Gartland Ⅱ型儿童肱骨髁上骨折两种治疗方案的中远期临床疗效及影像学评价*

余泽俊，黄文凭，苏松川，童 庭，彭正刚

重庆市中医骨科医院(重庆 400010)

肱骨髁上骨折根据暴力方向和受伤机制可分为伸直型和屈曲型，其中伸直型占比>90%[1-2]。Gartland分型为伸直型肱骨髁上骨折最常见分型[3]，目前国内外对于GartlandⅠ型和Gartland Ⅲ型骨折的治疗(分别采取保守治疗和手术治疗)已形成共识[2,4]，但Gartland Ⅱ型治疗方案仍存在争议[5]。有研究[6-8]认为，闭合复位石膏固定能取得较好疗效，但有研究[9-10]认为闭合复位克氏针固定具有疗效好且并发症低的优点。Wilkins将Gartland Ⅱ型骨折分为A、B两型，其中稳定的、轻度移位骨折的为ⅡA型,不稳定的骨折为ⅡB型。也有研究[11]认为，Gartland ⅡA型骨折应采取保守治疗，Gartland ⅡB型骨折应采取手术治疗。由于目前对Gartland Ⅱ型的治疗方式具有较大争议，因此本研究拟通过观察闭合复位+克氏针穿针外固定和闭合复位+石膏托外固定两种治疗方案治疗Gartland Ⅱ型儿童肱骨髁上骨折的中远期临床疗效，以期为Gartland Ⅱ型儿童肱骨髁上骨折寻求合适的治疗方法。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取2016年1月至2020年6月重庆市中医骨科医院收治的Gartland Ⅱ型儿童肱骨髁上骨折患者101例为研究对象。纳入标准：1)符合肱骨髁上骨折的诊断标准；2)Gartland分型为Ⅱ型;3)年龄<12岁;4)末次随访≥1年。排除标准:1)开放性、病理性、陈旧性骨折;2)合并其他损伤或其他疾病者;3)不配合治疗或治疗后不配合调查者。采取前瞻性研究，根据患者自愿及随机对照原则分为试验组(闭合复位+克氏针穿针外固定，52例)和对照组(闭合复位+石膏托外固定，49例)。研究方案经重庆市中医骨科医院医学伦理委员会审查通过，且患者知情并签署知情同意书。

1.2 治疗方案

1.2.1试验组 臂丛/全身麻醉后，予以手法闭合复位，C臂透视见骨折复位满意后，以2～3枚克氏针交叉/外侧平行固定。

1.2.2 对照组 手法闭合复位后采用石膏固定，屈肘程度根据神经血管情况及肿胀程度决定，一般屈肘度<100°。

1.2.3 术后处理 两组术后均观察末梢血液循环、感觉、运动情况，指导患者功能锻炼。石膏托继续固定4～6周后,取石膏或克氏针。

1.3 评价标准

于末次随访时(末次随访时间至少≥1年)测量并记录相应指标，包括：1)一般资料；2)Flynn标准[12]疗效评定结果；3)Mayo肘关节功能评分[13]；4)Baumann角(B角)；5)携带角(C角)；6)前肱骨线[14](是否通过肱骨小头的中1/3)；7)安全性检测结果与评价。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 一般资料比较

两组性别、年龄、伤侧、末次随访时间等基线资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)(表1)。

表1 两组一般资料比较

2.2 两组影像学特征比较

两组B角、C角、前肱骨线影像资料比较差异无统计学意义(P>0.05)(表2)。

表2 两组影像学资料比较

2.3 两组肘关节功能比较

两组肘关节Mayo功能评分比较，差异有统计学意义(P<0.05)，表明试验组在改善肘关节功能方面明显优于对照组。两组Flynn标准疗效评定结果比较差异无统计学意义(P>0.05)(表3)。

表3 两组肘关节功能评分比较

2.4 两组安全性检测结果与评价比较

两组共发生并发症19例。两组肘内翻发生率比较，差异有统计学意义(P<0.05);两组肘外翻、感染、尺神经损伤、肘关节僵硬、肘部骨化性肌炎发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。两组均未见骨折延迟愈合、不愈合及筋膜间室综合征等其他并发症发生(表4)。

表4 两组患儿治疗后并发症对比[n(%)]

2.5 典型病例

典型病例影像学表现如下，病例1为试验组、病例2为对照组(图1～2)。

图1 试验组典型病例

图2 对照组典型病例

3 讨论

肱骨髁上骨折为儿童最常见骨折，本研究中患儿年龄(7.40±2.05)岁，男女比例约2.37∶1，这与男孩好动、更喜欢户外运动有关；左肘受伤明显多于右肘，可能是因为大部分人左侧为非优势侧，左上肢较弱，在受伤时左侧起保护作用。本研究的发病年龄、性别、患侧数据均与既往研究[15-16]相似。

本研究结果显示，两种治疗方案治疗Gartland Ⅱ型肱骨髁上骨折均能获得良好的外观和功能。两组B角、C角、前肱骨线比较差异无统计学意义(P>0.05),但前肱骨线通过肱骨小头的中1/3的通过率，试验组高于对照组。Camus等[17]认为，前肱骨线能够反映骨折的前后移位以及旋转，对预测肘关节过伸畸形有较大临床价值，可见保守治疗可能会导致部分患儿过伸畸形。两组肘关节Mayo功能评分比较差异有统计学意义(P<0.05)，两组Flynn标准疗效评定结果比较差异无统计学意义(P>0.05)。本研究结果提示，试验组对Gartland Ⅱ型肱骨髁上骨折的中远期疗效明显优于对照组，这可能与以下原因有关:1)肱骨髁上骨折石膏固定只是相对固定，且肢体肿胀消退后易出现松动，骨折断端由于肌肉牵拉、重力、不恰当活动等原因易发生再次移位，以致骨折畸形愈合；2)保守治疗相对于手术治疗，制动时间较长，关节易发生粘连，肘关节功能更易减退或丧失；3)保守治疗可能会经过多次暴力整复，肘关节血肿机化粘连的风险明显增加。

本研究结果提示，两组肘内翻发生率比较差异有统计学意义(P<0.05)，其余并发症发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)，但对照组无神经损伤、感染发生。两组共发生7例肘内翻，其中5例C角内翻均<5°，因对功能无任何影响，均未做特殊处理，对照组2例发生严重肘内翻，均在二期行肱骨截骨矫形术，试验组在防止肘内翻发生上优于对照组。肘内翻畸形发生率约为3%～57%，为肱骨髁上骨折保守治疗较常见的并发症[18-19]，发生原因多为骨折伤及骨骺旋转移位[20]以及骨折复位不良等。两组患者发生5例肘外翻均为轻度肘外翻(C角<20°)，对功能无任何影响。有研究[21]指出，皮克氏针针道有10%的感染率。手术组2例感染均为针道感染，拔除克氏针后，伤口愈合。从生物力学讲，内外侧交叉克氏针固定稳定性优于平行进针[22]。但有研究[23]发现，内外侧交叉克氏针与外侧平行克氏针复位丢失率差异无统计学意义(P>0.05)，且克氏针交叉固定有较高尺神经损伤风险[7,23]，应谨慎使用内侧针。Patriota等[24]建议GartlandⅡ型肱骨髁上骨折采用克氏针外侧经皮固定，若采用交叉固定，内侧可采用小切口技术，且在术中侧穿针，避免针尖向后方滑动损伤尺神经，手术严格掌握切开指征，没有“零切开”。试验组两例尺神经损伤患儿在术后半年内均得到恢复。对照组出现1例骨化性肌炎，考虑为反复整复导致血肿机化所致。在手法整复肱骨髁上骨折时，最理想整复时间为还未发生肿胀前，最迟可在肿胀发生1周之内，切忌反复整复及整复时间过晚，坚持个体化原则，利用没有断裂的骨膜起铰链作用进行复位，从而降低骨化性肌炎的风险。两组治疗方式在治疗GartlandⅡ型儿童肱骨髁上骨折未发生严重不良反应，疗法安全有效。

综上所述，闭合复位+克氏针穿针外固定和闭合复位+石膏托外固定治疗Gartland Ⅱ型儿童肱骨髁上骨折在症状、外观、功能等方面都具有较好的中远期临床疗效。闭合复位+克氏针穿针外固定治疗Gartland Ⅱ型儿童肱骨髁上骨折在改善肘关节症状、外观、功能方面优于闭合复位+石膏托外固定，且具有固定牢靠、恢复快、疗法安全有效等优点，具有一定的临床实用价值。本研究不足之处在于样本量较小，今后需加大样本量进行多中心临床研究，并增加随访时长，以对研究结果加以验证。