培哚普利对阵发性心房颤动导管射频消融术患者血清可溶型基质裂解素2和半乳糖凝聚素3水平的影响

胡文义，顾 琦

1.陆军军医大学西南医院江北院区 心内科(重庆 400020)；2.重庆医科大学附属第三医院 心内科(重庆 401120)

阵发性心房颤动(paroxysmal atrial fibrillation，PAF)属于心律失常，持续时间<7 d，多为自限性，可导致患者心功能下降，增加脑卒中发生风险[1]。导管射频消融术是临床较理想的非药物治疗方法，能帮助患者术后维持良好的窦性心律[2]。但研究[3-4]显示，若患者术后未给予药物干预，窦性心律维持效果则较差。培哚普利是第三代血管紧张素转换酶抑制剂(angiotension converting enzyme ihibitors,ACEI)类药物，能扩张大、小动脉，改善血液循环，用于高血压及心力衰竭患者，其可影响心房重塑[5-6]。本研究将培哚普利用于行导管射频消融术的PAF患者中，探究其对患者复发情况及血清可溶型基质裂解素2(soluble suppression of tumorigen-icity 2，sST2)、半乳糖凝聚素3(galectin-3)的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取重庆医科大学附属第三医院2018年1月至2020年1月收治的112例PAF导管射频消融术患者，随机数字表法分为对照组及试验组，每组各56例。纳入标准：1)确诊为PAF者[7]；2)给予环肺静脉隔离的导管射频消融治疗者；3)签署知情同意书。排除标准：1)脏器及系统功能不全、恶性肿瘤、严重感染者；2)合并其他心脏疾病或严重低血压者；3)合并外科手术史或脑卒中发病史者；4)精神或认知障碍者；5)过敏体质、对本研究所用药物过敏者。两组一般资料比较，差异无统计意义(P>0.05)，具有可比性(表1)。

表1 两组一般资料比较

1.2 方法

1.2.1 治疗方法 两组均行环肺静脉导管射频消融术治疗，以术中局部双极电位幅度至绝对值0.1 mV或较起初下降80%为消融终点。两组术后口服华法林2.5 mg/次，1次/d，盐酸胺碘酮片0.2 g/次，2次/d，酒石酸美托洛尔片12.5 mg/次，2次/d。试验组同时给予口服培哚普利叔丁胺片4 mg/次，1次/d，治疗3个月。

1.2.2 指标检测方法 1)心功能[左心房内径(left atrial diameter,LAD)、左室射血分数(left ventricular ejection fractions,LVEF)]采用超声心动图检测。2)炎症因子[超敏C反应蛋白(hs-CRP)和血管紧张素Ⅱ(AngⅡ)]分别采用免疫比浊法及放射免疫法检测。3)疾病相关因子(sST2、galectin-3)采用酶联免疫吸附法。4)复发：早期复发指术后3个月复查超声心电图，行24 h动态心电图，存在快速性房性心律失常且持续时间>30 s；晚期复发指术后12个月停用抗心律失常药物后具有快速性房性心律失常。

1.3 观察指标

比较两组治疗前及治疗3个月后心功能(LAD、LVEF)、炎症因子(hs-CRP、AngⅡ)和疾病相关因子(sST2、galectin-3)水平，比较两组复发情况及不良反应发生情况。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组心功能情况比较

治疗3个月后，两组较治疗前LAD水平降低，LVEF水平升高，试验组LAD水平低于对照组，LVEF水平高于对照组(P<0.05)(表2)。

表2 两组心功能情况比较

2.2 两组炎症因子hs-CRP和AngⅡ比较

治疗3个月后试验组hs-CRP、AngⅡ水平低于治疗前及同期对照组(P<0.05)(表3)。

表3 两组炎症因子hs-CRP和AngⅡ水平比较

2.3 两组疾病相关因子比较

治疗3个月后，试验组sST2、galectin-3水平低于治疗前及同期对照组(P<0.05)(表4)。

表4 两组疾病相关因子sST2、galectin-3水平比较

2.4 两组复发情况比较

试验组早、晚期复发率均低于对照组(P<0.05)(表5)。

表5 两组复发情况比较[n(%)，n=56]

2.5 两组不良反应发生情况比较

两组不良反应发生情况比较，差异无统计学意义(P>0.05)(表6)。

表6 两组不良反应发生情况比较[n(%)，n=56]

3 讨论

PAF患者易出现血管栓塞，影响心脏功能结构，导致心房扩大、心肌重构等，增加死亡风险[8]。导管射频消融是改良心房基质的一种方式，能够有效抑制房内传导阻滞及缓慢传导，进而阻止PAF的维持，终止PAF。虽然该方案能够安全有效地治疗PAF，降低复发率，但仍有一部分患者具有复发风险[9]。因此PAF患者行导管射频消融术后,需给予药物维持效果，降低术后复发率。

被称为“组织型”ACEI的培哚普利是一种脂溶性药物，在机体组织中可达到较高的药物浓度，与其活性代谢物竞争性地与ACE集合，药代动力学特点使其对血压的影响较小，首剂低血压发生率较低，相较其他ACEI药物安全性较高。本研究中，试验组LAD水平较对照组低，LVEF较高，表明培哚普利可提升患者心功能，分析是因为培哚普利改善心功能的机制是增加心脏供血，扩大冠脉[10]。心房组织炎症反应能够促使心房正常电结构出现改变，与PAF的发生及维持有密切联系[11]。hs-CRP是能够反映炎症程度的敏感炎性因子。研究[12]显示，肾素可作用于肝脏分泌的Ang原，生成AngⅠ，其在转化酶作用下生成AngⅡ。AngⅡ可与Ang受体结合，收缩全身微血管，升高血压，并刺激醛固酮合成释放，调节电解质平衡，促进成纤维母细胞数量增加及心肌细胞的凋亡，促使心肌间质纤维化，参与心房重构过程。此外，AngⅡ通过调节交感神经可缩短动作电位时程，心房中表现为微折返，导致房颤。另外，试验组hs-CRP、AngⅡ水平均较低，可见培哚普利可通过抑制AngⅠ转化为AngⅡ，对心肌及心肌间质细胞发挥促生长作用、降低心脏前后负荷来逆转左心房重构，改善心血管功能。

sST2是白细胞介素-1受体家族成员，能够通过与其配体结合调控组织纤维化。有研究[13]显示，心肌细胞或心肌成纤维细胞由于应变力或机械牵拉出现变化时，外周血sST2表达会增加，导致心肌细胞肥厚及纤维化。galectin-3由巨噬细胞分泌而来，能够激活纤维母细胞介导巨噬细胞浸润，以此参与炎症及心脏纤维化过程，可评估左心房纤维化等[14]。galectin-3能够反映患者心肌纤维化程度，是因为能够诱发心力衰竭相关的心房结构重构和心房肌纤维化，并且与房颤的发生密切相关，在PAF患者体内水平明显升高。本研究应用培哚普利后，试验组以上因子水平低于治疗前及同期对照组，表明培哚普利能够改善心肌纤维化，且通过抑制Ang转换酶影响去甲肾上腺素的释放，缓解水钠潴留，降低心脏负荷、扩张小动脉，降低心肌细胞应变性及淋巴细胞与巨噬细胞受到的刺激，进而降低sST2水平[15]。研究[16]表明，AF转复成功后1个月内复发率达25%～50%。PAF患者心房肌组织中AngⅡ水平升高，AngⅠ受体mRNA上调，导致心房肌细胞内钙超载。有关早期及晚期复发率的对比，试验组均较低，证实培哚普利能够减少PAF复发率，应用效果较好。尽管房颤消融术后复发的机制尚未完全明确，但是与炎症反应等生理病理过程密不可分。而培哚普利通过降低PAF患者术后炎症水平，起到对复发的影响，改善术后恢复情况。房颤的发生与心房电重构及解剖结构重构有关，培哚普利可对此发挥影响作用，且肾素-血管紧张素系统(renin-angiotensin system,RAS)可能在房颤电重构及结构重构中发挥一定作用，因此应用ACEI阻断RAS可逆转心房重构，进而预防AF。

两组患者用药期间不良反应发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)，表明联合用药安全性较高，可能也与样本量纳入较小有关。在今后的研究中，需要增加纳入的样本，进一步验证本研究所得结果。同时本研究也具有一定局限性，首先其他反应心功能的指标并未纳入研究，在进一步研究中可适当增加观察指标，以拓宽研究的广度及深度，且可能影响心功能的药物在本研究中并未得到控制，会对试验结果造成一定影响。其次，考虑到患者血压的耐受情况，本研究中培哚普利的剂量为4 mg，在一定程度上限制了药物作用。在随访过程中，并未观察患者院外生活行为方式、心理状态等指标，这些均可能会对术后复发产生影响。评估房颤复发时，目前现有的手段并不能捕捉所有的房颤事件，除置入起搏器的患者可记录每个时间段的房颤负荷外，大多数患者都可能是无症状房颤，尽管本研究尽量增加随访次数来弥补这一缺陷，但不可避免仍有遗漏。

综上所述，培哚普利治疗行导管射频消融术的PAF患者有良好疗效，能改善患者心功能，降低复发率，其机制可能为降低血清sST2、galectin-3水平。