共用前交叉韧带骨道技术：关节镜下前交叉韧带重建中修复外侧半月板后根部损伤*

周 颐 柏 帆 刘笑言 佘洪江 邓 江 向柄彦

(遵义医科大学第三附属医院关节外科，遵义 563000)

胫骨隧道拉出缝合技术是修复外侧半月板后根部(lateral meniscus posterior root，LMPR)损伤最常用的方法之一[1]，对于前交叉韧带(anterior cruciate ligament，ACL)断裂合并LMPR损伤的患者，除重建ACL需要建立胫骨侧和股骨侧的骨隧道之外，修复LMPR还需要额外建立半月板骨道。3条骨道的建立增加手术难度，伴随更多的骨量丢失和更大的创伤。Forkel等[2]提出改良胫骨隧道拉出缝合技术用于修复ACL断裂合并LMPR损伤，可避免额外半月板骨道的建立，称为共用ACL骨道技术。2015年3月～2019年3月我们对32例LMPR损伤合并ACL断裂在关节镜下ACL重建中采用共用ACL骨道技术修复LMPR损伤，报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本研究为回顾性研究，获得遵义医科大学第三附属医院伦理委员会批准(IRB No.2018-029)。本组32例，男24例，女8例。年龄18～42岁，(30.9±7.4)岁。BMI 18.7～30.5,(24.8±3.5)。左膝14例，右膝18例。症状为膝关节疼痛，走路不稳，关节绞锁，活动时有弹响等。查体：前抽屉试验、轴移试验、McMurray试验及Lachman征阳性，外侧关节间隙压痛。损伤原因: 运动损伤21例，车祸伤7例，摔伤4例。受伤时间：急性损伤23例，亚急性损伤4例，陈旧性损伤5例。术前膝关节MRI：冠状面和矢状面ACL正常低信号被高信号完全替代，ACL连续性中断(图1A)。LMPR在冠状面和矢状面上信号明显增高，矢状面上表现为“幽灵征”，半月板不同程度外突等(图1B)，诊断为ACL断裂合并LMPR损伤。32例无合并症，既往史无特殊。

病例选择标准：①术前膝关节MRI诊断为ACL断裂合并LMPR损伤；②术前CT检查无膝关节骨折表现；③既往无患侧膝关节手术史。排除标准：①术前检查提示合并后交叉韧带或侧副韧带损伤；②术前膝关节MRI提示合并除LMPR损伤外任何类型的半月板损伤；③术前存在严重膝关节骨性关节炎以及关节软骨严重退变。

1.2 方法

常规关节镜前内外侧入路，仔细探查后证实患者ACL断裂合并LMPR损伤，不合并其他类型的半月板损伤(图2A)。确认LMPR原始胫骨附着点和ACL后外侧束胫骨平台解剖足印区，使用刨刀对LMPR撕脱处进行新鲜化处理。用带高强线(杭州锐健医疗有限公司)缝合钩垂直褥式缝合3针，贯穿LMPR全层，依照中国结方式打结并收紧[3](图2B)。用ACL股骨定位器(美国施乐辉医疗器械公司)在ACL股骨足印区中点建立股骨骨道(图2C)。随后使用ACL胫骨定位器(美国施乐辉医疗器械公司)定位在ACL后外侧束胫骨平台足印区(图2D)。2.0 mm克氏针在ACL定位器辅助下，以45°方向建立共用ACL骨道，隧道外口为胫骨前内侧皮质，隧道内口位于ACL后外侧束胫骨平台解剖足印区，这一点与传统胫骨隧道拉出缝合技术不同。用与ACL移植物直径相匹配的空心钻头(美国施乐辉医疗器械公司)扩宽共用ACL骨道，保证ACL移植物和LMPR缝线尾端能顺利通过(图2E)。将LMPR缝线尾端用夹线钳拉出共用ACL骨道，适度调整LMPR缝线张力，确保LMPR复位至其原始胫骨平台解剖足印区(图2F)，再将ACL移植物通过共用ACL骨道植入(图2G)。重建ACL过程中，需保持LMPR缝线足够的张力，避免因ACL移植物植入导致LMPR偏移其解剖足印区。最后，ACL移植物和LMPR缝线共同引入共用ACL骨道，避免额外骨道的建立(图2H)。股骨侧采用悬吊钛板固定(美国施乐辉医疗器械公司)。在胫骨侧用带鞘可吸收挤压螺钉(美国强生医疗器械公司)联合胫骨皮质扣(美国施乐辉医疗器械公司)将ACL移植物和LMPR缝线尾端共同固定于胫骨前内侧皮质。传统胫骨隧道拉出缝合技术与共用ACL骨道技术的手术意示图见图3。

1.3 术后康复

术后第1天立即佩戴膝关节铰链支具，膝关节完全伸直位固定，指导患者行股四头肌等长收缩训练和下肢踝泵运动。术后4 周开始主动屈膝训练，术后4、8、12周时主动屈膝达到90°、120°和150°。术后4周内避免负重，术后4～8周部分负重，术后8周完全负重。术后3个月取下支具，术后6个月内避免深蹲，术后6个月开始低强度跑跳运动，术后12个月基本恢复正常强度体育运动，定期复查随访。

1.4 膝关节功能评估

膝关节功能评估包括：①术前和末次随访时Lysholm评分[4]和国际膝关节文献委员会(International Knee Documentation Committee，IKDC)评分[5]，满分为100分，分值越高，功能恢复越良好。②膝关节稳定性KT-1000侧侧差值和轴移试验，均在初次手术及末次随访麻醉状态下对患者进行检查。KT-1000侧侧差值：通过KT-1000关节测量仪(美国圣地亚哥Medmetric公司)测量，两侧差值越大，代表膝关节前向稳定性越差。轴移试验等级越高，代表膝关节前外旋稳定性越差。

1.5 MRI评估和二次关节镜检查

术前和术后随访采用3.0T MRI扫描仪(Magnetom Skyra，德国西门子公司)评估胫骨前移距离[6]、外侧半月板外突、膝关节软骨退变等级、外侧半月板后根部愈合情况。检查时患者平躺，保持下肢外旋中立位。原始图像包括冠状面、矢状面及横断面，图像包含T1WI、T2WI加权像以及脂肪抑制质子加权像。对要求取出胫骨皮质扣且同意行二次关节镜检查的患者进行二次关节镜检查。根据Kim等[7]的评判标准评估LMPR损伤愈合情况。

1.6 统计学处理

2 结果

手术时间(144.6±29.5)min(103～203 min)。32例随访(20.5±5.1)月(12～29个月)，15例完成二次关节镜检查。末次随访所有术膝活动度正常，前抽屉试验及Lachman征均为阴性，麦氏实验均为阴性。末次随访Lysholm、IKDC评分、KT-1000侧侧差值、轴移试验均较术前明显改善，见表1。末次随访 MRI评估胫骨前移距离、外侧半月板外突均较术前明显改善，膝关节软骨退变程度未见明显进展(表2)。

末次随访MRI提示LMPR损伤完全愈合26例(81.3%)，部分愈合6例(18.7%)。二次关节镜检查15例，LMPR损伤完全愈合11例(73.3%)，部分愈合3例(20.0%)，愈合失败1例(6.7%)，见图4。

3 讨论

LMPR损伤是指外侧半月板后根部胫骨附着点的完全撕脱或者附着点1 cm以内的放射状撕裂[8]。单独LMPR损伤发生率仅为3.5%[9]，ACL断裂中LMPR损伤发生率高达14%[10]。LMPR损伤后，外侧间室平均接触压力显著增加，平均接触面积明显减少，从而导致膝关节软骨应力负荷增加，增加骨性关节炎发生机率[11,12]。ACL断裂合并LMPR损伤进一步导致膝关节外旋稳定性下降，增加外侧间室胫骨前半脱位的程度[13]。因此，对于这一特殊类型的合并损伤，一种适合的手术修复方法是十分必要的。Forkel等[2]提出的共用ACL骨道技术，由于LMRP胫骨附着点与ACL后外侧束胫骨解剖足印区的位置几乎邻近[14]，选择在胫骨侧ACL后外侧束解剖足印区建立共用的ACL胫骨隧道，隧道内可通过ACL移植物和LMPR缝线自由端，再将两者固定于胫骨前内侧皮质。这种改良方法避免额外半月板骨道的建立，简化了手术步骤。Forkel等[15]生物力学研究表明：共用ACL骨道技术能使撕脱的LMPR解剖复位，并降低外侧间室平均压力至损伤前水平。本研究显示：①共用ACL骨道技术明显提高膝关节功能评分，同时改善膝关节稳定性;②共用ACL骨道技术能明显纠正胫骨前移和外侧半月板外突;③通过共用ACL骨道技术修复LMPR损伤，表现出良好的临床愈合效果。

膝关节功能是衡量患者术后临床恢复效果的关键指标。Zheng等[16]meta分析纳入89例ACL重建中采用胫骨隧道拉出缝合技术修复LMPR损伤，Lysholm评分从术前平均58.3分升高到术后平均91.4分，IKDC评分从术前平均61.1分升高到术后平均87.2分。本组术后膝关节功能评分，Lysholm和IKDC评分从术前(46.1±9.4)、(44.4±9.8)分提高到末次随访(91.4±4.0)、(91.9±4.1)分(P=0.000)。高度的轴移现象和大于6 mm的KT-1000侧侧差值与膝关节前向不稳定直接相关[16]，Song等[17]研究表明完全LMPR撕裂合并ACL损伤是膝关节高度阳性轴移现象的独立危险因素。本组术后患者均无高度阳性轴移，KT-1000侧侧差值下降至(2.9±1.1)mm，表明共用ACL骨道技术对改善膝关节稳定性有确切疗效。胫骨过度前移和外侧半月板病理性外突是ACL断裂合并LMPR撕脱这一特殊类型损伤的重要特征[18]。ACL是限制胫骨过度前移的主要结构，胫骨前移矫正不良所造成的胫股位置关系异常是导致ACL重建失效的主要原因之一[19]。外侧半月板是稳定膝关节重要的二级结构，McDonald等[6]研究显示LMPR损伤与胫骨前移增加密切相关。LMPR损伤后，外侧半月板环状稳定结构受到破坏，将导致LMPR病理性外突。持续存在的病理性外突将导致关节软骨退变，甚至加速骨性关节炎的进展[20]。共用ACL骨道技术同时矫正胫骨前移和外侧半月板外突，恢复外侧间室正常的解剖结构，这是促进LMPR损伤完全愈合和避免ACL重建失效的关键。

手术修复LMPR的临床愈合效果一直备受关注。Zheng等[16]meta分析纳入89例在ACL重建中修复LMPR应用胫骨隧道拉出缝合技术，平均随访22.1月，81例二次关节镜检查中59例完全愈合，完全愈合率72.8%。Tsujii等[21]采用全内缝合方式修复LMPR，平均随访42.4月，LMPR损伤完全愈合率仅50%。Zhuo等[22]利用胫骨隧道拉出缝合技术修复LMPR撕脱31例，平均随访29.87 月，二次关节镜检查78.3%完全愈合，21.7%部分愈合。本组二次关节镜探查和末次随访MRI均表现出较高的完全愈合率，我们认为原因有以下2点：①共用ACL骨道技术在复位LMPR时将LMPR缝线自由端拉入共用ACL骨道，然后通过适度调整缝线张力和长度，使LMPR达到原位解剖复位，并不存在过度牵拉LMPR或将LMPR拉入共用骨道内口，相比传统胫骨拉出缝合技术，仅是固定方式的改变。完全解剖复位后，外侧间室生物力学的恢复和外侧半月板病理性外突的纠正为LMPR损伤的完全愈合提供良好的条件。②共用ACL骨道技术的独特优势在于可额外增加LMPR与其胫骨解剖足印区的接触面积，从而促进LMPR损伤的愈合。通过对LMPR缝合处至共用ACL骨道内口的一段缝线施加适当的张力，可对撕裂的LMPR整体实现下压作用，故能将LMPR整体复位至其原始胫骨解剖足印区，实现面与面的结合，由于LMPR区域相对丰富的血运，增加完全愈合的机率。这种缝合固定方式的原理与肩袖缝合中内排钉联合外排钉的缝合原理类似。传统胫骨拉出缝合技术仅将LMPR与其胫骨解剖足印区点对点复位，接触面积明显小于共用ACL骨道技术，相当于以往传统肩袖缝合中的单独内排钉固定方式。

本研究不足之处：①即使采用相同的手术方式修复，LMPR不同损伤类型的愈合机率是有差异的，我们并未根据不同LMPR损伤类型设置亚组，这可能导致对手术愈合效果的判断出现偏移。②对于测量外侧半月板外突和胫骨前移距离，我们是在非负重状态下通过MRI测量，然而膝关节在应力位时两者会进一步增大，这可能导致我们的测量结果偏小。③32例样本量相对较小，研究结果可能不具有充分的代表性。

综上所述，共用ACL骨道技术在ACL重建中修复LMPR损伤，不需要额外骨道的建立，简化手术步骤，能提高膝关节功能评分，改善膝关节稳定性，纠正胫骨前移和外侧半月板外突，LMPR损伤完全愈合率较高，这可能是一种对传统胫骨隧道拉出缝合技术有效的改良方法。