从科学与人文关系看当代医学人文的实践逻辑*

边 林

自20 世纪50 年代以来，医学人文多个学科在国际上陆续诞生，伴随学科的不断增加，各学科在独立发展的同时，逐渐形成了医学人文学科“群化”趋势，尽管这类学科尚未形成系统和成熟的学科体系，但从学科分类的视角看，这些学科因具有相同或相近的“医学人文”学科性质，相对于生物医学学科来说，这些学科在结构上大多呈现为人文社会科学与生物医学交叉学科形态，将这些学科划归为同类学科，无论在事实上，还是在逻辑上，都不无根据。医学人文的学科化建构，一方面，源于回答和解决生命科学和临床医学现代发展所引发、导致的诸多领域具有“人文”特性种种问题的需要；另一方面，现代医学科学与技术上突飞猛进的发展，需要更新和确立与之相适应的医学社会观、文化观、历史观和价值观等，原有的一些医学与人文交叉的传统学科如医学史、医学哲学等，需要以新思维、新认识、新理论、新形态和新方法等汇入医学人文学科系列。这些学科在以各自的方式和途径独立融入现代医学和医学教育体系的同时，也在以一种前所未有的医学人文之整体和系统化的方式完成这种融入。现代医学人文学科化、群化（体系化、系统化）必然带来其形态上的多样化，而在医学人文的多种形态中，实践形态也即“人文走进临床医学”的问题，是最具根本意义的形态，是医学人文理论与实践的核心问题。

1 科学哲学视角的科学与人文关系

学界讨论医学人文问题，有两种传统的认识方式是需要反思的。一是极少将“人文”与“科学”二者作为一对范畴统一起来进行认识，无论是历史考察还是逻辑论证，更多是单纯聚焦“人文”概念或问题；二是研究和认识医学人文问题，将认识的视野和范围局限在“医学人文”层面，许多逻辑、理论和实践的前提性问题，抑或说是有关医学人文的“元理论”或“医学人文‘元’问题”，缺乏更为广泛而深入的探讨。这种情况的出现，与学界始终认为医学人文问题只是临床医学的实践问题有关。事实上，将这一主题研究的理论与实践问题分割开来，对医学人文临床实践毫无裨益。近年来临床医学人文问题的研究，似乎并不缺乏对医学人文临床实践方法和途径的探索，缺乏的是如何确证临床医学人文实践合理性等问题的深入研究。医学人文实践既不能停留在纯学术、文本和教学层面，也不能缺少理性思考和理论探索，否则，医学人文的临床实践就有可能因为缺乏理据而产生形式化乃至盲目化的倾向。

“人文”概念之所以需要与“科学”概念结合和对应起来认识，是因为自从近现代意义上的科学产生以后，人类认识自身和外在客观世界的方式，在一般意义上，被分成了“科学”和“人文”两大文化领域。“我们今天所知道的科学，是人类文明普遍进程中一个比较晚的成果。在近代历史以前，很少有什么不同于哲学家传统，又不同于工匠传统的科学传统而言。”[1]1一直到近代初期，科学产生之前的“这两种传统的各个成分才开始靠拢和汇合起来，从而产生一种新的传统即科学的传统。从此科学的发展也就比较独立了。科学的传统中由于包含有实践和理论的两个部分，它取得的成果也就具有技术和哲学两个方面的意义。”[1]2尽管古代不存在近现代意义上的“科学”，但是这一概念并不是近代以后才出现的，早在古希腊时期，亚里士多德在他的《形而上学》第一卷中，就对经验、技艺与科学做了区分，只是在希腊文中，科学与知识都是用episteme 这个词来表达。反观古代自然哲学性质的医学、近代实验医学到现代系统医学的演进过程，“只是意味着可见物与不可见物之间的关系-一切具体知识必不可少的关系-改变了结构，通过目光和语言揭示了以前处于它们的领域之内或之外的东西。词和事物之间的新联盟形成了，使人们能够看见和说出来。的确，有时候，话语是如此之‘天真无邪’，看上去好像是属于一种更古老的理性层次，它似乎包含着向某个较早的黄金时代的明晰纯真的目光的回归”[2]。虽然福柯对临床医学诞生与其之前医学的这种比较分析是语言哲学意义上的，但是本质地表达了近代医学科学的产生与古代自然哲学性质的医学之间历史的和认识系统意义上的关联。

Science（科学）概念历史上属于西方语境所特有，其含义默认指natural science（自然科学），法语也同样。德语wissenschaft 一词译为汉语也是“科学”，但这一德语单词的含义，较之英语和法语不同，其包括除自然科学学科外的政治、哲学、语言等人文和社会科学学科。从词源学来看，早在中世纪晚期就出现了源于拉丁文Scientia 的science 一词。17 世纪～18 世纪西方发生了自然哲学领域的革命，科学由此变得的相对独立和成熟起来，但在这一时期，科学仍然经常被称作自然哲学。Science 一词是19 世纪以后逐渐被广泛采用的，到现在也不过150 多年的时间，这一时间段，正是现代科学完成建制化而独立发展的150年。我国学者吴国盛[3]23认为，对科学的考察，只追溯这150 年左右的时间远远不够。要更广泛地考察这一概念产生的背景，从哲学中独立出来的科学，恰恰是从哲学和科学不分的那种思想传统中孕育出来的。

汉语“科学”一词是从日语翻译而来的。在现代汉语中，“知识”和“科学”两个词并存，但二者并不等同，科学认识和结论的系统化，必然构成知识，这类知识的最主要特征是具有普遍性的“理”，也即规律性的认识结论作为根据，具有专业性的高端知识一般只有接受过相关教育和训练，甚至只有部分职业科学家才能认识和把握；知识的种类很多，并不是所有的知识都是科学或科学的，人们在生活或生产过程中能够自发获得经验性知识，虽然也是源于事实，但一般不会上升到理论形态。与汉语一样，英语中也有对应的science 和knowledge 两个词，这两个词都来自于拉丁文的同一个词即scientia。弗朗西斯 · 培根的名言“知识就是力量”的拉丁文是scientia potentia est，而这句话翻译成英语，则是knowledge is power，汉译为“知识就是力量”，其意思主要是指知识的有用性、实用性，这与西方语境下的理解有较大的差异，“自希腊以来西方学人孜孜以求的那种高端知识，本身就是一种改造世界的物质力量和政治权力”[3]25。“科学”概念的词源、翻译以及中西方语境、理解等多方面的差异，就提出了在认识“科学与人文”关系问题上的这一概念的确定性问题。

在这一问题上，科学哲学、科学史学、科学社会学等领域的学者，认识视角和由此形成的观点不尽相同。科学史学家和科学社会学家回答的是何时、何地，为什么产生这种知识的问题，而科学哲学家的工作不是询问这种知识来自于哪里，而是审视这种知识本身并且回答它究竟是什么。科学知识真的就像它最初所呈现在我们面前的那个样子吗？对这个问题的回答需要深化为两个更具体的问题：一是科学知识是关于什么的知识？直接的回答是，科学是关于为什么事物的本来面目是这样的知识、关于发现自然界事物的种类的知识以及关于支配这些事物规律的知识；二是我们有什么权利把它完全看成是科学知识。对此，西方科学哲学史上的逻辑实证主义、批判理性主义（波普尔）和历史主义（默顿）等都站在各自的哲学立场上做了深刻的阐释和论证，但是，“当代西方科学哲学的重大缺陷在于，重科学的辩护过程，轻科学的创造过程；重科学及其发展的逻辑，轻人文因素及其作用”[4]6。因此，有科学哲学学者认为，科学哲学始终局限于“知识论”或“文化论”来认识科学，这两种认识都有失偏颇，现代科学哲学需要走科学文化与人文文化相关联的“科学文化论”认识道路和研究范式。

吴国盛[3]42对古希腊科学与人文关系的认识结论是，“科学就是希腊的人文”。在他看来，现代人信奉“知识就是力量”或者“知识服务于力量”，因此不是把“知识”看成是最高的目标，而是一种手段。古希腊的哲人们则是将知识本身作为最高的目标，认为获得知识就是获得自由。希腊人眼里的知识是确定性、内在性的知识，不是一般的经验性知识。科学既不被认为是生产力，也不被看作是智商，而是通往自由人性的基本教化方式。科学之所以是希腊的人文，原因就在于希腊人的科学本质上就是自由的学术：一是无功利性；二是科学不借助外部经验，依靠内在演绎来发展自身。亚里士多德认为“求知是人类的本性”，古希腊的科学即哲学。哲学是一切科学（知识）中最高级、最理想的形态。

海德格尔说曾经说过，“在一种十分根本性意义上，形而上学就是物理学”。因为“形而上学”本质上就是一种追求“理据”的科学性思维方式。其实这种认识也可以用来认识和看待医学，一是从上述古希腊科学就是人文的意义上；二是从现代医学的科学思维方式上。古代医学从自然哲学分化出来，近代以后的科学化（此科学非古希腊时代自然哲学意义上的科学）的发展，实际上是踏上了从近代到现代的“医学事实”与“医学自身”分离的旅程。科学化的过程，是力求通过科学的探索，让“医学自身”从医学事实（经验）中脱颖而出，探寻和发现医学“之外”的、在事物背后起支配作用的“本质”“本性”“根本”。可以说从人体到器官，再到细胞，再到分子直至基因的生命科学，都是这一过程中的不同阶段。虽然医学的这种认识在性质上不完全等同于物理学，但生命特别是人的生命作为物理世界中独一无二的特殊存在物，以还原论为思维方式的基本遵循，在认识论上显然是形而上学的。这一问题的焦点在于，因为医学始终以人的生命为认识对象，与物理世界的其他事物不同，医学的人文特性到底是始终伴随着医学科学化的进程？还是在它走上科学化道路之后，其人文和科学双重性出现了断裂？

在这一问题的认识上，斯特雷文斯[5]认为，“科学的出现不是强大的文化、自然哲学传统的产物，科学反而是摒弃了那种传统才得以出现”。他所谈的科学，是指狭义的近现代科学。他提出了“知识机器”这一概念，主要是指科学之为科学所建构的一套方法：用标准化的规则或程序完全取代人类先前那些自然哲学的“奇思妙想”。并将其从科学思想中清除出去，让人们根据证据来判断理论的正误。“促使科学家仅凭经验性证据来处理所有争议。”由此，科学成为一台机器，激励人们千方百计通过各种实验、测量等寻求证据。这成为了科学界的一种“公共行为规则”，“只看证据”成为科学引领人类坚定不移走向真理所需的唯一方法，可以称之为“解释的铁律”。科学史告诉我们，人类文明有几千年历史，但“知识机器”几百年前才出现。有科学史学家用“科学革命”来解释这一现象。但斯特雷文斯认为，这样的结果来自某种亘古不变的原理：解释的铁律。或者说科学成功的关键，其实是一种非常保守封闭的思想，仅只是一种探究事物底层结构的非理性方式。与古希腊的人文思想相反，科学需要它的实践者从战略上压制人性中最重要的元素即理性思维。斯特雷文斯得出的最后结论：一是不要干涉科学的“铁律”，不要篡改知识机器工作原理。设定好目标，退后一步，顺其自然。二是要允许科学走自己的路，它会更加繁荣。维护铁律以提高知识机器的效率，合理管理知识机器，以使其多造福、少制害。三是科学不是一台真正的机器，而是一种社会制度。研究者必须给自己制定一套构成科学制度的规则。如何认识和处理社会、政治和道德环境与科学铁律的关系，是重要的研究课题。

2 医学的科学与人文双重属性及其统一

我们所讨论的医学科学与人文的关系，是指西医学演化进程中的问题。一定意义上说，唯有西医学才在演化进程中，出现了科学与人文的阶段性不协调、错位或一定程度上分离乃至对立的问题。医学科学与人文的关系，与一般意义上科学与人文的关系具有相同性，这种相同性主要取决于近代以后医学具有了鲜明的一般科学和技术的特征，走上了与近代科学和技术密切关联的科学化单向度发展的方向，而这个过程开始以后，与生俱来于医学的人文属性到底以怎样的方式存在？是被“科学的医学”彻底“逐出”了近现代医学？还是人文改变了自身在近现代医学中的存在方式？回答这些问题，需要考察医学科学与人文关系的演化历程与逻辑。

医学从诞生起，就被赋予了人文和科学双重属性。一方面是由医学目的所赋予的。无论是古代自然哲学形态的医学，还是近现代科学与技术形态的医学，与疾病斗争的目的，都是为了人健康地活着和活得愈加健康，这一目的伴随人类社会发展和医学科学技术进步会在具体环节和运行层面发生阶段性调整，但根本上是恒常和不变的。基于直觉与经验的古代医学技艺（严格来说，古代医学不具有近现代意义上的科学属性）和近代以后医学科学的发展，是人类为达到医学目的体现于手段上的创造与演进，科学和技术作为手段服从并服务于医学目的，为实现医学目的，手段是需要、能够而且一定会不断变化和进步的。近代以后的医学科学化发展，使得医学目的对手段的依赖程度不断加深，特别是当生命科学和临床医疗技术逐渐演化为具有统摄作用的医学文化观时，医学异化现象开始出现，医学越发“纯粹”的科学化发展与其固有的人文属性开始出现矛盾。“19 世纪与20 世纪之交，对科学的总估价出现了转变……在19 世纪后半叶，现代人让自己的整个世界观受实证科学支配，并迷惑于实证科学所造就的‘繁荣’。”[6]另一方面，医学史表明，人文孕育并诞生了医学。“人文主义哲学运动内在的推动力也就是对崭新的世界知识的迫切需求，此种需求最后在自然科学的建立和自然科学按原则而扩展的过程中获得了实现。但是此事发生的方式和赖以完成的思想形式，在所有重要观点上，都表现出依赖于由于吸收了希腊哲学而产生的刺激因素。近代自然科学是人文主义的女儿。”[7]这一历史过程医学所处的地位与近代以来所有从自然哲学母体中“分娩”出来的科学领域是相同的。尽管从价值论意义上看，所有科学领域的进步根本上都是以人类生活幸福为根本目的，但是医学与其他科学的不同在于，它直接以人的生命为对象，不仅开展科学研究和技术开发，而且将成果和技术手段（包括药物）直接作用于这一对象，从而使现代医学体系呈现为包括基础医学、临床医学、预防医学（公共卫生医学）、健康医学等多个分支体系庞大而复杂的系统。尽管这些分支体系相互依存和相互作用，但是近代以来医学的发展逐渐转向以诊断治疗疾病为轴心，临床医学始终处在整个医学系统的核心地位，围绕疾病逐步形成了生物与社会实体性一体化的庞大而复杂的现代医学框架。

以疾病为轴心的医学基本框架的形成过程，本质上体现为近代医学科学化方向的发展过程。“现代医学把自己诞生时间定在18 世纪末的那几年，在开始思索自身时，它把自己的实证性的起源等同于超越一切理论的有效的朴素直觉的回复。事实上，这种所谓的经验主义并不是基于对可见物的绝对价值的发现，也不是基于对各种体系及其幻想的坚决摈弃，而是基于对那种明显和隐蔽的空间的重组；当千百年来的目光停留在人的病痛上时，这种空间被打开了。”[2]尽管科学和技术是人类的创造和发明，表面上看，因其具有鲜明的主观特性，人类对它掌控和驾驭似乎是理所当然的，事实上，包括医学在内的科学和技术一旦发展成为一种相对独立的社会和文化领域，其自身就会形成一种不以人的意志为转移的客观规律。人类之所以把“纯”科学化作为医学发展的主要方向和道路，正是这种规律使然。特别是当医学主要聚焦于疾病，围绕疾病形成医学的基本框架，无论是生命奥秘的探寻，还是现实的临床诊疗活动，科学与技术化的追求就成为必然选择。一方面，战胜疾病需要以认识和了解疾病为前提，人类究其根源、探求事物本质的思维方式和由此形成的规律，决定着对疾病病因的探索，必须完成对自然哲学思维方式的超越，借助实验方法，以理性的科学思维沿着“还原论”的路径进行病理探索。生命科学从人体、器官、细胞、分子到基因一路走来，并由此所建构和不断完善的科学体系以及在科学理论支配下所形成的诊疗技术体系，都是近现代医学毫不动摇地揭示疾病本质及解释与生命关系的结果，而这一结果所依赖的理性思维，必然将近代以来的医学带上科学化的方向和道路。另一方面，近代以来医学的科学化发展方向的选择，是自身演进规律与人类社会文明进步、特别是科学技术全面进步互动的结果，并不完全取决于医学自身的力量。近代以来物理学、化学特别是生物学等基础科学的发展，医疗卫生作为社会建制、社会事业等的实体化进程，不仅为医学的科学化方向发展提供了全方位的支撑，也通过职业分工和专业划界，极大地推进了医疗卫生的专业化或职业化，医学原有的整体性被逐渐打破和拆解，医学的分门别类衍生出众多研究方向、领域和学科，医学专业化依赖于科学化确立自身在科学和技术系统中的角色和地位，医学的科学化也会强化其专业界限和职业特性。总之，近代西医学走上科学化的道路并非偶然性使然，而是基于社会发展和科技进步所提供的条件，为接近和达到维护人类健康、与疾病斗争到底的目标，所必然选择的一条有始无终、永远跋涉的艰辛之路。

医学由古代自然哲学形态向近代实验医学范式转换所开始的医学科学和技术革命，特别是20 世纪后半叶现代医学朝着科学化方向的大踏步迈进，始终被认为是导致临床诊疗活动中医学人文特性缺失的根本原因。这种结论认识上的一个前提，是认为近代开始的医学科学化进程，最终导致了医学所固有的科学与人文双重属性的断裂，或者说，在医学科学性的强势乃至压迫下，医学彻底摒弃了自身的人文特性，这正是临床诊疗活动缺乏人文关爱、医护主体缺乏职业伦理精神的“罪魁祸首”。这种认识提出了一个重要的问题，就是究竟应当如何看待和评价现代医学中科学与人文的关系？是不是医学一旦走上科学化的道路，其与生俱来的人文属性就必然被“牺牲”掉？

如前所述，如果将医学人文与科学的关系，放到医学目的与手段的关系上去认识，科学和技术作为手段的改变，特别是向有利于诊治疾病、维护健康方向的变化，并不会改变医学目的所赋予医学的人文属性。但是手段（科学与技术）的不断进步，意味着医学始终努力在缩短与所设定目的的距离，会对在目的支配下人的医学需求程度、标准、心理乃至整个医学运行模式产生影响；手段的革新和强大，也会带来其在一定时期内对整个医学系统起支配乃至决定作用，这种情况下，二者因阶段性地位转换带来的相互适应就需要一个调整过程，也可能因此带来二者之间的不平衡甚至形成较长时间的矛盾状态，甚至会产生一定程度的、阶段性的手段性异化，但是手段与目的之间不会发生绝对的相互否定、相互排斥和相互分离。在现实中，医学目的表现为对患者减轻痛苦、维护健康、提高生命质量的实际意义和实在价值，但是具体的临床诊疗过程中，手段与目的的关系对一些疾病和不同的患者个体会变得异常复杂，不排除个别医务人员因为职业道德缺失和个人利益驱使而滥用医疗手段，违背医学本质向善的目的，但这并不代表现代医学丧失了人文性，也不能证明人文性与医学科学化之间具有必然的因果关系。晚近以来特别是现代医学科学和技术的巨大进步，极大地改变了医学手段对目的的作用方式和力度，常规疾病诊治经验的极大丰富和整体水平的相对成熟，生活方式变化带来的人类疾病谱、健康心理与行为、生活及生命质量标准的改变，使得社会不断增长的健康需求主要寄希望于医学科学发现和技术创新，由此生成的医学观主导着整个医学界和医学教育界，甚至逐渐演化为一种医学文化观对整个社会产生了深刻影响。这种状况也与人类社会的进步始终处在一种对科技高度依赖的状态直接相关，医学领域无法摆脱和回避强大科技力量对医学领域的渗透和支配，医学的人文特性与这种力量对比，其作为医学双重属性的一极被弱化，出现了地位失衡的问题。但是，这并不等于医学就由此丧失了人文属性，只是伴随医学发展方向或重心调整而带来了阶段性的“位差”，人文属性退居到医学体系的背后，让位给科学和技术为医学奠定更坚实的基础，以历史性被遮蔽的姿态做出牺牲、付出代价，就医学发展对人类健康的总体、长远贡献而言，这种代价是必然的，也是值得的。“毫无疑问，在科学与人文两种文化关系史上，既存在着相互分离和对立的一面，也存在着相互靠近和融合的一面，否则，要是真的到了那种彻底分离和对立的局面，那么，科学和人文两种文化的互动关系也就彻底终止了，显然，情况并非如此。”[4]48-49

3 “人文走进临床”是医学人文的根本问题

“医学人文如何走进临床”是一个老生常谈的话题。无论从医学人文的演化史，还是从其逻辑意义上看，当代的医学人文，是一种多形态的系统性存在，历史形态、精神形态、观念形态、理论形态、规范形态、文化形态、学科形态、知识形态、教育形态等，与之对应的，是医学人文的“实践形态”，而人文如何走进临床是实践形态的根本问题。如何将多形态的医学人文最终统一于临床医学实践，是医学人文的根本指向和价值所在。现代医学人文系统，从观念到行为、从历史到逻辑、从理论到实践、从学科到知识、从规范到制度、从学术到教育，从组织到治理，等等，这些要素相互关联、相互依存、相互作用，已经成为一种结构性系统构成。任何一个或一种要素都成为了医学人文之网上的网结，不可或缺。

从历史意义上，可以认为现代医学是向人文返归，这种回归是医学正在完成“古代-近代-现代”否定之否定三段论式演化过程意义上的。但是仅就临床医学而言，可以认为是人文阶段性地回归医学，也即人文需要走进临床。在临床医疗实践中，任何人文要素都必然伴随实际医学活动而存在，且一般体现在主体的专业行为过程中。临床医学实践形态的医学人文，能够真正发挥在临床医学中的观念、精神、导向、评价、辩护、规范、理据等作用。“正是那种包括科学的理想、精神、境界、信念、意志、兴趣和激情在内的人文因素构成了‘科学的生命’，推动科学生生不息地向前发展。”[4]5非实践形态的医学人文既是实践形态的派生物，也是实践形态的前提或条件。医学人文最终如果不能体现于实践形态，不能成为医务人员在临床活动中的行为自觉，医学人文的价值、意义和作用就无从谈起。

认识和讨论人文走进临床的问题，需要建立这样两个方面的基本观念：一是要从医学科学与人文不可分的立场上认识和把握这一主题。医学人文不可能脱离临床医学实践过程而独立存在，在任何情况下，医学人文都与主体的临床医学专业或职业行为紧密地结合在一起。脱离临床医学实践的所谓医学人文，都不可能是真正意义上的医学人文。医学人文的各种形态，都以其临床实践形态为根本指归。二是要明确人文走进临床的目的。认识和解决现实的临床医学各类“人文”问题是当下目标，人文走进临床的根本或长远目标，是要在医学科学文化意义上确立和形成崭新的临床医学观，并不断探索这种观念统摄临床医疗实践活动途径和机制，使之转化成为临床医疗主体的基本观念和行为自觉。

现代临床医学是一种庞杂的系统性存在。相对于人文属性来说，科学性是其更深层的根本属性，在整个系统运行中具有基础地位和轴心作用，包括人文要素在内的其他系统性要素都是围绕其科学性所形成的诊疗和保健结构。如果站在本质主义立场上看临床医学的科学属性与人文属性的关系，从近代医学的科学化转向，完成医学由自然哲学形态向实验医学形态的转化，不断深化医学对人体、生命、疾病规律的认识，为临床医学奠定科学基础的整个过程来分析，临床医学科学性的建构，是其“真实本质”的形成过程，从比较或演进意义上看，人文性倒可以被看作是一种“名义本质”了。因为科学的本质属性是由医学科学化的过程逐渐被发现、揭示和把握的。而人文属性与生俱来于医学的诞生，科学性是人文性历史延伸和质变的结果，按照正常逻辑，科学性应当包含着人文性，医学的科学化发展没有理由也没有必要绝然抛弃它生于斯长于斯的人文母体。事实上，当今天我们“指责”临床医学的科学性“埋葬了”其人文性时，应该是从医学近现代发展的其他影响因素上去找原因，而不能让医学的科学性本身去背负这个“黑锅”。临床医学的科学化和技术化与医学的人文性缺失具有因果关系，但这种关系并非是一种直接的、简单的关系，相对于医疗保健的市场化带来的逐利性，科学和技术化缺失能够扮演强化利益的一种角色，客观上还会推进临床科技水平的提升。医患关系上的若干矛盾问题，往往被认为是临床人文缺失导致的，实际上很多情况下反而是因为医疗技术水平不足造成的。我们主张不能把临床医学人文缺失的责任都强加到科学和技术的头上。事实上，在临床医疗实践中，一些医疗技术水平高的医生，往往是医德最高尚的医生，二者相辅相成、相得益彰。

4 人文如何才能真正走进临床？

在现代，“人文走进临床”是人文与临床医学两个系统间有机融合的“系统工程”。“科学的发展需要人文，人文的发展也需要科学。”[4]1这是因为现代临床医学本身是一个庞大而复杂的系统，医学人文也已经基本形成了思想、理论、规范、方法和实践系统。因此，人文走进临床医学，不能简单地理解为只是增强或提升临床医学的“温度”，更无需将这样做的理由简单地归结为临床医学科学和技术的进步导致了这种温情的缺失。今天之所以倡导和推动人文走进临床，是因为医学人文因素已经构成了医学的生命，推动医学生生不息地向前发展。人文系统对现代临床医疗系统的融入，同时也是临床医学向人文的回归，二者是一种全方位的、多层面的、系统性的和全过程的相互融入，对人文所要走进的“临床”需做广义和狭义两种理解，狭义的“临床”是指医疗机构范围内临床医疗活动，广义的“临床”是指社会实体化所涉及的影响它的所有因素，人文不走进这些领域，单纯走进临床医疗科学和技术活动，并不能真正解决人文走进临床的所有问题。这也决定了人文真正走进临床的复杂性和长期性。

人文走进临床的根本是走进医者的灵魂深处。应当充分肯定，在如何走进临床问题上，当代医学人文的各个学科始终在做各种努力。如叙事医学创造了一整套医者共情于患者的方法，甚至具体化到了书写、交流平行病历这类基本方式，在医学生进入临床以后，通过这种训练教给学生懂得如何与患者形成以情感为纽带的交流和沟通。这类知识、方法的学习和训练，对某些医学生个体或许会产生长远良性影响，但是对形成特定的临床医学人文生态成效如何，还需要建立合理的评价机制进行判断。有一点可以肯定，院校阶段的医学人文教育，对医者的人文精神、职业情怀、医德境界和人格素养等能够起到启蒙作用，但不能高估这一阶段教育的长远成效，如果对医学生能够一教成型，就无需今天我们还在讨论人文走进临床的问题。也就是说，决定医者群体人文精神和职业素养基本状况的，是医者所处的社会环境和职业生态。这就要求医学人文走进临床，一方面要在继续医学教育阶段进一步强化医学人文教育；另一方面，要创设、打造或净化有利于医学人文生根、开花、结果的医疗环境和职业生态。人文走进每个医者的内心世界，成为他们的职业习惯和行为自觉，需要伴随临床实践过程不断完成医学人文认知上的提升乃至多次飞跃，这一过程是与医者的临床行为过程结合在一起的，并不是一个独立的医学人文意识或思维过程，而对这一主观过程产生深刻影响的，是其所处的客观环境和现实存在，可以说有什么样的现实存在就必然决定医者群体有什么样的人文意识和观念，医学人文生态与客观环境之间会形成一种相互影响、相互作用的关系，每个医者的职业道德习惯、人文精神状态、价值观念选择等都深刻地反映着他所在医疗机构、科室以及职业主体间无形中所提供人文资源的品质。医学伦理原则、规范和生命伦理若干制度的建立，卫生法学体系的形成，也都是对医者行为的一种外在规制，唯有成为主体的精神境界、道德自觉、健康人格和价值标准，医学人文才可能真正走进临床。

既然临床医学人文实践形态集中表现在医者个人人文素养与其所处的客观环境和人文生态的关系上，人文走进临床的路径也一定具有两个相互交叉的方向，一是让人文走进医者本身，也就是解决好通常所说的如何不断提高临床医学主体人文素养的问题。这种“走进”的目的是让主体医疗活动的专业行为人文化，其基本途径是走进临床的科学与技术活动。二是让人文走进医者所在的临床相关环境。这一环境概念的外延极为宽泛，人文要走进与临床医学密切相关的医疗卫生体制和社会卫生保健制度的建构和运行过程，要走进医疗卫生行业的社会治理过程，还要走进医疗机构的具体管理过程，等等。这种“走进”的实质是让主体的职业生活在与客观环境的互动中达到人文化。而这些“走进”的最终目标，是人文如何走进医者与患者的关系。

临床医疗活动中的医患关系有两条主线，一条是科学和技术主线，患者看医生的目的十分简单，就是诊断明确，治疗有效。另一条是人文主线，患者希望能够获得良好、温馨、优质的医疗服务。在这两条主线中，科学与技术主线始终是临床医学的中枢，属于临床医学的实践理性。特别是现代临床医学诊察手段的信息化、智能化、（人体）透明化和数字化，围绕疾病的临床思维，患者作为人的完整性在技术主导的这一过程中已经不复存在，“现代医学的诊断过程越来越类似于一个解码的过程，医学图像独立于它的操作人员，使用通用的符号，医生更多地依赖量化标准而不再是个人判断”[8]。这是由临床科学认识的“铁律”所决定的，这一过程医生往往会排除非理性因素的过多介入，基于科学的认知做出理性的临床判断。事实上，患者一般会将诊疗水平作为看医生的首选项，而不会以人文因素如何作为看病的首要权重。人文主线本质上是医疗活动社会化所形成的一条路线，当我们说人文走进临床的时候，实际上是指沿着这条路线，人文要素通过有机融入临床医学科学和技术活动而体现其作为医学本质属性的存在方式。这种融入是通过两种途径运行的，一条是制度化途径。如卫生法规途径，强制性地对医疗活动及其主体进行底线性约束，逾越就构成违法甚至犯罪；伦理规范途径，一方面体现在伦理规章的“准法规”化上，也带有行政管理上的强制性。另一条是主体行为途径。相对于法规途径的外在“强硬”来说，这条途径是医方主体所具备的人文精神向整个临床诊疗过程的释放、传导和具体行为化过程，表现一种“柔性”的内在力量。依赖于主体的人文情怀、职业操守、个人德性和价值选择。后一种途径是根本性的，外在的制度规范并不能完全杜绝临床医疗各类违规行为的出现，临床医疗总会受到各种有悖医学人文性的挑战。如果医学人文精神能够转化为主体的职业习惯、道德境界、价值标准和行为自觉，临床医疗会因为主体对自身全面性发展的追求而彰显其高尚的人文特性，被认为“冰冷”的临床科学和技术也会变得温暖和温情。