区域医学检验中心运行中存在的问题与对策

陈洪卫， 侯彦强

（上海市松江区中心医院检验科，上海 201600）

为提升我国整体医疗水平，促进分级诊疗制度落地，国务院办公厅于2017年4月26日印发了《关于推进医疗联合体建设和发展的指导意见》（国办发〔2017〕32号），明确提出每个试点城市至少建成1个有明显成效的医疗联合体，使医疗联合体建设进入了快速发展期。区域医学检验中心作为医疗联合体的重要组成部分，也是指导意见中鼓励建设的中心之一。乘着新医改的春风，区域医学检验中心如雨后春笋般在各地蓬勃发展，并出现了多种运行模式。本文旨在分析区域医学检验中心运行中的常见问题，并提出相应的对策，供同行参考。

1 区域医学检验中心运行中存在的问题

1.1 地方行政支持力度参差不齐

目前，我国各地方政府对区域内医学检验中心建设的支持力度参差不齐，究其原因，一是地方行政部门对新医改政策缺乏理解，政策执行上处于观望状态，缺乏主动性；二是缺乏建设与运行资金，巧妇难为无米之炊；三是一些地方政府虽然有心参与，但却无力撼动医院，因为顶尖的大医院往往是国家卫生健康委直属或隶属于上级卫生健康委，一些龙头医院虽然归属当地政府部门直接管理，但当地卫生健康委却没有人、财、物方面的支配权[1-2]。

1.2 区域医学检验中心成员单位缺乏联合动力

建设医疗联合体是完善分级诊疗的必经之路，但大部分医疗联合体成员单位间“联体不连心”，没有严格的管理制度和措施作为保障，影响了医疗联合体成员单位的积极性[3]。当前，我国绝大多数省市尚未出台区域医学检验中心建设的具体激励措施和利益平衡机制，牵头医院多出于公益性目的，缺乏资金注入，甚至会造成自身利益受损，各医疗机构间利益的博弈，往往导致内生发展动力不足。基层医院往往定位于慢病管理和预防保健，医疗服务有所弱化，对区域集约化检验兴致不高，成员单位缺乏联合动力。

1.3 居民对区域医学检验中心的认可度和知晓度不高

区域医学检验中心作为一种新的检验模式，相比医院检验科，数量上远远不足，无论是公立性质，还是民营性质，居民对其认可度和知晓度均不高。此外，受传统就医习惯、基层医院技术水平较低、药品种类少、双向转诊渠道不畅通等因素的影响，居民更愿意到大医院排队检验，导致基层医院可送检至区域医学检验中心的标本量少。

1.4 医疗机构间信息系统互联共享困难

区域医学检验中心要实现高效运行，构建区域信息化网络平台、实现医院间数据互联共享必不可少。但是纵观我国各级医疗机构，信息化发展水平参差不齐，建设标准也不统一，信息共享面临很大的挑战[4-5]。同时，各医疗机构出于自身利益、隐私和安全考虑，不方便将自身的数据共享给其他单位，如果没有政府的大力干预，我国实现医院间信息互联共享的道路还很漫长。

1.5 区域医学检验中心运行效率低下

由于盲目过度建设，一些区域医学检验中心虽然规划了宽敞的实验室，配置了大量先进的设备，但是常常受限于标本量小和检验项目种类单一，难以支撑运行成本。有的区域医学检验中心虽然标本量大、检验项目种类多，但是受场地有限、硬件设施不足、信息系统不互通、流程不合理、成员单位间人员互通与帮扶机制不健全、沟通协作存在短板、文化融合难度大、各单位检验项目开展欠规划等因素[6]影响，运行效率低下，运行困难。

1.6 不同级别医院间差异化收费标准制约了区域医学检验中心的运行

医疗服务项目的收费价格往往根据当地物价局制定的标准执行，为了推进分级诊疗制度落地，不同级别医院采取差异化的收费标准。区域医学检验中心模式下，当患者按照基层医院标准执行收费后，采集的标本被送往上级医疗机构检测时，会因为收费标准不统一而产生矛盾。费用结算时，二、三级医院不愿意参照基层医院的低收费标准，而基层医院又没资格执行二、三级医院的高收费标准。因此，对于同一个检验项目而言，统一各级医院收费标准有助于区域医学检验中心的运行。

1.7 检验前环节质量控制难度大

众所周知，一份合格的检验报告至少在70%的程度上依赖于检验前环节质量可控，因此检验前环节的质量控制是重点，也是难点。检验前环节包括检验项目的申请、受检者准备、标本采集、标本转运和验收、检验前标本的预处理等，涉及的人员包括患者、医生、采集人员和运送人员。其中，标本的质量控制是检验前环节中最重要、最复杂的部分。区域医学检验中心模式下，检验前环节的战线可延伸到院外，做好该环节的质量控制不容忽视[7-8]。

2 区域医学检验中心运行的具体优化措施

2.1 地方政府应大力支持

区域医学检验中心的可持续发展离不开地方政府的大力支持，地方政府应发挥主体作用，加强顶层设计，制定具体的管理规范，并出台相关扶持政策。（1）政策支持。行政部门的发文彰显公信力与执行力，印发区域医学检验中心建设相关文书有助于提升各级医院参与的积极性，提高区域医学检验中心建设和运行效率[9]。（2）资金支持。区域医学检验中心的建立和运行需要资金的投入，单凭牵头医院投入资金有难度，地方政府在政策支持的基础上，也应给予资金支持，或积极引入第三方民营资本。（3）合理降低区域医学检验中心准入门槛，畅通备案流程，并给予书面的认可授权。（4）医保政策支持。积极推进当地医保制度改革，医保额度和报销比例向基层医院倾斜，鼓励基层首诊。此外，由于区域医学检验中心的建设涉及辖区内多家不同级别的医院，因此在前期的建设推进过程中，需要有一个部门，既能对接当地政府、卫生行政主管部门和各级医院院长，又能沟通各级医院检验科主任和临床一线，还要懂管理和运营。无论是牵头医院，还是政府部门，在实现跨院分工协作和联动方面，都会遇到层层阻力和困难。牵头医院往往精力和权力有限，政府部门虽有权力但是医学专业知识受限，这对跨院区分工协作和联动来说是一大挑战。近年来，一些体外诊断行业（in vitrodiagnosis，IVD）和独立医学实验室（independent clinical laboratory，ICL）成立了专业的区域医学检验中心建设与运营团队，致力于协助打造多种模式的区域医学检验中心。因此，对于区域医学检验中心的管理，当地政府部门引入专业团队很有必要。

2.2 完善区域医疗联合体的运行机制

在区域医学检验中心和各成员单位缺乏联合动力的情况下，卫生行政主管部门和医院管理者应建立统一的组织架构和内部运行机制，确保区域医学检验中心和各成员单位的既得利益[9]。此外，作为区域医学检验中心的管理者，应放眼长远，在利益分配时多向基层医疗机构倾斜，并重视与成员单位的文化融合；作为基层医院管理者，不必担心利益被他人瓜分，应视检验委托为“梧桐树”，引来“金凤凰”，基层医院检验检查能级提升了，居民就医自然愿意选择基层，届时临床效益必将水到渠成。

2.3 改观居民对区域医学检验中心的认知

目前，居民对社区首诊、区域医学检验中心的认同度与知晓度较低，对医疗联合体相关政策的合理性、必要性、合法性和效益性等信息知之甚少。我国基层医疗机构服务能级低是不争的事实，政府部门和医院应当重视“强基层、保基层”，坚固“健康守门人”制度，在基层医院的编制落实、绩效分配、职称晋升、品牌专业、专家下乡、双向转诊、检验检查、药品供应、报销比例倾斜等方面加大政策协调和落实力度，让居民放心、甘心留在基层。对于公众知晓度，政府和医疗机构应加强引导与宣传，使医疗联合体深入人心，如通过互联网、报刊、电视、广播、微信等各种媒介将医疗联合体、分级诊疗和区域医学检验中心的文件精神深入贯输到居民意识中，引导居民形成良性就医习惯[10]。另外，作为区域医学检验中心，通过权威的医学实验室认可，也是提升其认可度和知晓度的一种举措。

2.4 构建区域医疗信息化网络

区域医疗信息化建设需要多部门的合作，政府应发挥主导作用，统筹规划，加大信息系统的建设投入，基于区域医疗卫生信息平台，统一信息标准，实现医疗流程整合和信息共享。目前，我国区域检验信息化发展的瓶颈主要是标准和互联互通的问题，如果不解决，检验信息化的发展就会大打折扣。尽管我国近几年在卫生信息交换标准7（health level 7，HL7）的推广上做了很多工作，但是仍然任重道远。因此，各级政府有必要在这方面做强制性要求，否则“信息孤岛”“烟囱数据”和资源浪费的情况会一直是阻碍区域医学检验中心建设和发展的一大阻力。

2.5 多举措提升区域医学检验中心运行效率

区域医学检验中心运行效率的提升，需要综合多项举措。（1）政府和医院管理者的认可是前提。区域医学检验中心要想顺利运行，首先要得到政府和医院管理者的政策支持，各级医院才会遵照执行。（2）信息化建设是运行效率的有力保障。对于区域医学检验中心而言，要想承接各级医院的检测标本，并做到准确、及时出具检验报告，医院间信息系统互联共享必不可少，一方面可以提升检验前、中、后环节的效率，另一方面可以有效降低差错率。（3）仪器设备合理配置。区域医学检验中心应根据样本量动态配置仪器设备，确保样本量与检测设备规模相匹配，同时兼顾质量和成本。（4）重视检验前环节的质量控制，强化培训、考核与监督。（5）专家下基层坐诊，一方面可以吸引患者留在基层，一方面可以起到改观基层医生开单习惯的作用。（6）重视基层医院的检验项目推广。目前，基层医院开展的检验项目相对较少，区域医学检验中心应采取多种形式来推广项目，以更好地服务于基层医院。（7）加强沟通与联动。区域医学检验中心要积极与基层医院检验人员沟通，遇到问题及时解决，及时反馈，在业务工作、学术活动、职业发展、文体活动等方面加强互动，增进协同与合作。（8）明确定位，合理规划区域性检验项目。区域医学检验中心在集约化检验的同时，也应兼顾合作单位自身检验项目的开展，如要求基层医院开展三大常规和必要的现场快速检验项目，其他项目送至区域医学检验中心检测，旨在解决基层医院检验能级低的问题；二、三级医院考虑到本身已具备的检验能力，应鼓励其开展多而全的检验项目，而仅将样本量少和成本高的项目送至区域医学检验中心检测。

2.6 建议不同级别医院检验项目收费标准趋同

以上海市为例，同一个检验项目在各级医院均执行同一个收费标准，只是在医保报销比例上呈现差异化，这对区域医学检验中心的运行是相当有利的。但是在很多省、市，同一检验项目在各级医疗机构依然延续差异化收费标准，这如同是一部同款型的智能手机，在一线城市定价最高，二线城市次之，三线城市最低，设计者的初衷是消费者会冲着价格优势涌向三线城市购买，但在医疗行业，这并不一定起效，因为患者还会考虑其他方面的因素，如医生水平的高低、药品种类的多少、服务的好坏。在仪器和试剂品牌都一致的情况下，同一检验项目的物料成本在各级医院都是一样的。所以，区域集约化模式下，不同级别医院检验项目收费标准趋同应该是较好的选择。当然，在无法改变差异化收费现状的情况下，基层医院送至区域医学检验中心的项目收费可以采用就高不就低的办法来实现同步，并在医保部门备案；而在院内完成检测的项目，可继续执行基层医院收费标准。此外，区域实验室信息系统已日趋成熟，跨院检验财务结算能够做到分成比例和项目收费的差异。

2.7 加强区域性检验前环节的质量控制

区域医学检验中心应切实做好检验前环节的质量控制。（1）检验项目的正确选择。建议提供电子申请、书面申请、电话申请、急诊检验申请、追加检验申请渠道，条件允许时可引入人工智能助手辅助医生合理选择检验项目。（2）患者的准备。采样人员应掌握患者采样前非疾病因素可能对检验结果造成的影响，做好采样前的告知，使患者可通过宣传卡片、健康宣教栏、微信扫码等方式获取采样指导。（3）标本的正确采集。经过系统培训的采样人员，能确保标本采集正确，减少差错事故，可考虑引入掌上电脑、血管显像系统、采血机器人、采精机等自动化、信息化和智能化设备辅助采样。同时，建议各成员单位统一采样耗材和采集标准，确保检验质量。（4）标本的传送。标本离体后对温度、湿度、光照、时间、包装等均有要求，应由经过培训的专人及时、正确运送，运送过程中应防止震荡和污染。对于外院送出的标本，应根据标本类型和检测目的及时离心分离血清或血浆。此环节可引入智能标本传输设备和区域标本物流系统。（5）标本的验收与存储。区域医学检验中心应制定标本接收与拒收标准，并有让步检验程序[7]。对于收到的标本，要及时签收并录入实验室信息系统；还可使用标本智能分拣系统，提升签收与分拣效率。对于无法及时检测的项目，应在合适的温度下保存，避免对检测结果产生影响。（6）使用标本追踪系统。通过生成的开单时间、采样时间、收样时间、接收时间和报告时间等关键点，可以借助实验室信息系统实现标本周转的追踪和进度查询。

3 总结

在国家推行分级诊疗的背景下，区域医学检验中心建设成效显著，呈现出多方共赢的局面。对于政府而言，实现了医疗资源的优化配置，降低了对设备、试剂耗材、质控品、人员和场地的投入，促进了区域医疗服务同质化，助推了分级诊疗；对于区域医学检验中心主体和辐射的基层医院而言，达到了质量、效益和服务能级的全面提升；对于患者而言，在家门口即可享受区域内最高水平的同等优质检验服务，避免重复检验。当前，区域医学检验中心在建设和运行中仍面临一些问题，但我们坚信，在国家政策的保障和检验同行的不懈努力下，区域医学检验中心终将成为主流，助推分级诊疗制度落地。