产后抑郁症对产妇和子代影响的研究现状

潘英明，徐继红，闫盼盼，刘晓宇

产后抑郁症(postpartum depression,PPD)是指女性在产褥期出现明显的抑郁症状或典型抑郁发作，主要表现为情绪低落、悲观叹气、莫名哭泣、思维迟缓、意志活动减退、焦虑、易怒、兴趣缺失、自我评价过低、自责、自卑、自伤自杀或杀婴，躯体方面还会出现睡眠障碍、食欲下降、精力减退、性欲减退等[1]。PPD已成为国际上重要的公共卫生问题之一，它不仅对产妇具有潜在的致残性和致命性，还可能破坏母婴关系，影响子代的生理、认知、情感、性格以及行为等方面的发展。鉴于此，本文就PPD对产妇及其子代影响的有关研究进行综述，以期为PPD的预防和治疗工作提供参考。

1 产后抑郁症对产妇的影响

1.1 生理

已有研究显示，PPD与产妇较低的健康调查得分、第一周的疲劳、体重滞留、性功能障碍、睡眠时间以及泌乳时间延迟有关[2-3]。未经治疗的焦虑或抑郁产妇容易出现人工引产、剖宫产、住院时间延长、再入院、发热和产后出血等情况，而经治疗的焦虑或抑郁产妇剖宫产风险虽然降低，但依然可能出现输血增加、严重会阴撕裂伤和产后出血等情况[4]。然而，目前国内外针对产后抑郁对产妇生理影响的研究还较少，因此该方面的研究结果还有待进一步丰富。

1.2 情绪

产后抑郁症状会导致产后情绪不稳定，表现为易伤心、发怒、悲伤、有孤独感或烦躁等不良情绪[3,5]。研究表明，与没有抑郁的产妇相比，抑郁产妇更易产生压力感和痛苦感，更难控制愤怒情绪，更少表现出积极情感[6]，而且对负性图片刺激的敏感性也更低[7]。此外，关于围产期抑郁和焦虑轨迹的研究结果显示抑郁和焦虑可能存在共病性，如抑郁可导致焦虑，而焦虑又可能进一步加重抑郁[8]。因此，未来可进一步探索抑郁和焦虑在围产期及产后更长时间的相互影响关系。

1.3 行为与认知

产后抑郁的产妇可能会更加孤僻和感到悲伤，行为上更容易出现烟草、酒精、药物等物质的滥用[2]。研究表明产后抑郁和吸烟常同时发生，吸烟者的PPD患病率往往高于不吸烟者，反过来，吸烟在有严重抑郁发作的产妇中也更为常见，且在怀孕期间戒烟的妇女如果经历了负面情绪或抑郁症状，吸烟行为可能更容易复发[9]。另外，产后抑郁与自杀意念可能存在相关，抑郁程度越高，自杀和想象杀婴的发生率越高[3]。而且一项横断面研究表明PPD对产妇认知能力也有显著影响，主要表现为产妇对自我认知能力的评估较低，但不会出现真正的认知障碍[10]。由此可见，产后抑郁产妇的不良行为和认知能力的改变不仅影响产妇的身心健康和生活质量，甚至还会危及产妇及其子代的生命安全，因此对产后抑郁的准确识别和干预显得尤为重要。然而，由于轻度的认知障碍较难通过客观测量准确识别，因此未来的研究应考虑使用更加准确的诊断标准来加以识别，且可以通过更长期的纵向研究从主观和客观两方面来考察产妇认知能力的变化轨迹。

1.4 社会关系

怀孕和分娩是让女性的社会身份发生显著改变的生活事件，一些定性研究表明，女性在怀孕期间会变得十分重视群体关系，但PPD会在家庭与社会关系中造成更多的人际关系困难，进而导致其社会功能较差和来自家人、伴侣的育儿帮助和情感支持较少[11]。具体而言，产后抑郁妇女的家庭功能水平一般较低，不仅夫妻关系维持困难，与父母同住的抑郁产妇还容易出现与其他家庭成员的关系不良甚至关系破裂[12]。然而，以往研究对抑郁产妇的社会关系状况、其他社会成员的有关态度和行为、社会关系不良和PPD之间因果关系的考察不足，且多数研究只把产后社会关系作为中介因素考察，较少专门考察产后社会关系对产后抑郁的直接影响。因此未来可多角度、多层面深入探讨产后抑郁和产后社会关系之间的相互作用以及它们对产妇及其家人的影响。

2 产后抑郁症对子代的影响

2.1 身体发育

国内一项研究显示患有抑郁障碍的产妇比健康产妇有更高的早产风险，且更可能孕育出发育受限的胎儿和低体重儿[13]。来自智利的一项长达21年的纵向研究发现，母亲产后1年抑郁症状的加重会影响到子代21岁时较高的体质量指数[14]。已有对亚洲农村地区的研究发现产妇的产后抑郁症状与子代的营养不良和发育迟缓显著相关，在调整了子代年龄和性别后，高抑郁产妇的子代出现发育迟缓或体重不足的可能性是无抑郁产妇子代的近两倍[15]。然而城市地区的研究却没有发现两者的相关[16-17]。对美国低或中等收入家庭的研究也发现，在产后6、12和24个月时母亲的产后抑郁症状与子代身材相关，且调整协变量后，在24个月时的相关仍然显著[18]，但产后6年时的抑郁与子代6岁时的低体重无关[19]。可见，产后抑郁对子代身体发育的影响主要发生在低收入国家的人口或高收入国家中社会经济贫困的人口中，这可能是因为这类人群资源较少或获得服务的机会有限，以至于母亲的抑郁症对子代的发育产生了更大的影响。然而这些研究中通常未对产妇及其配偶的身体特征进行测量，这可能会导致结果的混淆。而且文献中也较少有关于子代其他身体指标(如身高)的研究。因此，未来研究可继续拓宽PPD对子代身体发育影响的测量对象和指标考察的范围。另外，子代的不良发育也可能引发或加重产妇的抑郁症状，即母亲PPD与子代身体发育存在互为因果、相互影响的可能，因此未来可进一步探索两者之间的相互关系。

2.2 运动与行为发展

一项研究表明产后抑郁产妇的婴儿在产后1.5～2个月时的粗大动作和精细动作发育均出现延迟[20]；另一项研究显示母亲在产后6个月内经历的抑郁症与子代18个月时的精细运动技能得分较低有关，但对粗大运动技能没有影响[15,21]；另有研究结果显示产后抑郁对2个月和6个月的儿童精细和粗大运动发育影响不显著，对12个月时的粗大运动和18个月时的精细运动发育影响显著[22]；也有研究结果显示产妇产后抑郁与婴儿运动发育无关联[23-24]。这些结果的差异性可能与遗传、年龄、婴儿体质、母亲及其他家庭成员的护理行为，以及研究使用的样本含量、测量方法和所处的社会经济文化背景有关。因此未来研究可扩大样本量，同时尝试纳入更多的影响因素和更大的文化多样性，通过不同维度(如不同的时间、严重程度和持续性等)进一步探讨PPD对子代运动发育影响的差异性。

行为方面的研究表明，产妇的抑郁症状与儿童内化症状(如抽搐和抑郁)和外化症状(包括冲动性和攻击性行为)的增加都有相关性[25]，而且PPD还会导致婴儿在母婴互动过程中的社会退缩行为，进而影响婴儿在其他社会环境中的互动行为和婴儿的心理社会发展[26]。另外，产妇的抑郁和抚养态度可以通过塑造儿童情感的基本特征来间接影响其强迫性行为[27]。因此，除了直接影响之外，未来研究可以继续考察PPD通过其他共同预测因素或中介因素(如养育方式、产妇社会行为问题、产妇当前心理健康问题等)对子代行为的综合和间接影响。

2.3 认知与情绪发展

产后抑郁产妇的婴儿多表现出运动减少、情绪不稳、兴趣丧失，理解能力、记忆能力、语言能力降低等不良表现。已有研究显示产后抑郁与婴儿负性认知加工得分相关，可使婴儿出现负性沉思偏向、负性注意偏向等认知问题[28]。产妇的产后抑郁症状还会影响婴儿4个月时的认知功能，但在没有其他风险因素(如受产后抑郁影响的母亲消极的情绪、行为和养育方式)的情况下，这种影响可能不会持久[24]。然而当产后抑郁与其他风险因素相关时，这种影响可能变得更糟[29]。因此，鉴于其他风险因素在不同年龄段对抑郁产妇的子代认知发育影响的复杂性，未来研究应该关注各种共存风险因素的中介、调节作用以及综合效应，同时作为潜在保护因素应设计针对性的干预措施。

产后抑郁除对子代认知发展产生影响外，还可能导致子代婴儿期的困难型气质[12]、幼儿期较低的社会情绪发展水平[30]以及整个青春期较高的抑郁症状[31]。一项研究发现，男性和女性幼儿在早期暴露于母亲产后抑郁症状后表现出不同的社会情绪发展模式，即母亲抑郁症状的增加与18个月时男性幼儿较低的依恋安全感有关[32]。这表明与女性幼儿相比，男性幼儿可能更容易受到母亲抑郁症等早期护理风险的影响，进而影响其社会情绪功能发展。然而，这种性别差异背后的机制仍不清楚，需要进一步研究。

2.4 非语言和语言发展

一项针对后代非语言沟通的研究表明，产后前10周的母亲抑郁症状可以预测婴儿14个月时的非语言沟通技能的发展延迟，而且这种关联不是由研究中假设的潜在解释因素(分娩前的母亲抑郁或焦虑、母乳喂养实践或近期的母亲抑郁症状)或其他混杂因素引起的[33]。而语言沟通方面的研究表明，产妇产后早期的抑郁与婴儿两岁前的语言功能发展迟缓有关[34]，且慢性的抑郁症对子代接受性语言功能的影响可能会延伸到儿童中期[35]。但也有研究显示PPD只对后代18个月时的表达性语言发育有影响或影响较小，而对接受性语言没有影响，并且会对18个月以后表达性语言的影响更加严重和持久[21,36]。针对这些结果，研究者认为可能是因为抑郁的母亲为子代提供的情感和物质支持较少，从而影响子代的言语功能和对环境信息的处理能力[37]。这在某种程度上表明母亲PPD对儿童言语发展的影响可能是通过不良的养育行为导致的，在将来的研究中可做进一步探讨。

3 产后抑郁症对母子关系的影响

研究发现产后抑郁的产妇在亲子互动中表现出较低的参与度、敏感度和亲子间相互协调水平，其养育风格更具侵略性或控制性[38]。这些消极护理行为可导致亲子关系较差，继而引发婴儿的不安全依恋,对子代后期的情绪、认知和言语方面都有潜在影响[39-40]。然而，国内一项研究结果显示重度抑郁产妇的母婴互动要优于中度抑郁产妇[11]，这可能与重度抑郁产妇受到更多的社会支持和自己对婴儿付出更多的关注有关。且有研究发现积极的母子互动可缓解子代的发育不良，例如一项研究发现与非困难型同龄婴儿相比，产后抑郁产妇的困难型婴儿虽然更容易受到消极养育的影响，但能从积极养育中获得更好的社会和认知方面的发展[41]。这说明暴露于母亲产后抑郁的儿童可能具有更高的适应弹性[42]，即可在积极的母子互动中得到更有益的发展。因此，未来的研究者应关注可能赋予暴露于母亲PPD的儿童适应弹性的保护性因素，这将对预防和调节PPD对子代心理社会功能的终生影响具有重要意义。

4 小结

PPD对产妇的身心健康和儿童的发育有直接和间接的负面影响，表明了加强有关研究以及尽早发现和有效治疗PPD的重要性。需要注意的是，研究中发现的相关性并不意味着因果关系。其中纵向研究中观察到的关联可能反映了包括生物和环境机制在内的多因素过程，一旦将其他影响考虑在内，关联程度就可能发生变化。而横断面研究也存在固有的归因缺陷，即同时测量的PPD和其他结果之间存在双向预测的可能。因此，未来的纵向研究需要将重点放在PPD影响产妇健康和儿童发展的不同潜在机制上，同时加强前瞻性研究来进一步证实PPD与不良结局之间的关系。

此外，文献中有关产妇和子代的测量结果大多是从母亲的单方面报告中获得的，这会因产妇自身的抑郁症状、认知准确度、回忆偏差、社会期望和选择性偏差而影响结果的准确性。并且绝大多数研究对PPD的测量未使用诊断性评估，而是使用各种症状评定量表，这也会影响结果的准确性和可比性。因此未来研究需要同时考虑多个信息提供者(如教师和儿童)提供的信息，同时进行更客观的诊断性评估，或加强症状评定量表的敏感性设计，以使研究结果更具可靠性和可比性。此外，较少有研究专门考察产后抑郁的不同维度(如严重程度、持续时间、慢性症状、间歇性或发作性症状以及特定的时间点)对结果产生的不同影响。因此未来研究的一个任务是，通过对产后抑郁的多重评估来进一步理清PPD对产妇健康和子代发育的独特影响。

本综述也存在一些局限性。例如：① 本综述中以英文文献居多，中文文献较少，且其他语言的文献全都排除在外，这在一定程度上降低了综述的全面性；② 有些风险因素也可能影响产后抑郁和子代发展的关系，如产前抑郁、生活习惯、物质滥用、焦虑、压力、其他精神疾病以及各种环境因素等，然而本综述并未涵盖这些影响因素，将来的研究可考虑从多角度、多层面进行探讨；③ 未根据文献中使用的研究设计、样本特征、测量和统计分析方法、研究结论等对文献进行Meta分析，这同样限制了本综述总结和概括研究结果的能力。