腹腔镜再次手术治疗高龄胆管结石的临床分析

何贤禄

成都医学院第二附属医院·核工业四一六医院 肝胆胰血管外科(成都 610051)

胆管结石是肝胆胰外科常见病，且有一定复发率，部分患者需行多次手术，反复多次开腹手术会给患者带来巨大的心理创伤与躯体疼痛。高龄胆道结石患者，往往经历过胆囊切除或胆道结石手术。对于有开腹胆囊切除或胆道切开取石手术史的患者，由于腹腔粘连，解剖层次不清，分离建立腹腔操作空间损伤胃肠道风险大，显露肝门和寻找胆道困难，行腹腔镜再次胆道手术曾被认为是禁忌证。随着腹腔镜微创技术的发展，腹腔镜的应用范围逐渐拓宽，腹腔镜再次胆道探查术治疗胆管结石也成为可能[1-2]。我国已有专家共识[3]明确指出，既往胆道手术史、上腹部手术史不作为腹腔镜手术的绝对禁忌证。本研究拟探讨对基础疾病多、器官功能衰退、免疫力下降的高龄患者，行腹腔镜下再次胆道探查术的安全性及临床疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

将2012年3月至2021年8月于成都医学院第二附属医院·核工业四一六医院接受手术治疗的既往有胆囊或胆道手术史的高龄胆总管结石患者88例作为研究对象。纳入标准：1)超声、CT及MRI诊断为胆总管结石；2)行腹腔镜或开腹胆道探查术患者，年龄≥70周岁；3)有开腹胆囊切除手术史或胆总管探查、取石手术史。排除标准：1)急性化脓性梗阻性胆管炎患者；2)术中行胆肠吻合或胆道整形的患者；3)既往曾行内镜逆行胰胆管造影(endoscopic retrograde cholangiao-pancreatography,ERCP)、Oddi括约肌切开术(endoscopic sphincterotomy,EST)及胆道取石的患者；4)再次手术但腹腔无粘连的患者。其中,男40例，女48例，年龄70～93(76.4±2.3)岁，病程4～12(8.4±1.1)年。根据患者手术方式不同，分成腹腔镜再次手术组(腔镜组)和开腹再次手术组(开腹组)，每组各44例。开腹组中，男20例，女24例，年龄(76.1±2.2)岁，病程(8.3±1.2)年；腔镜组中，男20例，女24例，年龄(76.5±1.8)岁，病程(8.5±1.4)年。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

开腹组患者进行开腹手术治疗，采取平卧位，气管插管全麻。右上腹经腹直肌切口或右上腹肋缘下原手术瘢痕切口，长约7 cm，根据手术情况适当延长，然后按照解剖层次逐层开腹，于无粘连区或肋缘处进腹，分离腹腔粘连以及肝脏脏面粘连，显露肝门部，从肝十二指肠韧带右侧分离解剖出胆总管，胆总管切开取石或(和)胆道镜下取石，T管引流。

腔镜组患者进行腹腔镜手术治疗，观察孔位于脐部下缘，直视下切开进入腹腔，建立气腹，气腹压12 mm Hg，左上腹无粘连区域切口穿刺置入5 mm套鞘，腹壁仔细分离粘连，对于紧密粘连部位先分离周围粘连，暴露充分后电切或剪刀锐性分离粘连，充分分离后，穿刺置入套鞘，主操作孔位于上腹部正中线，辅助孔位于右上腹锁骨中线肋缘下5 cm及右上腹腋前线肋缘下，头高足低左斜位，分离肝脏脏面粘连，显露肝门，寻找胆总管，穿刺验证后十二指肠上方切开胆总管取石或(和)胆道镜下取石，放置T管。所有手术均顺利完成，1例因术中出血中转开腹手术。

1.3 评价指标

1.3.1 患者的手术及相关指标 比较两组患者手术及相关指标：包括手术时间、切口长度、术中出血量、术后镇痛时间、肛门排气时间及术后住院时间。

1.3.2 患者的术后并发症 比较两组患者术后并发症：包括术后伤口感染、胆道狭窄、胆漏及胆道残石率等。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组患者手术及相关时间比较

腔镜组患者手术时间、肛门排气时间、术后镇痛时间以及术后住院时间少于开腹组，差异有统计学意义(P<0.05)(表1)。

表1 两组患者手术及相关时间比较

2.2 两组患者的切口长度和术中出血量比较

腔镜组切口长度短于开腹组，术中出血量少于开腹组，差异均有统计学意义(P<0.05)(表2)。

表2 两组患者的切口长度和术中出血量比较

2.3 两组患者的并发症发生情况比较

腔镜组的并发症切口感染率低于开腹组，差异有统计学意义(P<0.05);而两组胆道狭窄、胆漏及结石残留发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)(表3)。

表3 两组患者的并发症发生情况比较[n(%)，n=44]

3 讨论

胆总管结石术后复发率居高不下，再次胆道结石手术方式的选择存在争议，尤其对于老年患者，常见的手术方式包括ERCP、EST及取石术、开腹胆总管切开取石术、腹腔镜胆道探查取石术。ERCP+EST及取石术对于无法耐受麻醉的患者具有优势，也可避免通过腹腔进行手术。但ERCP+EST可能出现十二指肠穿孔、急性胰腺炎、出血等急性并发症，这些并发症对于高龄患者有时为致死性并发症；括约肌扩张可导致Oddi括约肌失功而反流，导致胆道感染及结石复发；胆道结石较大时，ERCP+EST取石困难，部分患者因经十二指肠乳头插管失败时难以完成操作。因此，需要根据病情选择手术适应证。传统开腹手术仍是重要的治疗复发胆道结石的手段之一，但随着微创理念的深入，以及手术操作技术不断提高，传统开腹手术有逐渐被腹腔镜手术替代的趋势。对于高龄患者，因免疫功能低下、体质差、反应迟钝，常合并有其他基础疾病，手术风险高于普通人群，微创的治疗手段更具有价值。再次胆道结石手术方式的选择，笔者认为只要能耐受全身麻醉和气腹，腹腔能够分离粘连建立操作空间，理论上就可以选择腹腔镜手术，但需要根据术者的腹腔镜操作熟练程度来选择。根据既往手术情况预测手术困难程度，从难到易依次为：多次开腹胆道手术、单次开腹胆道手术、多次腹腔镜胆道手术、单次腹腔镜胆总管手术、开腹胆囊切除术、腹腔镜胆囊切除术；从既往手术切口预测手术困难程度，从难到易依次为：右上腹纵行切口、右肋缘下斜行切口、小切口、腹腔镜胆囊切除术切口[4]。

开腹手术常选用原手术切口，因为切口下方粘连，进腹困难，为避免损伤切口粘连肠管，在分离困难时需从无粘连区进入腹腔，延长手术切口，所以开腹手术切口会长于腔镜手术切口。本研究再次行腹腔镜手术的出血量较开放手术少，其原因为腔镜手术微创，术中创面出血较少，少量渗血时术者及时止血以避免视野不清。同时腹腔镜技术本身具有视野放大、清晰、显微的特点，操作更加精细，减少了出血及损伤[5]。腔镜手术时间与术者腔镜熟练程度有关，尽管腔镜下分离粘连及胆道缝合的时间比开腹手术长，但开腹手术时因为切口下方粘连，切开进入腹腔以及关腹需要花费较多的时间，同时因为腔镜的放大效应以及宽广的视野，有利于创面分离以及胆管寻找，因此腔镜组的手术时间相对较短。

本研究中腔镜组术后镇痛时间、术后肛门排气体时间、术后住院时间都明显少于开腹组。腹腔镜手术具有切口小、空间大、操作精细、对腹腔脏器干扰小的优势，因此术后疼痛轻微，需要镇痛的时间短，患者可早期下床活动，符合快速康复理念，胃肠道功能恢复快，可早期进食，因而术后住院时间较短。另外腔镜组住院时间较开腹组短,与术后切口并发症也有关，开腹手术切口偏长，因切口暴露时间长，容易沾染胆汁，而伴有结石的胆汁常有细菌感染，因此开腹手术切口感染率较高，易致术后切口换药时间长，延长术后住院时间。本研究中,开腹组切口感染率高于腹腔镜组，这与苗江雨等[6]的报道相似。因此减少切口感染也是腹腔镜技术的一大优势。胆漏、胆道狭窄及胆道残石是评估胆道手术安全性的重要指标，本研究结果显示，两组患者胆漏、胆道狭窄及胆道残石发生率差异无统计学意义(P>0.05)，这是由于两组胆道取石及T管缝合原则相同所致。

腹腔镜再次手术行胆道探查术的主要难点在于松解腹腔粘连及解剖分离寻找胆总管。腹腔粘连的松解是手术完成的前提，包括腹腔内切口相关粘连，以及肝脏脏面、肝门区粘连。既往手术方式、切口部位及有无切口感染，是否并发腹腔感染、胆漏、出血等并发症，都决定了腹腔粘连的形状、范围和程度。本研究中，有2例患者既往手术并发胆漏，腹腔弥漫性粘连，且粘连致密。胆道手术粘连更重，肝脏脏面及肝门部常有片状粘连。因此应充分了解患者既往手术史及并发症情况，以利于术前预估手术分离粘连难度。有研究[7]报道，在选择第1个戳孔时，穿刺点距原手术疤痕至少3 cm的前提下,常规取脐下缘切口直接穿刺。既往发生过胆漏导致弥漫性腹膜炎的患者，为防止损伤腹内脏器，最好直视开放进入腹腔。本研究采用切开的方法,建立气腹均未发生腹内脏器损伤，但术中观察脐部下缘切口下方少有粘连，因此切口瘢痕离脐部下缘较远时可以直接穿刺。腔镜下分离粘连时宜先分离容易分离的区域，当难以判断层次时，可从左外叶肝表面分离，离断镰状韧带及圆韧带，肝左内叶及右肝膈面分离后，再从头侧向足侧分离，更易找到分离粘连层次。分离腹壁粘连时应紧贴腹壁，大多粘连为网膜与腹壁的粘连，分离时由疏松粘连部位向致密粘连部位逐步推进，疏松部位可采电钩电凝或超声刀钝锐结合方式进行，而致密粘连可在周围充分分离的基础上用电切切开或组织剪剪开。分离右肝脏面及肝门区粘连时，紧贴肝脏分离更易找到解剖层次，分离时应精细分离，辨认粘连组织，避免暴露不清，保持视野清晰。腹壁粘连分离后最佳手术视野应是能够用腹腔镜至少观察到右半肝和肝圆韧带[8]，或能穿刺主操作孔和辅助孔，能显露整个肝门区的肝脏脏面便可。当肝门部与胃、肠管粘连致密，经反复尝试钝锐结合分离仍无法显露胆总管时，应转为开腹手术，避免医源性腹内脏器损伤[9]。在分离过程中若出现胃肠道损伤，在有肠道准备的情况下可在腔镜下修补。

寻找胆道是再次胆道手术成功的关键环节。胆道手术后腹腔粘连尤其十二指肠、胃窦部、结肠与肝门区域粘连时,常致胆总管寻找困难。因此寻找胆管是手术的难点[10-11]，也是影响再次胆道探查能否顺利行腹腔镜手术的重要因素。将十二指肠、胃窦粘连分离后,向下及向前推移，从前方显露肝十二指肠韧带，通过分离开的胃窦及十二指肠有利于预判胆道的位置。有研究[12]提出了“肝十二指肠韧带前入路”和“肝十二指肠韧带右侧入路”，温氏孔、路易士沟、右肝下缘、下腔静脉、圆韧带等解剖标志都有利于判断和寻找胆道。利用钛夹、线结、合成夹、胆囊颈管残端、T管窦道瘢痕索道等标志物，多能找到胆总管[13-15]。肝十二指肠韧带右侧分离易找到胆总管而避免损伤肝动脉。在容易判断十二指肠球部时，仔细分离十二指肠上缘，在避免十二指肠损伤的同时，更易找到胆总管，但此处常有细小静脉，容易出血，切开之前穿刺确认胆总管，尤其是伴有肝脏增生萎缩综合征的病例。

综上所述，在熟练掌握腹腔镜技术的基础上，严格把握手术适应证，充分术前评估，掌握腹腔粘连及胆道寻找的操作技巧，对高龄胆总管结石患者进行腹腔镜再次手术胆道探查是安全有效的，可缩短患者的手术时间、术后住院时间，减轻患者痛苦，减少术中出血量，缩短患者的切口长度及减少切口感染率，从而提高患者的临床治疗效果。本研究样本量偏少，后期应加大样本量开展多中心随机对照研究，以进一步验证该结果的安全性和有效性。