幽门部淋巴结对食管胃结合部腺癌的指导意义

那 嵩， 张 健

大连医科大学附属第一医院胃肠外科，辽宁 大连 116000

在发达国家和发展中国家，近几十年来，食管胃结合部腺癌(adenocarcinoma of the esophagogastric junction，AEG)的发病率呈逐年上升的趋势[1-2]。另外，在西方国家，大多数AEG患者的特征与食管腺癌的特征相似，而亚洲国家的大多数AEG患者与胃癌的特征相似，产生上述差异的原因可能是亚洲国家的AEG患者幽门螺杆菌的感染率较高[3]。

尽管当代医疗对于AEG的诊断和治疗方面取得了重大进展，但其总体5年生存率依然较低。患者5年生存率较低的一部分原因是未达到根治性切除，如果可以给予患者充足的淋巴结清扫后，患者的总体5年生存率也会相应提高，所以对于AEG患者提供明确的手术切除范围至关重要。

近年来，关于AEG中Siewert Ⅰ型患者手术切除范围已逐步达成共识，其治疗主要参照食管癌的治疗原则，关于SiewertⅡ型和Ⅲ型，行食管下段切除加近端胃切除术或全胃切除术，目前一直存在较大争议[3-5]。因此，本文分析SiewertⅡ型和Ⅲ型AEG患者幽门部的淋巴结转移情况与肿瘤部位、肿瘤大小等的关系，进一步分析行近端胃切除术和全胃切除术的术后生存率、短期并发症、长期并发症是否存在差异，从而为临床上手术方式的选择提供理论依据。

1 AEG的定义、分型及分期

AEG在解剖学上与食管癌和胃癌相关，主要的病理类型是鳞癌，但目前越来越多地认为AEG是一种不同于食管癌和胃癌的独特的肿瘤类型。它们有一系列不同于食管癌和胃癌的危险因素和特定的遗传结构，所以需要特定的治疗方案[6-7]。世界卫生组织对AEG的定义是指起源于上消化道腺上皮并肿瘤中心位于食管胃结合部上下5 cm范围以内并累及食管胃结合部的腺癌[7-8]。

1998年德国学者Siewert等[9]根据肿瘤中心所在的位置将AEG分为3个亚型：Ⅰ型指肿瘤中心位于食管胃结合部上方1～5 cm，并累及食管胃结合部的腺癌；Ⅱ型是指肿瘤中心位于食管胃结合部上方1 cm及下方2 cm范围；Ⅲ型是指肿瘤中心位于食管胃结合部下方2～5 cm并累及食管胃结合部的腺癌。

关于AEG患者的TNM分期，美国癌症联合会和国际抗癌联盟联合发布的第8版TNM分期系统中[10]有了清晰的定义，遵守“2 cm原则”，即肿瘤累及食管胃结合部且肿瘤中心位于食管胃结合部下2 cm之内的肿瘤按照食管癌分期系统(SiewertⅠ型、Ⅱ型)，若肿瘤中心位于齿状线下2 cm范围以外(SiewertⅢ型)按照胃癌分期系统。

2 AEG幽门部淋巴结转移规律及其清扫价值

SiewertⅡ型、Ⅲ型淋巴结清扫范围尚未明确，仍存在较大争议，特别对胃下部区域淋巴结清扫未做明确规定。Xdca等[11]通过Meta研究分析了4 662例患者得出SiewertⅡ型、Ⅲ型AEG患者中不同组淋巴结的转移率，转移率最高的是3组(46%)、1组(33%)、2组(27%)和7组(26%)，其次是4组(13%)、11组(13%)、9组(10%)、16组(10%)、110组(10%)和19组(10%)。其中10组(8%)、11P组(8%)、20组(8%)、8a组(6%)、4sa组(5%)、4sb组(5%)、4sb组(5%)、4d组(5%)的转移率均低于10%，其中5组(3%)、6组(2%)、11d组(4%)、12a组(3%)的转移率均低于5%。通过研究结果可以明显地发现位于胃幽门部的淋巴结转移率低于5%，较少发生转移。最近，日本的一项前瞻性多中心研究[12]表明：可以根据转移率确定SiewertⅡ型、Ⅲ型AEG的最佳淋巴结清扫范围。根据转移率将淋巴结分为三类，具体如下：第1类(强烈建议清扫)，转移率>10%；第2类(弱推荐清扫)，转移率5%～10%；第3类(不建议解剖)，转移率<5%。在该研究中，远端胃周淋巴结(5组和6组)的转移率均<5%，但在肿瘤大小>6.0 cm的情况下，胃周5组或6组站中至少一个的转移率>10%。并且一些回顾性研究[13-14]也同样表明了由于远端胃周淋巴结的转移率较低，不必要对SiewertⅡ型、Ⅲ型AEG进行全胃切除。

既往大量的研究表明，发生幽门部淋巴结转移的患者预后较未发生转移的患者相关预后较差[12，15-16]，其中，国内学者Wang等[17]研究根据是否存在幽门部淋巴结转移对AEG患者进行了5年生存率的探讨。该研究共纳入1 008例患者，通过试验分析得出，在进行全胃根治性手术切除术后幽门部淋巴结转移阳性的患者5年生存率(23.5%)明显低于幽门部转移阴性的患者(62.9%)。其中，SiewertⅡ型患者出现5组淋巴结转移的5年生存率为15.4%，6组的生存率为12.5%，相对于SiewertⅢ型的患者来说，出现5组淋巴结转移的患者5年生存率为30.2%，6组淋巴结转移5年生存率为24.1%。Li等[18]研究结果同样显示盆腔侧方淋巴结阳性和盆腔侧方淋巴结阴性患者的5年总生存率在SiewertⅡ型AEG患者中分别为25.9%和52.8%，在SiewertⅢ型AEG患者中分别为19.9%和53.7%。

综上所述，出现幽门部淋巴结(5组和6组)转移是相对罕见的；然而，一旦这些部位出现淋巴结转移，患者的生存周期与年龄、组织学类型、肿瘤大小、TNM分期等无明显关联，患者预后极差，甚至类似于Ⅳ期疾病的患者，这通常表明常规外科手术可能不会延长患者的生存周期。

3 SiewertⅡ型、Ⅲ型幽门部淋巴结清扫价值

关于淋巴结清扫价值的评估，另外一种比较主流的方法是通过淋巴结清扫效益评估指标(the index of estimated benefit from lymph node dissection，IEBLD)[19]进行评估，该指数只计算每个淋巴结站的淋巴结转移，而不考虑其他淋巴结站的转移。计算方法是将某一淋巴结转移站的转移率乘以相应转移患者的5年生存率，得出数值越大则说明清扫该组淋巴结越有意义，如果该数值接近0，则说明清扫该组淋巴结无任何治疗价值，临床上可不对该组淋巴结进行清扫。所以为了验证AEG SiewertⅡ型和Ⅲ型的患者幽门部淋巴结是否具有清扫的价值，可通过这一指标进行评价。

在Cao等[20]的研究中，共分析了216例SiewertⅡ型和Ⅲ型AEG患者，其中分析141例SiewertⅡ型AEG患者和75例SiewertⅢ型AEG患者。得出在SiewertⅡ型AEG患者中，无论肿瘤深度和肿瘤分级如何，5组和6组淋巴结的IEBLD均为0。而在SiewertⅢ型AEG患者中，5组和6组淋巴结的IEBLD均>2，这说明SiewertⅡ型AEG患者行幽门部淋巴结清扫是无治疗价值的，SiewertⅢ型对5组和6组淋巴结清扫有治疗价值。另外，也有研究[12，16]同样显示，SiewertⅡ型AEG患者中5组和6组淋巴结的IEBLD均为0。Goto等[13]研究发现，在SiewertⅢ型AEG患者中，5组和6组淋巴结站的IEBLD分别为2.6和0。说明对于SiewertⅡ型的患者来说清扫5、6组淋巴结无任何意义。

综上所述，对于SiewertⅡ型的患者来说，常规清扫5、6组淋巴结是无任何临床治疗价值的，可以对发生5、6组淋巴结转移高危的患者进行清扫，行全胃切除术。也可术中对5、6组淋巴结进行活检，根据术中冰冻结果以确定SiewertⅡ型患者行全胃切除术还是近端胃切除。相对于SiewertⅢ型患者来说，对5、6组淋巴结进行清扫存在治疗价值，所以SiewertⅢ型患者常规行全胃切除术是必要的。

4 肿瘤大小及部位对幽门部淋巴结转移率的影响

对于SiewertⅢ型AEG患者中5组和6组淋巴结比SiewertⅡ型更容易受累的原因是什么？Miwa等[21]的报道指出，流向胃周下部淋巴结的淋巴来自胃中部1/3。与SiewertⅢ型AEG相比，SiewertⅡ型AEG患者的肿瘤中心距离食管胃结合部较近。因此，SiewertⅡ型AEG患者必须肿瘤直径足够大，才能浸润交界处，并侵犯胃中部1/3。这就说明了SiewertⅡ型幽门部淋巴结很少受累的原因。

另外，日本胃癌治疗指南(第5版)[22]通过计算治疗价值指数，提出了肿瘤直径≤4 cm的AEG不必清扫幽门部淋巴结。然而，根据Siewert的定义来看，SiewertⅢ型的肿瘤直径一定是>4 cm的，所以对于SiewertⅢ型的患者来说，行全胃切除术是必要的。另有研究[23]分析SiewertⅡ型AEG原发灶部位与幽门部淋巴结转移的关系，结果表明当肿瘤下缘距食管胃结合部齿状线≤3 cm时，发生幽门部淋巴结转移率为2.2%，低于5%，患者行近端胃切除是完全合理的；肿瘤下缘距EGJ>5 cm时，幽门部淋巴结转移率为20.0%，行全胃切除术是必要的。Li等[18]的研究显示，肿瘤直径>5 cm或pT4分期的患者发生5组和6组的淋巴结转移率分别为34.69%和33.03%，转移率>10%，同样也证实了肿瘤直径>5 cm的患者更可能出现幽门部淋巴结阳性，做全胃切除术是必要的。

5 全胃切除术与近端胃切除术的疗效对比

大部分人推测，由于进展期胃癌淋巴结转移的发生率增加，全胃切除术势必要优于近端胃切除术，但Zhu等[24]的研究得出与上面相反的结论。其通过使用SEER数据库进行的回顾性分析中发现，T分期和肿瘤大小不是生存的独立因素，我们只要将肿瘤完全切除，无论肿瘤的分期如何，肿瘤的大小和浸润深度均不会影响患者的预后，可以得出行近端胃切除术治疗的患者与行全胃切除术治疗的患者之间的总生存率无显著差异。近端胃切除术是一种可行且安全的替代全胃切除术方案，其5年总存活率、复发率与全胃切除术的差异无统计学意义。然而，为了实现微观治愈切除，倾向于对肿瘤较大(侵犯胃的直径≥5 cm)的病例行全胃切除术。

另外，有研究[25]表明，行近端胃切除术与全胃切除术相比，传统的近端胃切除术术后吻合口狭窄和反流性食管炎发生率较高。为了解决这一问题，可以行双管道或管状胃，两者在吻合口狭窄和反流性食管炎中差异无统计学意义。但近端胃切除术后血清总蛋白和白蛋白水平升高明显高于全胃切除术组，所以近端胃切除双道重建术与全胃切除术相比更具有优势[26]。

在AEG患者中，只有少数患者发生幽门部淋巴结转移，当肿瘤涉及淋巴结的转移时，淋巴结转移主要发生在贲门旁(1、2组)、胃小弯(3组)和胃左动脉旁淋巴结(7组)。所以，向下的胃周淋巴结清扫术(幽门部淋巴结)提供的治疗益处微不足道。所以行全胃切除术并不能明显改善Siewert Ⅱ型患者的生存结果，这可能是近端胃切除和全胃切除的结果可比的原因。

6 结论

通过以上的研究我们得出SiewertⅢ型AEG患者的5、6组淋巴结清扫是具备治疗价值的，手术方式应选择全胃切除术加相应的淋巴结清扫。然而，SiewertⅡ型AEG患者以上大量的试验结果未显示出胃幽门部淋巴结清扫术的生存获益，行近端胃切除是有理论依据的，为预防近端胃术后的胃食管反流，可采用间置空肠或双道重建术来解决这一问题。综上所述，Siewert Ⅱ型和Ⅲ型的AEG患者一旦出现幽门部淋巴结的转移，其预后较差，甚至生存率相当于Ⅳ期的AEG患者相当。所以，SiewertⅢ型AEG应选择全胃切除术加淋巴结清扫。然而，SiewertⅡ型AEG患者来说当肿瘤下缘距食管胃结合部>5 cm时予以全胃切除术，或外科医师可以在腹腔镜下对幽门部淋巴结进行活检，根据术中冰冻的结果筛选出适合于SiewertⅡ型患者的治疗方案。

7 总结与展望

SiewertⅡ型和Ⅲ型AEG行食管下段切除加近端胃切除术或全胃切除术，目前一直存在较大争议，但外科治疗仍是SiewertⅡ型和Ⅲ型AEG患者的主要治疗手段。所以，对于SiewertⅢ型的AEG患者来说，清扫幽门部淋巴结具有临床意义，所以行全胃切除术是必要的。而对于SiewertⅡ型AEG患者来说，首先考虑行近端胃切除术，其在手术安全性、术后长期营养水平、减少肠梗阻清扫等方面存在优势，并且清扫幽门部淋巴结的意义非常小，不推荐做常规的清扫。只有当肿瘤较大(侵犯胃的直径≥5 cm)或术中对幽门部淋巴结活检阳性的患者行幽门部淋巴结清扫，即行全胃切除术。但本研究引用的文献大多为回顾性研究，未来应纳入更多的前瞻性研究来验证这一观点。