异有统计学意义(P<0.05)(表1)。

表1 两组患者PICC置管后并发症发生情况[n(%)，n=40]

2.2 两组患者满意度比较

观察组患者满意率(97.5%)高于对照组(70.0%)，差异有统计学意义(P<0.05)(表2)。

表2 两组患者护理满意度比较[n(%)，n=40]

3 讨论

3.1 医护一体化风险管理模式的优势和必要性

风险管理是患者住院后医疗、护理均需面临的重要问题，即对潜在风险加以识别、评估，进而采取相应预防措施，以减少风险事件的发生，目前已广泛应用于临床护理工作中[13-14]。但随着医学的发展和医患关系的变化，主导-从属型医护关系已不能满足临床及患者的需要[15]。研究[16]显示，医生和护士的良好协作，不仅能有效提高医疗、护理质量，降低并发症发生率，还能提升患者及家属的满意度。因此，以患者为中心，医护共同决策并参与患者治疗和护理全程的医护一体化新型管理模式受到广泛关注[17-18]。本研究将风险管理与医护一体化管理模式相结合应用于急性白血病PICC置管患者，其必要性在于急性白血病患者通常需要长期静脉输注化疗药物、血制品及高浓度营养液，且本身血管条件、凝血功能、免疫功能较差[19]，PICC置管后并发症的发生风险较高，因此对于风险管理的要求更高。其优势在于，通过整合医护资源共建规范化风险管理方案，共享医疗护理新理念、新方法，共同参与风险识别与干预、风险宣教与延续服务，更好地解决各类复杂的临床、护理问题，有效提高医疗质量和护理水平[20]。

3.2 医护一体化风险管理模式可降低急性白血病患者PICC置管后并发症的发生率

本研究对急性白血病患者PICC置管前、中、后实施医护一体化风险管理模式，结果显示，观察组并发症的总体发生率明显低于对照组(P<0.05)。分析其原因为:其一，风险管理与培训一体化保障了医护团队管理的规范性。医护一体化管理制度和风险预案的制定为PICC置管的风险管理提供了理论基础和条件保障，理论与实践结合的培训与考核则保障了医护团队的专业性和可持续发展。其二，风险识别与干预一体化提高了医护合作的专业性。通过置管前联合评估、置管中协作与置管后查房，提高了医护人员的专科水平和临床思维能力[2]，同时更好地督促医护人员主动对患者置管全程进行持续性评估和指导。其三，风险宣教与延续服务一体化实现了医护合作的连续性。医护共同参与患者住院和出院期间的健康宣教，各司其职，高效配合，使得医疗、护理工作效率明显提升[21]，从时间、人员、方法上实现了对PICC置管患者全程服务的可能性，从而加强了风险防控，降低了并发症的发生率。

3.3 医护一体化风险管理模式提高了患者满意度

医护一体化风险管理模式充分体现了“以患者为中心”的服务理念，与对照组相比，患者满意度明显提升(P<0.05)。置管前医护共同向患者及家属讲解置管的必要性、注意事项并答疑，让患者感受到被重视和关爱，提高了置管的依从性和配合度。置管后开展医护联合查房，增加了患者与医生、护士交流的便捷性，同时通过高效的配合及时发现问题并进行风险防控，有效降低了并发症的发生，减轻了患者置管后的痛苦[22]。此外，医护一体化健康宣教和延续服务满足了患者参与自身健康管理的需求，多元化、多形式、多途径的健康宣教方式提高了患者对带管知识和自我护理的掌握程度，能有效缓解其焦虑，增强战胜疾病的信心[23]。患者带管并发症少、带管舒适度高，获得足够的尊重，因此对护理的满意度明显提高[24]。

综上所述，医护一体化风险管理模式通过医护合作，实现了以患者为中心的全过程风险管理，不仅提高了PICC置管的专科医护水平和能力，降低了急性白血病患者PICC置管后并发症的发生率，同时提升了患者的满意度，有利于促进医、护、患三者关系和谐发展。但本研究样本量较少，尚未形成标准化风险监控流程，今后将进一步扩大样本量，探讨医护一体化的风险管理模式对急性白血病PICC置管患者心理情绪、生活质量、住院时间及医疗费用的影响。