乳腺癌患者术后康复治疗的研究进展

覃兰惠， 陈启波， 王双全， 曹 湾

目前，乳腺癌是全球女性中发病率最高、最常见的恶性肿瘤[1]。我国新发乳腺癌病例数位居女性癌症发病第1位，且城市高于农村，但其预后较好，患者的1年、3年和5年生存率分别达到90.5%、80.0%和72.7%[2]。目前，乳腺癌的治疗仍以外科手术为主。由于手术损伤、术后制动、淋巴结摘除、乳房切除等原因，术后常出现淋巴水肿、上肢功能障碍、心理障碍、性功能障碍等功能性问题，导致术后生活质量下降。因此，提倡早期介入康复治疗，以期提高患者生存质量。本文对乳腺癌患者术后康复治疗的研究进展进行综述。

1 乳腺癌术后常见并发症

1.1上肢功能障碍 上肢功能障碍的发生与手术方式、放疗及手术并发症密切相关。术中损伤胸大肌或胸小肌，过度牵拉或意外离断其支配的神经与血管，均可影响肩关节活动，导致上肢功能障碍。放疗可导致相应区域静脉闭塞、淋巴管破坏，引起淋巴回流障碍，增加淋巴水肿和上肢功能障碍的风险，二者形成恶性循环。手术并发症如伤口感染、皮下积液等影响术口愈合，亦会导致上肢功能障碍。上肢功能障碍主要表现为患侧上肢肩关节僵硬、肩关节运动幅度受限、肩痛、部分区域感觉异常或丧失、肌肉粘连、肌肉萎缩、肌力低下、精细运动功能障碍，以及运动后迅速出现疲劳等[3]。

1.2上肢淋巴水肿 淋巴水肿是乳腺癌术后最常见的并发症之一，发病率约为25%[4]。淋巴水肿是富含蛋白质的淋巴液积聚在组织间隙后表现的临床综合征[5]。乳腺癌术后是否并发淋巴水肿主要取决于手术方式、放疗靶区及体质量指数，其中腋窝淋巴结清扫是并发淋巴水肿的高危因素[6]。Shaitelman等[7]的研究发现，行腋窝淋巴结清扫患者的淋巴水肿发生率远高于只经前哨淋巴结活检的患者，并发现同时接受了乳房/胸壁、锁骨上及后腋窝区放疗的患者的淋巴水肿发生率最高。这可能是由于手术或放疗直接破坏淋巴系统导致淋巴液回流不畅，可表现为上肢肿胀、紧绷及沉重感等症状。长期淋巴液的积聚还会导致组织纤维化，进一步表现为上肢僵硬、疲乏及关节活动受限等。由于临床上对于乳腺癌术后淋巴水肿的筛查与宣教较为缺乏，患者对淋巴水肿的知晓率较低，特别是对于轻度水肿，极易被患者忽视。因此，应予以重点关注和及时干预，延缓水肿进展。若轻度水肿进展为重度水肿，治疗难度会明显增大，且长期慢性淋巴液积聚，易并发反复细菌感染，因此早期筛查和诊断淋巴水肿尤为重要。淋巴水肿分为4期[8]：0期，为潜伏或亚临床期，淋巴运输受损，但无明显水肿，可能存在数月或数年。1期，水肿随肢体抬高而消退，凹陷征可存在。2期，早期凹陷征存在且抬高患肢后可消退，中期凹陷征存在且抬高患肢后无法消退，后期出现组织纤维化，凹陷征可存在或不存在。3期，象皮肿，出现营养性皮肤变化，脂肪沉积，疣状皮肤增生。

1.3心理障碍 乳腺癌术后患者较其他肿瘤患者更易伴发心理障碍[9]，焦虑和抑郁发生率为8.8%[10]。特别是接受乳房切除术的女性更明显，可能是在接受乳房切除术后，身体完整性及女性特征被破坏，易产生多种心理障碍。随着医疗技术的发展，保乳术在治疗乳腺癌的同时可保留乳房外观，与传统的改良根治术相比，手术损伤小，恢复快，乳房美观效果好[11]，有望减少乳腺癌术后心理障碍的发生。研究还发现，童年曾经遭遇过不幸的患者术后更容易出现抑郁、焦虑等多种心理障碍[12]。

1.4性功能障碍 性功能是影响生活质量的重要因素之一，直接影响家庭关系。据调查，乳腺癌生存者的性功能障碍患病率以美洲最高[13]，在完成治疗的乳腺癌患者中有45.9%性行为受到影响，且性功能和性愉悦感不受手术类型以及是否化疗影响，但与是否接受抗内分泌治疗有关，抗内分泌治疗是影响性行为频率、性欲、性满足等方面的重要因素[14]。研究发现他莫昔芬会导致阴道干涩加重[15]。术后性功能下降还与心理因素及性伴侣的性困难相关[16]，很多患者担心性行为会影响癌症复发，同时伴侣的态度和性心理对性生活具有重要影响。

2 术后康复治疗的时机与方法

2.1康复治疗的时机 随着快速康复外科的开展及应用，早期进行康复锻炼，可促进手术切口的愈合，降低并发症发生率，提高生活质量[17]。如果乳腺癌术后不及时进行患肢功能锻炼，由于瘢痕组织收缩，将影响肩关节的活动。当瘢痕组织处于稳定状态后，即使加强锻炼其效果也不佳。术后开始行锻炼的时间尚有争议。梁志翔等[18]研究发现，术后12 h开始锻炼的患肢功能及伤口愈合较好，并发症发生率较低，平均住院天数缩短。也有学者认为术后生命体征平稳，麻醉完全清醒后即可开始上肢功能锻炼[19]。此时的锻炼以简单轻柔的动作为主，着重预防早期并发症。建议未来研究对存在的争议点进行循证医学探讨，制定系统的基于循证的功能锻炼指导方案。

2.2康复治疗方法

2.2.1 上肢功能康复 (1)康复原则：功能锻炼对于恢复患者肩关节功能、预防及减轻水肿至关重要，但必须严格遵守循序渐进的原则，以免影响伤口愈合。渐进性功能锻炼应在无痛状态下进行，可从3 min/次开始，逐步过渡至5～10 min/次。在活动大关节(如肩关节)时，可延长至20～30 min/次，持续2～3次/d。卧床期以促进患肢血液循环、预防并发症为主。离床期以肩关节锻炼为主，促进三角肌、斜方肌、背阔肌尽快恢复功能，同时减少切口处瘢痕组织形成，但应注意避免强行牵拉造成血管、神经、肌腱损伤。出院时指导患者坚持锻炼，康复以主动锻炼为主，被动锻炼为辅。(2)锻炼方法：对于肩关节活动何时开始锻炼存在争议，应该根据患者自身情况(如引流量、伤口愈合情况、皮下积液等)谨慎地指导患者进行肩关节活动。锻炼前应进行双侧上肢功能的评估(包括关节活动度、臂围、肌力、感觉等)。①术后1～2 d，保持肩关节制动，练习握拳、伸指、屈腕。②术后3～4 d，前臂伸屈运动。③术后5～7 d，患侧的手摸对侧肩、同侧耳(可用健肢托患肢)。如果患者存在影响伤口愈合和引流的因素，可以推迟功能锻炼1周进行。④术后8～10 d，练习肩关节抬高、伸直、屈曲至90°。⑤术后10 d后，可进行爬墙及器械锻炼，一般应在1～2个月内使患侧肩关节功能达到术前或对侧同样的状态[3]。

2.2.2 淋巴水肿康复 (1)淋巴水肿的评估。指标包括水置换量、单位局部淋巴流量和上臂周径等。上臂周径测量最常用，患侧上臂周径比对侧长<3 cm为轻度水肿，3～5 cm为中度水肿，>5 cm为重度水肿。淋巴管造影技术与放射性核素淋巴造影技术测定，是临床上诊断、鉴别淋巴水肿及明确病因的金标准，但操作技术复杂，具有放射性，在国内开展较少。随着近年来影像学的快速发展，研究发现超声、横波弹性成像及化学交换饱和转移(chemical exchange saturation transfer,CEST)MRI定量程序可有效诊断乳腺癌相关淋巴水肿，包括潜伏期的患者[20-21]。(2)淋巴水肿的预防。①预防患肢感染：保持患侧皮肤清洁；不宜在患肢手臂进行有创性的操作，例如抽血、输液等；洗涤时避免长时间接触有刺激性的洗涤液；避免蚊虫叮咬。②避免高温环境：避免烫伤，沐浴时水温不要过高，避免强光照射和高温环境。③避免过度负重：避免提、拉、推过重的物品，避免从事重体力劳动或较剧烈的体育活动。④其他：不要忽视轻微的手指、手背、上肢的肿胀，久坐时戴弹力袖套，适当锻炼，避免过度疲劳。(3)淋巴水肿的治疗。①物理治疗：为首选疗法，主要包括徒手淋巴引流、弹力绷带包扎/压力袖套及其他压力服装、患侧肢体功能锻炼及个性化皮肤护理[22]。体外冲击波是一种无创、新颖、有效的治疗方法。国外研究发现，体外冲击波治疗可明显减轻乳腺癌继发淋巴水肿，并可维持6个月，且患者的功能状态和生活质量明显改善[23]。最新研究发现辅助弱激光治疗也可缓解乳腺癌继发淋巴水肿症状[24]。②药物治疗：国外近期尚未见报道有特效药物治疗乳腺癌相关淋巴水肿。国内研究报道活血化瘀消肿类中药可减轻上肢水肿。③手术治疗：以淋巴静脉吻合术为代表，但手术操作难度大，效果不明确，国内开展较少。

2.2.3 心理康复 目前，积极情感技能干预是心理康复研究的热点，通过激励和努力实现阶段性目标来应对压力生活事件。Schnur等[25]研究发现接受认知行为疗法+催眠干预的早期乳腺癌患者，其积极影响增加，消极影响减少。Cheung等[26]开发了一项5期的积极影响技能干预。该项目既可现场授课，也可在线授课，节约了时间及人力成本，切实提高乳腺癌患者积极应对能力，缓解焦虑、抑郁情绪，有望改善患者的心理和身体健康，提高生活质量。此外，良好的社会支持包括患者家属及亲友的关怀、理解，能够给患者提供更多情感支撑，帮助患者在面对癌症时采取积极乐观的应对方式[27]。

2.2.4 性康复 受中国传统文化等因素影响，患者在性问题寻求帮助方面存在较多顾虑。医护人员应主动与患者沟通性生活相关问题，给予性生活指导。术前可向患者及家属宣教相关疾病和治疗知识，让其了解手术过程及可能出现的并发症。经调查发现，手术后的第一次性经验可能是夫妻性适应的转折点[28]。术后早期可对患者及其伴侣开展性教育项目进行心理干预，减轻手术带来的应激反应[29]。无论乳腺癌患者接受何种治疗方式，经爱抚获得性愉悦的能力不会改变。另外，沟通至关重要，伴侣应给予更多的关心、爱护，以减轻患者在性生活上的压力。

2.2.5 全身有氧运动及其他锻炼 有氧运动对改善患者的心理情绪、社会/家庭功能和乳腺相关功能方面有重要作用，特别是在改善心理情绪方面，可提高其心理应激能力，减少并发症，促进病情康复[30]。有氧运动在康复医师指导下进行，以保证其安全性[31]。适合乳腺癌术后患者进行的有氧运动方式有瑜伽、太极、器械运动、术后康复操、快走、骑车、有氧舞蹈等。乳腺癌术后康复需要持之以恒，为提高患者依从性，虚拟现实技术引入康复训练，以游戏参与的形式，趣味性较强，自主操作方便，并对康复过程进行数据反馈，术后康复也可前移到社区和家庭，从而提高康复工作的效率和质量[32]。此外，上肢功能康复APP也是促进乳腺癌患者术后康复的有效工具之一[33]。

3 结语

目前乳腺癌患者的存活率较高，临床医师将面对诸多乳腺癌术后康复问题。随着循证医学、精准医学在乳腺癌治疗中的迅速发展及康复治疗模式和理念的转变，乳腺癌患者围手术期康复治疗势在必行，临床医师不仅要帮助患者解除疾病的痛苦，预防并发症，更要侧重于患者躯体功能的恢复、心理康复以及生活质量的提高。对不同患者存在的功能障碍，有针对性地提供相应的康复治疗，实现个体化的综合康复，以提高乳腺癌患者的生活质量。