弹性髓内钉治疗儿童胫骨远干骺交界部骨折

万广亮 王磊 左玉明 王月光 左大鹏 于铁强 屈伟 李立志

作者单位：063000 河北，唐山市第二医院小儿骨科

胫骨骨折是儿童第三大常见的长骨骨折，大多数患儿可行保守治疗，保守治疗失败或在某些特殊情况下才会选择手术治疗，如多发伤、伴神经血管或者软组织损伤的复杂骨折等。对于儿童胫骨干骨折，弹性髓内钉 (elastic stable intramedullary nailing，ESIN) 因其微创、手术操作相对简单、预后好、术后发生再骨折及感染等并发症发生率低等特点，目前被公认是最佳的固定方式。

儿童胫骨远干骺交界部 (distal tibia diaphyseal metaphyseal junction，DTDMJ) 骨折因邻近骨质膨大的干骺端，ESIN 固定后稳定性较骨干差，理论上不适用 ESIN 固定。目前临床上多采用经皮微创加压接骨板 (minimally invasive plate osteosynthesis，MIPO)治疗，但相对于 ESIN，切开复位接骨板固定费用较昂贵，手术操作较复杂，损伤也相对较大，并破坏骨折端血运，影响骨折端愈合。近年来，有学者尝试应用改良 ESIN 技术治疗儿童DTDMJ 骨折，Bauer 等、Shen 等依据术中复位的稳定性，选用 2 根或多根 ESIN 治疗，手术操作技术、原理与应用 ESIN 治疗骨干骨折类似，并适当加以改良，Harly 等则直接应用发散式弹性钉的方法，用以治疗儿童 DTDMJ 骨折，均取得了满意的疗效。2009 年 1 月至 2018 年 12 月，我院共收治 37 例行 ESIN 治疗且随访时间超过 1 年的 DTDMJ 骨折患儿，取得良好疗效。现报道如下。

资料与方法

一、纳入标准与排除标准

1.纳入标准：(1) 保守治疗失败的 DTDMJ 骨折(侧方移位 >60%，或前、外成角 >10°，或内、后成角 >5°)；(2) 年龄 <11 岁，体重 <50 kg；(3) 无明显手术禁忌证；(4) 随访时间至少 1 年。

2.排除标准：(1) 非 DTDMJ 骨折；(2) 年龄 >11 岁或体重 >50 kg；(3) 病理性骨折或伴有神经肌肉疾患；(4) 术后随访时间 <1 年；(5) 合并免疫系统疾病、严重器官衰竭、恶性肿瘤等。

二、一般资料

本组共纳入 37 例，其中男 21 例，女 16 例；年龄 5～11 岁，平均 8.8 岁；体重 20.5～49.5 kg，平均 31.2 kg。骨折的致伤原因：运动伤 28 例，交通伤 5 例，高处坠落伤 4 例。侧别：右侧 22 例，左侧15 例。35 例闭合骨折，2 例 Gustilo Ⅰ 型开放性骨折；12 例粉碎性骨折，10 例横形骨折，其余 15 例均为短斜形骨折 (骨折线长度 <骨折处髓腔直径2 倍)。24 例合并腓骨远端骨折，7 例邻近骺板，且复位后仍伴有明显内外翻畸形，选用闭合复位逆行 ESIN 固定。受伤后至手术时间 2～8 天，平均4.3 天；患儿入院后均拍摄标准的小腿全长正侧位X 线片。

三、DTDMJ 定义

DTDMJ 骨折是依据 AO 儿童长骨骨折综合分型所做的定义，具体见图 1。

图1 胫骨远干骺端是以胫腓骨远端骺板为底边所做的较大的正方形所在区域，而小的正方形区域是单纯以胫骨远端骺板为底边所做，大、小正方形所交区域以外部分则被定义为 DTDMJ图2 患儿，男，7 岁，DTDMJ 骨折 a、b：手法整复后左小腿全长正侧位 X 线片；c、d：术中 ESIN 固定后 X 线片；e、f：取内固定术后 1.5 年小腿全长正侧位 X 线片Fig.1 The distal metaphysis of the tibia was marked by a big square with the distal epiphyseal plate of tibia and fibula as the bottom edge,while the small square was made with the distal epiphyseal plate of the tibia as the bottom edge;The part outside the intersection area of the big and small squares was defined as DTDMJFig.2 A 7-year-old boy with DTDMJ fracture a -b:Full-length AP and lateral X-ray images of the left lower limb after manual reduction;c -d:Intraoperative X-ray images after ESIN fixation;e -f:Full-length AP and lateral X-ray images of the lower limb 1.5 years after internal fixation removal

四、骨折愈合及畸形愈合定义

骨性愈合定义为骨折端在正侧位 X 线片至少可见 3 层骨皮质连续性完整；延迟愈合定义为术后6 个月仅 1～2 层骨皮质连续性完整，7～12 个月达骨性愈合；不愈合则定义为连续观察 6 个月无任何愈合迹象。正侧位 X 线片上骨折端成角畸形 >4° 被认为是畸形愈合，双下肢不等长 ≥ 2 cm 被认定为并发症。

五、治疗方法

1.手术方法：在股神经与坐骨神经阻滞麻醉下，基础麻醉作为辅助，患儿取仰卧位，应用 C 型臂 X 线机透视下定位进针点，分别于胫骨近端内、外侧各做一长约 1.5 cm 纵形手术切口，在距胫骨近端骺板以远 2 cm 处用开口器于干骺端两侧分别开一骨隧道，开口器与骨干成 45° 角。选用髓腔最窄直径 40% 左右 ESIN，于距钉头 4～6 cm 处进行预弯，预弯弧度为髓腔最窄处直径的 4～5 倍。然后先将 2 枚预弯好的直径 2.5～4.0 mm ESIN (Sanatmetal公司，匈牙利) 从近端开口处打入至骨折近端，在C 型臂 X 线机透视下助手牵引、复位骨折端，待复位满意后再旋转 ESIN 以穿过骨折断端，最后转至2 枚 ESIN 最大离散角度进入至距离骺板 0.5 cm 处，注意切勿损伤骺板。若打入 2 枚 ESIN 后骨折端仍不稳定，则同法再打入 1 枚 ESIN 以增加复位后的稳定性。若术中闭合复位失败，则需以骨折端为中心在小腿远端前内侧做一长约 2～3 cm 纵向切口，显露骨折端后复位骨折端，同法打入 ESIN，ESIN 打入后留置于骨外 1 cm。

2.术后处理：术后均行包膝、踝长腿石膏下托固定，术后 6 周复查 X 线片后去除石膏托，并嘱患儿开始主、被动功能练习；之后每隔 6 周左右摄 X线片复查 1 次，观察骨折端愈合情况决定患儿下床负重时间；于术后 6～10 个月骨折愈合良好后住院取出 ESIN；而后每隔半年复查 1 次，复查时均拍摄标准胫腓骨全长正侧位 X 线片。末次随访时查体若发现伴有下肢不等长，则拍摄下肢站立位全长 X 线片，记录下肢不等长长度。

六、评估指标

记录骨折愈合时间以及并发症发生情况，依据Tornetta 踝关节功能评分标准评估术后伤肢功能。

结果

本组所有病例均闭合复位成功，无一例切开。2 例粉碎性骨折行 2 枚 ESIN 固定后不稳定，于内侧附加 1 枚 ESIN 增加复位稳定性。7 例腓骨远端骨折，邻近骺板，且复位后仍伴有明显内外翻畸形，选用闭合复位逆行 ESIN 固定。手术时间 39～86 min，平均 49.5 min；术中出血量 10～30 ml，平均 21.5 ml；住院时间 5～9 天，平均 6.7 天。本组随访时间 13～42 个月，平均 21 个月。骨折骨性愈合时间 10～50 周，平均 12.5 周。术后所有病例均未出现切口感染、神经血管损伤、下肢不等长、ESIN松动或折断等并发症。1 例术后出现踝关节外翻(外翻 6°)，2 例骨折延迟愈合 (骨性愈合时间分别为 32 周、50 周)；患儿末次随访时，依据 Tometta踝关节功能评分标准，优 32 例，良 4 例，可 1 例，差 0 例，优良率 97%。典型病例见图 2。

讨 论

儿童胫骨骨折较常见，大多数病例可行保守治疗，而对于保守治疗失败或一些特殊的病例，如多发骨折或开放性骨折的患者，则需要通过手术治疗维持复位后的稳定性。

胫骨远端骨折较少见，仅占所有儿童骨折的0.35%～0.45%，且临床研究较少，手术治疗方式仍存在较多争议，固定物可选用 ESIN、经皮克氏针、MIPO、外固定架等。选择经皮克氏针固定时，克氏针需要与骨干呈较小的锐角才能顺利穿过并固定骨折端，且进针点距离骨折线较近，复位稳定性也较差，尤其对于体重较大的大龄儿童。近年来 MIPO 技术因其创伤小，并且可以保护骨折端骨膜血运，被广泛应用于成人胫骨远端骨折，取得了良好的效果，并开始被越来越多的小儿骨科医师借鉴，应用于大龄儿童胫骨远端骨折。Heyworth等发现将接骨板置于距离股骨远端骺板 2 cm 或2 cm 以内时，术后股骨远端会明显出现膝外翻畸形。虽然胫骨远端骨骺生长发育潜力较股骨远端小，但对于小年龄 DTDMJ 骨折患儿 MIPO 技术仍潜在导致生长发育畸形的风险，有研究建议对大龄儿童使用 MIPO 技术。本研究纳入年龄 <11 岁患儿使用 ESIN，对于年龄 >11 岁的大龄患儿，其生长发育潜力小，塑形能力差，而且对复位要求高，建议使用 MIPO 技术，既能降低接骨板、螺钉对骺板的影响，又可以获得更好的复位及稳定性。外固定架主要用于皮肤条件差或者开放性骨折患儿，因为术后并发症较多，有研究发现术后约 50% 的患儿出现针道感染，有较高的再骨折发生率及关节僵硬。

对于胫骨骨干骨折，ESIN 中心髓内固定最为常用，通过 2 枚预弯的弹性钉在髓内交叉固定形成三点支撑，辅助并维持复位后的稳定性，其创伤小，手术操作简单，而且疗效满意。但对于 DTDMJ骨折患儿，因骨折端邻近骺板，不符合 ESIN 三点支撑原理，理论上并不适用 ESIN 治疗。但近年来，陆续有学者应用 ESIN 治疗儿童胫骨远端骨折并取得良好效果。2014 年 Cravino 等首次提出应用 ESIN 治疗儿童胫骨远端骨折，研究中共纳入18 例胫骨远端骨折患儿，应用传统的 Métaizeau 技术复位并固定骨折端，所有患儿均随访至少 1 年以上，结果发现所有患儿骨折均愈合良好，功能正常，并无双下肢不等长、再骨折及骨折再移位等并发症发生，但 Cravino 应用弹性钉钉尾穿过胫骨远端骺板，虽然最终随访时并未发现骨桥形成及骺板早闭等并发症，但随访时间过短，而且病例数较少，并不具说服力。2016 年 Shen 等通过加大 ESIN 弧度及增加弹性钉数量的方式治疗儿童 DTDMJ 骨折，以增加复位后稳定性，也获得了良好的治疗效果。2019 年 Harly 等则提出了一种新的弹性钉预弯方式，通过远端 ESIN 在骨折端发散、贴紧断端的方式获得复位稳定性，也取得例良好效果，但仅纳入13 例 DTDMJ 患儿，而且胫骨远干骺端两侧骨质逐渐膨大，弹性钉预弯后很难紧贴骨折端及远端的两侧骨质，起到理论上的加压作用，生物力学上是否能维持复位稳定性仍待进一步论证。本研究主要采用 Shen 的治疗理念，ESIN 预弯弧度是骨干骨折的1.3 倍，通过加大钉尾进入干骺端的发散力量增加固定的稳定性，如果 2 枚 ESIN 固定后仍不稳定，则于胫骨近端内侧进钉，再植入 1 枚 ESIN 以增加复位稳定性。目前所有关于 ESIN 治疗儿童 DTDMJ 骨折的研究均未涉及对于患儿体重的要求，而对于股骨干骨折，Moroz 等认为体重超过 49 kg 的患儿，使用 ESIN 治疗发生不良预后的风险增高，是体重低于 49 kg 患儿的 5 倍。Shen 等和徐蕴岚等纳入患儿体重最大均为 58.5 kg，本研究纳入体重 <50 kg的患儿行 ESIN 固定，主要是出于考虑 ESIN 治疗儿童 DTDMJ 骨折并非最佳适应证，复位稳定性较骨干差，对于体重接近成人的患儿，ESIN 固定后可能会增加术后骨折再移位、骨折延迟愈合及或不愈合等风险。

对于腓骨远端骨折是否需手术治疗，目前仍存在争议。罗雷茗等将 60 例胫腓骨远端骨折患儿根据是否固定腓骨分成两组，结果发现两组患儿骨折愈合时间、并发症发生率及踝关节活动功能差异均无统计学意义。徐蕴岚等研究中共有19 例 DTDMJ 骨折伴腓骨远端骨折患儿，对移位 >60% 的腓骨骨折行 ESIN 固定，认为移位 >60% 的腓骨骨折无法完全重塑，并可能影响踝关节稳定性。本研究共计 24 例 DTDMJ 伴腓骨远端骨折患儿，仅 7 例复位后内外翻畸形比较明显，选用闭合复位弹性钉固定，结果并未发现未行手术处理的腓骨远端骨折会导致胫骨远端骨折再移位、延迟愈合及不愈合等并发症发生。

综上所述，儿童 DTDMJ 骨折大多数可行石膏托固定保守治疗，对于保守治疗失败或一些特殊的病例，如多发骨折或开放性骨折的患者，可以选用ESIN 固定，通过增加弹性钉弧度及数量以增加固定后的稳定性。相对其它固定方式，ESIN 固定创伤小，操作简单，而且并发症少，效果好。对于年龄 >11 岁、体重 >50 kg 的患儿，ESIN 并非坚强固定，稳定性相对较差，发生骨折再移位风险高，不推荐使用。