性指导在改善促排卵患者妊娠结局中的意义*

唐杰鑫，王祉麟，张 丹，2△

1.四川大学华西第二医院 妇产科(成都 610041)；2.出生缺陷与相关妇儿疾病教育部重点实验室(成都 610041)

排卵是受孕的基本条件之一，正常、完整的卵巢周期在排卵中的意义已有广泛、深入的研究，但性反应周期在排卵、受孕中的作用，国内外尚少见报道。性反应周期包括：性欲期、性兴奋期、性持续期、性高潮期和性消退期。性反应周期的一个或几个环节异常，会导致女性性功能障碍(female sexual dysfunction，FSD)。目前国内FSD发生概率高达40.0%[1],而不孕症女性FSD的发生率更高，最高可达87.1%[2]，FSD在严重影响性生活质量的同时，可能也降低了排卵率、妊娠率。本研究在传统促排卵的基础上，对患者行双合诊按摩、震荡卵泡区，同时进行性指导，观察性指导在提高排卵率、提升受孕率和改善妊娠结局等方面的作用，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取2020年6月至2021年6月于四川大学华西第二医院生殖内分泌科门诊就诊的接受药物促排卵治疗的患者120例为研究对象。纳入标准：1)年龄20～40岁，有生育要求的育龄期妇女；2)符合不孕症和排卵异常诊断标准[3-4]；3)血清抗苗勒管激素(anti-Müllerian hormone，AMH)>1.1 μg/L[5]；4)体重指数(body mass index，BMI)<30 kg/m2[6]；5)男方精液检查正常。排除标准：1)夫妻任意一方染色体异常；2)子宫附件器质性病变(如合并宫颈息肉、宫腔粘连、黏膜下肌瘤及引起宫腔形态改变的肌壁间肌瘤、卵巢型子宫内膜异位症[7]、双侧输卵管阻塞、子宫内膜异常增生、子宫或附件肿瘤等)；3)患急性生殖泌尿系传染病或性传播疾病；4)合并其他内分泌系统疾病；5)患有严重的精神心理疾病；6)对促排卵药物过敏或使用禁忌者。按照随机数字表法将研究对象随机分为试验组和对照组，每组各60例。

1.2 方法

1.2.1 诱导排卵 所有患者均于月经来潮或雌孕激素撤退性出血的第3天服用来曲唑(letrozole,LE)(芙瑞，江苏恒瑞医药股份有限公司)，2.5 mg/d。试验组患者在围排卵期按摩卵泡区、接受性指导，对照组常规促排。记录所有研究对象的一般情况，包括年龄、BMI、孕产史、月经周期、扳机当天子宫内膜厚度、AMH水平、男方精液检查结果等。

1.2.2 排卵监测 研究过程中固定本院同一名医生进行超声监测，所有患者均于月经周期第8～10天起，行阴道B超严密监测子宫内膜厚度及卵泡发育情况。当最大卵泡平均直径(mean maximum follicular diameter，MFD)≥1.8 cm 时，肌内注射HCG(珠海丽珠集团)10 000 IU进行扳机，并指导同房，于48 h后复查阴道B超观察是否排卵，若卵巢体积缩小、张力降低，卵泡数目减少，出现黄体样回声、盆腔液性暗区等征象，提示已排卵。若阴道B超提示有3个以上优势卵泡，直径≥ 1.4 cm，取消本周期治疗[8]。如卵巢无反应，第2周期剂量递增2.5 mg/d，最大剂量为7.5 mg/d 。

1.2.3 按摩卵泡区，进行性指导 1)试验组：嘱患者匿名填写女性性功能指数量表(female sexual function index，FSFI)问卷[9]。在征得患者同意、有第三者在场时，对患者行双合诊按摩、震荡卵泡区，询问患者是否知晓性敏感区并进行性指导，包括女性生殖系统解剖知识的宣教(识别阴蒂、阴唇、尿道、阴道口和前庭等)，指导患者了解性敏感区(如阴蒂、G点、乳房、乳头、大腿内侧等)，讲解同房前刺激性敏感区的意义，告知患者适宜的同房时间、环境等，讲解完整的性反应周期及其意义，并对患者进行心理疏导。嘱患者在肌注HCG当日和次日同房[10]，肌注HCG 48 h后，嘱患者返院行阴道B超了解排卵情况，并再次匿名填写FSFI量表问卷。2)对照组：填写FSFI量表问卷，仅告知同房时间(肌注HCG当日和次日)，不对其按摩卵泡区和进行性指导。肌注HCG 48 h后，嘱患者返院行B超了解排卵情况，并再次匿名填写FSFI量表问卷。

1.2.4 妊娠诊断 排卵后均进行10 d黄体支持治疗，予地屈孕酮(达芙通，荷兰Abbott Biologicals B.V.)口服，10 mg， 1次/12 h，服用10 d。排卵10 d后检测血雌二醇(estradiol,E2)、孕酮(progesterone,P)、β-hCG水平，明确有无排卵及是否妊娠，若成功妊娠则尽早保胎，根据患者病情给予个体化的黄体支持治疗，并随访妊娠情况和妊娠结局(包括生化妊娠、临床妊娠、早期流产、妊娠至12周的比率、多胎妊娠率、异位妊娠率等)；若未受孕，重复上一周期治疗方案，连续3个周期，未孕则停药。

1.3 观察指标

包括性敏感区知晓率、FSFI量表问卷得分、排卵率、临床妊娠率、妊娠至12周的比率、多胎妊娠率、异位妊娠率等。其中：1)FSFI量表问卷得分≤26.55分被视为FSD；2)阴道B超提示卵泡体积缩小、张力降低，或出现黄体样回声、盆腔液性暗区等征象，或孕酮>3 μg/L，提示该周期有排卵；3)临床妊娠的诊断：β-hCG阳性，超声检查宫腔内见孕囊；4)生化妊娠是早期妊娠丢失的一种特殊类型，血或尿中β-hCG一过性升高后自发下降，超声检查宫腔内外均未见孕囊便自然终止妊娠[11]；5)异位妊娠的诊断首选经阴道超声检查，患者血清β-hCG水平低于1 000 U/L[12]。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组患者一般情况比较

两组患者年龄、BMI、孕产史、月经周期、扳机当天子宫内膜厚度、AMH水平、男方精液检查结果等比较差异无统计学意义(P>0.05)，且两组患者的不孕和排卵异常占比差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

2.2 试验组患者FSD调查情况

接受性指导前，试验组性敏感区知晓率为40.00%(24/60)，接受性指导后知晓率达91.67%(55/60)，差异有统计学意义(χ2=35.604,P<0.001)。排卵前被诊断为FSD试验组患者比例达66.67%(40/60)，对照组为65.00%(39/60)，两组差异无统计学意义(χ2=0.037,P=0.847)。接受性指导后的试验组患者，FSD发病率降低至28.33%(17/60)，与接受性指导前(试验组)及对照组相比差异均有统计学意义(χ2=17.678,P<0.001；χ2=16.205,P<0.001)。

2.3 两组患者排卵情况比较

接受促排卵治疗后，试验组的排卵率为85.00%(51/60)，明显高于对照组的61.67%(37/60)，两组比较差异有统计学意义(χ2=8.352,P=0.004)。

2.4 两组患者妊娠结局比较

两组临床妊娠率、妊娠至12周的比率比较，差异有统计学意义(P<0.05)(表1)。两组患者均无多胎妊娠和异位妊娠。

表1 两组患者妊娠结局的比较[n(%),n=60]

3 讨论

现代医学对卵巢周期已有透彻、全面的研究，对于需要促排卵的患者，传统的促排卵方法已基本形成共识。但对性反应周期、和谐性生活和性指导在促排卵、改善妊娠结局中的作用，尚少见报道。

3.1 女性性反应周期与H-P-O轴

人类的性欲被性刺激唤起后达到性兴奋，性兴奋积蓄到一定程度后达到性高潮，进而释放性能量，同时出现行为、生理以及心理的阶段性变化模式和周期性变化规律，即为性反应周期，包括性欲期、性兴奋期、性持续期、性高潮期和性消退期。完整的性反应周期是女性性功能正常、和谐性生活的保障。性反应周期中任一环节出现异常(即性反应周期不完整)都可导致性生活不和谐、FSD。

性反应周期由三级神经中枢控制[1]，第一级初级中枢位于腰骶部脊髓，接受来自生殖器或其他性敏感区的刺激，产生性欲，进入性反应周期的第一阶段即性欲期。第二级中枢位于下丘脑。第三级最高级中枢位于大脑皮质和边缘系统，与性高潮的产生密切相关。下丘脑具有调节、促进性反应周期完整性、激发并维持性兴奋的作用，而性兴奋又会诱导下丘脑分泌产生促性腺激素释放激素(gonadotropin-releasing hormone,GnRH)[13]，从而诱发排卵，即和谐性生活、性兴奋具有促进排卵的作用[1，13]。同时，雄激素可激活中枢多巴胺敏感中心，激发和维持性欲，与女性性兴奋、性高潮密切相关[1，13]。雌激素能促进下丘脑释放各类神经肽，促进性兴奋[1]，特别是在排卵前、出现成熟卵泡时，雄激素、雌激素促进性兴奋的效能更强。此时同房更易出现性兴奋、性高潮，更会激发下丘脑分泌GnRH的功能，联合雌激素的正反馈作用，黄体生成素(Luteinizing hormone，LH)更易达到理想的陡峭高峰，在LH达峰值的24 h内排卵，有效提升排卵率,为受孕创造优良的条件。因此，性指导、掌握最佳的同房时机及适时同房尤为重要。本研究结果表明，在不孕和排卵异常的患者中，接受性指导的试验组排卵率高于传统促排卵的对照组(P<0.05)。

3.2 不完整的性反应周期与妊娠

成熟卵子受精是妊娠的开始，卵巢能否正常排卵以及卵子的质量、精子的质量和数量、生殖道的通畅程度等都与妊娠成功率密切相关。研究[14]报道，接受LE促排卵治疗后，排卵率可达60%～80%，但临床妊娠率仅为20%～40%。可能原因：1)精子数量少、活力低、形态异常等；2)女性生殖道对精子具有筛选作用，正常情况下阴道微生物群中以乳杆菌为优势菌，阴道pH≤4.5(多在3.8～4.4)，阴道的酸性环境不利于精子生存和运动，进而导致进入输卵管的精子数量大幅度降低;3)年龄、生殖内分泌疾病等因素导致卵子质量差；4)性反应周期不完整、性生活不和谐、FSD可能是受孕率低、不孕的重要原因。在本研究中，两组患者年龄、精子活力、精子形态等基线水平差异无统计学意义(P>0.05)，因此本研究重点讨论通过围排卵期对患者进行性指导，治疗FSD的同时改善精子行进路线上的环境，进而提升受孕率并改善早期妊娠结局。

3.2.1 FSD的改善与妊娠率、妊娠结局 FSD是指性反应周期的一个或几个环节出现异常，或出现与性交有关的疼痛，可表现为性欲障碍、性唤起障碍、性高潮障碍、性交痛等。FSD发生率高达40.0%[1]，而不孕症女性FSD的发生率更高，最高可达87.1%[12]。可能原因是由于不孕，患者长期承受来自社会、家庭等各方面的沉重压力，常处于焦虑、抑郁的精神状态，对性生活无兴趣,常常把性生活当成任务来完成，因此会出现性欲低下、性高潮障碍、性满意度降低等性功能障碍。一方面，长期的焦虑、抑郁引发FSD的同时，也影响患者H-P-O性腺轴的功能，可引起排卵障碍，排卵率、妊娠率随之下降。另一方面，长时间FSD也会可导致丈夫不自信、焦虑等，从而引起丈夫阳痿、早泄等性功能障碍，影响受孕率。因此为恢复和谐性生活、提升受孕率，有必要对FSD进行治疗。女性性反应周期的任何环节发生障碍，都可能造成FSD。女性性欲期是性反应周期的第一阶段，也是必经环节，可通过刺激性敏感区而触发，因此正确了解并刺激性敏感区是和谐性生活的关键。

本研究发现，接受性指导前60%的试验组患者不了解性敏感区，更不知道如何刺激性敏感区。经过性指导后，与性指导前相比，试验组患者的性功能障碍得到明显缓解。且接受性指导的试验组排卵率、妊娠率、妊娠至12周的比率均高于对照组。分析原因为，接受性指导的患者能有效刺激性敏感区(阴蒂、阴唇、乳头等)，使前庭大腺分泌液体, 阴道湿润，为满意的性生活提供了初始条件。知晓性敏感区并有正确的刺激手法，可有效唤起患者性欲，使患者顺利进入性欲期这一性反应周期的初始环节，为性兴奋、性高潮打下了坚实基础。而性兴奋又会诱导下丘脑分泌产生GnRH[11]，联合雌激素的正反馈作用，LH更易达到理想的陡峭高峰，更易排卵，有效提升排卵率，进而提升妊娠率。

研究[15-16]表明，性兴奋、性高潮对于提升妊娠率有积极的意义。性反应周期中，垂体释放催产素(oxytocin，OT)进入血液，性高潮强烈程度与血液中OT的浓度呈正相关，OT可作为一种神经调节剂影响大脑对性高潮的认知感觉，增加与盆底横纹肌收缩相关的大脑神经元的敏感性，并促进子宫和阴道平滑肌的高潮性收缩，对性高潮起支持作用。同时子宫颈和子宫体向上提升,使宫颈口更接近精液池，有利于精子进入宫腔。性高潮时子宫腔内压力上升形成正压，高潮过后又急剧下降产生负压，压力变化有利于吸收精子进入子宫[17]。此外，性高潮时子宫颈稍张开，便于精子通过，宫颈碱性分泌物增多，中和阴道的酸性环境(性交后阴道pH值可上升至7.2并维持6～8 h[1])，并为精子提供营养供应，有利于精子的生存和运动。此外有研究[18]表明，性兴奋可增加生殖器官的血流量，导致神经源性渗出物的形成，润滑阴道，部分缓冲阴道酸性，增加其氧张力，保护和营养精子，增强精子的存活和游动能力。以上这些由性兴奋、性高潮带来的变化，均可大大增加到达输卵管受精部位的精子的量，有利于受精、受孕。此外，性兴奋时输卵管蠕动增加，伞端拾卵作用增强，也为受精创造了有利条件。同时，对患者进行性指导，在提升性生活和谐率的同时，保证了排出的卵子能在最新鲜的时候受精，避免了老化卵子受精率低、流产率高的弊端。国外研究[19]报道，和谐性生活可使女性受孕概率提高10%～15%。本研究结果亦表明，接受性指导后，试验组的受孕率和妊娠至12周的比率均高于对照组(P<0.05)。

3.2.2 性指导的生殖意义 本研究表明，对患者进行性指导，帮助其了解性敏感区、了解刺激性敏感区的意义，介绍适当的性刺激和交流技巧，选择适当的同房时间和环境，让患者在获得愉悦的同时，增加了受孕概率。本研究发现，对于透明白带不明显的患者，进行双合诊按摩卵泡区后，再行窥阴器检查，阴道的润滑度、宫颈口透明白带均有所增加。可能的原因是双合诊按摩卵泡区时，除产生机械刺激帮助排卵外，双合诊本身就是对生殖道的触摸，同时也可能触碰到阴蒂等性兴奋点，从而从神经内分泌角度诱发排卵。因此接受性指导，使性生活和谐，不仅可增进夫妻双方感情，还具有重要的生殖意义。性指导助孕效果是单纯药物治疗所不能替代的。

但是由于受传统封建观念的限制，大多数国人“谈性色变”，性教育缺乏，临床医生对性健康的重视程度亦不足，性问题的敏感性在一定程度上阻碍了FSD的临床诊治。事实上，FSD不应成为难言之隐，生殖科医生在对患者进行促排卵治疗的过程中,不仅要监测卵泡发育情况，还应关注性健康，提供性指导，以达到改善妊娠结局的目的。

综上所述，和谐的性生活具有重要的生殖意义，在对患者进行传统药物促排卵治疗过程中，按摩卵泡区并提供性指导，可降低FSD发生率，提高患者排卵率及临床妊娠率，并有效改善促排卵患者的早期妊娠结局。