中医挂线联合对口引流疗法治疗高位肛瘘的疗效及对疼痛应激反应、肛门括约肌功能的影响*

曹 霞殷 凯 邱 榕 顾志伟

（江苏大学附属医院，江苏 镇江 212000）

高位肛瘘是临床常见肛肠疾病之一，瘘管走行于外扩肌深部以上，常伴有不同程度肛周感染、破溃或流脓等症状，治愈难度大，甚至有癌变风险［1］。挂线术是中医肛肠科常用肛瘘治疗手段，主要采用橡皮筋或丝线、药线等产生的紧缩力而发挥慢性机械性切割的作用，常规低位切开高位挂线术虽可保护肛门功能，但切挂创面较大，术后往往存在明显的疼痛感，且创面愈合时间较长；切开虚挂引流术虽对肛周组织损伤较小，但难以彻底清除窦道，且术后换药困难，极易形成假性愈合［2-3］。在挂线的基础上开展对口引流术治疗可在一定程度上解决问题，且被证实对高位复杂性肛瘘具有独特优势，但既往研究缺乏充分的客观参数评价［4］。本研究观察分析了中医挂线联合对口引流疗法治疗高位肛瘘的效果及对疼痛程度的影响，并采用Wexner肛门失禁评分结合肛管直肠测压客观评价肛门括约肌功能。

1 资料与方法

1.1 病例选择 诊断标准：西医诊断标准符合《痔、肛瘘、肛裂、直肠脱垂的诊断标准》（2002年）［5］中高位肛瘘的诊断标准；中医辨证符合《中药新药临床研究指导原则》［6］，属于“肛漏”或“漏疮”范畴。纳入标准：符合中西医诊断标准；瘘管、内口及走行均可明确，具有手术指征；术前肛门形态及功能正常；年龄18～65岁；患者和（或）其家属知情同意并签署知情同意书。排除标准：合并其他严重肛门直肠疾病或其他疾病因素所致肛瘘者；合并严重脏器系统疾病、自身免疫缺陷性疾病及恶性肿瘤者；合并影响伤口愈合的慢性疾病者，如凝血功能障碍、营养不良等；既往肛门手术史者；合并精神神经性疾病者；过敏性体质、瘢痕体质者；孕妇、哺乳期女性。剔除标准：使用方案禁止的其他治疗方案或药物，影响疗效及安全性评价者；研究期间因某些并发症、合并症或特殊生理变化不宜继续临床试验者；未能按时复诊或失访者。

1.2 临床资料 选取时间为2017年1月至2019年10月，纳入符合条件的166名高位肛瘘患者为研究对象。患者按随机数字表法分为两组，对照组83例，男性69例，女性14例；年龄20～65岁，平均（41.23±13.35）岁；病程3个月至5年，平均（1.01±0.29）年；疾病类型为单纯性49例，复杂性34例；外口个数1～4个，平均（1.29±0.33）个；外口至肛缘距离 1～7 cm，平均（4.34±0.51）cm。观察组83例，男性66例，女性17例；年龄19～65岁，平均（42.41±13.69）岁；病程2个月至5年，平均（1.13±0.32）年；疾病类型为单纯性46例，复杂性37例；外口个数1～5个，平均（1.44±0.37）个；外口至肛缘距离1～7 cm，平均（4.61±0.55）cm。两组临床资料差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.3 治疗方法 对照组给予常规低位切开高位挂线术治疗。患者取侧卧位，腰麻，探针探查内口位置，建立放射状切口，探针引导下将齿状线以下主管全切开，切开肛门内括约肌以及外括约肌皮肤、浅层低位管，将外口周围组织及瘢痕切除，并以刮匙将腐败坏死组织刮除，修剪切口至“V”形以便引流。经主管内口伸出探针，一端以橡皮筋固定，对通至直肠环上的瘘管完成橡皮筋挂线，收紧结扎。术后每日清洁换药2次，每7～8日紧线1次，瘘管缩小后取出橡皮筋，彻底止血，以明胶海绵加压包扎。观察组采用挂线联合引流法。取侧卧位，腰麻，探查定位内口位置，建立放射状切口，部分切开瘘管主管道，清除腐败坏死组织，切口修剪至“V”形以便引流。再次以探针探入内口，经肛管直肠环以上部分以橡皮筋+中药药线实挂线，高度至瘘管顶部，力度以包绕肌束收紧1/3左右为宜。术中，如瘘管走行中有外口，则将外口周围结缔组织切除，酌情扩大外口；如瘘管顶端有分支、弯曲走行、管道＞4 cm但无外口，可选择适宜位置造口开窗处理。相邻两个切口之间留有约2 cm皮桥，先以橡皮筋虚挂，在以药线拖挂，药线两端松散结扎使其能够在腔内滑动，以形成对口引流。术后每日局部清洁换药2次，每次换药时拖拉药线并冲洗瘘管，创口分泌物减少后取出橡皮筋及药线。彻底止血后，以明胶海绵加压包扎。药线采用0号慕丝线，经中药药液（丹参、当归、制没药、制乳香各30 g，白及、黄连、大黄各10 g，血竭、冰片各2 g，水煎至100 mL）浸泡72 h。

1.4 观察指标 1）记录手术时间、术中出血量、最大创面面积及创面愈合时间。2）疼痛评分：术后1、3、7、14 d，采用疼痛视觉模拟量表（VAS）评价患者的肛门局部疼痛程度，总分范围0～10分，得分越高表示疼痛程度越重。3）肛门失禁评价：采用Wexner评分标准［7］评价，总分范围0～20分，得分越高则表示肛门括约肌功能越差。4）肛管直肠测压［8］：分别于术前3 d及术后1个月末，采用肛肠压力检测仪测量肛管最长收缩时间（ALCT）、肛管最大收缩压（AMCP）、肛管静息压（ARP）与直肠静息压（RRP）。5）统计术后并发症发生情况及6个月复发情况。复发为病情控制后再发肛瘘症状及体征。

1.5 疗效标准［5］术后1个月评定疗效。痊愈：肛门局部瘙痒、疼痛及流脓等症状均完全消失，创面愈合，瘢痕坚硬，随访7 d未见再次溃烂。显效：临床症状缓解，创面缩小＞75%，随访无局部再次溃烂。有效：临床症状改善，创面缩小25%～75%，生成新鲜肉芽组织。无效：未达上述标准或症状加重。

1.6 统计学处理 应用SPSS22.0统计软件处理。计量资料以（）表示，采用t检验；计数资料用百分比表示，采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 研究完成情况 观察组与对照组分别4例、7例脱落或失访，最终各有79例、76例完成全程研究。

2.2 两组临床疗效比较 见表1。两组的临床治疗总有效率差异无统计学意义（P＞0.05），但观察组的愈显率显著高于对照组（P＜0.05）。

表1 两组临床疗效比较

2.3 两组手术相关指标比较 见表2。两组患者在手术时间及术中出血量方面无显著差异（P＞0.05），但观察组的创面面积及创面愈合时间均显著小于对照组（P＜0.05）。

表2 两组手术相关指标比较（±s）

表2 两组手术相关指标比较（±s）

组别观察组对照组n 79 76手术时间（min）26.89±6.41 27.92±6.85术中出血量（mL）40.41±6.17 42.23±6.75创面面积（cm2）13.02±3.41△16.25±4.56创面愈合时间（d）20.02±5.11△25.34±6.89

2.4 两组术后疼痛VAS评分比较 见表3。两组术后1 d时VAS差异显著，第3日开始逐步下降（P＜0.05）；与对照组比较，观察组术后1～14 d各时间点的VAS评分均显著降低（P＜0.05）。

表3 两组术后疼痛VAS评分比较（分，±s）

表3 两组术后疼痛VAS评分比较（分，±s）

注：与对照组同时期比较，△P＜0.05。下同。

组别观察组对照组n 79 76术后1 d 4.78±1.49△5.92±1.53术后3 d 3.31±1.42△4.53±1.49术后7 d 1.61±0.79△2.81±0.84术后14 d 0.81±0.30△1.42±0.36

2.5 两组手术前后肛门括约肌功能评分比较 见表4。术后7 d两组Wexner评分明显升高，14 d开始下降，且随着时间推移逐步降低，观察组术后7 d、14 d、3个月、6个月时评分均低于对照组（P＜0.05）。

表4 两组手术前后Wexner评分比较（分，±s）

表4 两组手术前后Wexner评分比较（分，±s）

组别观察组对照组n 79 76术前1.15±0.37 1.08±0.31术后7 d 10.06±3.52△13.52±3.11术后14 d 4.99±1.47△6.75±2.31术后3个月1.91±0.55△2.55±0.92术后6个月1.17±0.39△1.56±0.51

2.6 两组治疗前后肛肠动力学指标比较 见表5。两组患者术前ALCT、AMCP、ARP和RRP的基线值均无显著性差异（P＞0.05）；术后1个月，两组ALCT组内及组间比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；观察组术后AMCP、ARP、RRP轻微降低，与术前比较差异无统计学意义（P＞0.05），对照组AMCP、RRP、ARP明显降低且低于观察组（P＜0.05）。

表5 两组手术前后肛肠动力学指标比较（±s）

表5 两组手术前后肛肠动力学指标比较（±s）

注：与本组治疗前比较，*P＜0.05；与对照组治疗后比较，△P＜0.05。

组别观察组（n=79）对照组（n=76）时间治疗前治疗后治疗前治疗后ALCT（s）38.45±2.12 38.33±2.02 39.11±2.34 38.52±1.95 AMCP（kPa）22.69±1.34 22.15±1.62△22.74±1.41 21.11±1.45*ARP（kPa）17.91±1.14 17.72±1.06△17.97±1.19 17.01±0.95*RRP（kPa）5.95±0.88 5.72±0.69△5.91±0.84 5.27±0.58*

2.7 两组并发症及复发情况比较 见表6。两组患者术后均未出现排尿障碍。与对照组相比，观察组总并发症发生率略有下降，但经χ2检验无统计学意义（P＞0.05）；6个月复发率统计，观察组较对照组显著降低（P＜0.05）。

表6 两组并发症及复发情况比较（n）

3 讨论

肛瘘属于中医“肛漏”“漏疮”等范畴，多因外感风、热、湿、燥、火等邪毒诱发，而侵袭体内，下传蓄积于魄门而发为“肛漏”；或情志不畅、饮食不节等，伤及脾胃，湿热内生，化为毒邪，流注下体，瘀热化腐而发病；或痔久不愈，三阴亏损，溃疡迁延，发而为“肛漏”。病情迁延，经络阻塞，局部气血凝滞不散，而致血败肉腐，新肉不生，加之污物刺激，引起脓肿、肿痛［9］。因此，治疗当充分引流、减少括约肌损伤并加速创面愈合。本研究采用橡皮筋实挂与中药药线拖挂结合对口引流，实现边切割边引流的目的，相比常规挂线疗法，只部分切开主管道，无须切开其余外口及支线管道、盲端等，仅浅层切口完成开窗即可维持与瘘管的连通，较大程度地减少了对肛周组织、血管及神经的损伤，引流效果好，患者的痛苦少［10］。挂线结合对口引流可避免坏死组织脱落阻塞引流通道，并可降低新鲜肉芽组织生长、填充的阻力，无需挂断括约肌，更有利于保护和修复肛门括约肌功能［11］。同时，药线以中药浸泡可发挥活血化瘀、清热解毒、去腐生肌之功效，其中，丹参活血化瘀、凉血止痛，当归活血化瘀、温经通络、解痉镇痛，血竭活血化瘀并兼止血收敛之功，乳香、没药活血止痛、散血祛瘀、消肿生肌，白及收敛止血、消肿生肌，冰片清热解毒、防腐生肌，黄连清热燥湿，大黄祛毒生新、清火消肿，且以上中药有抗炎、杀菌、消毒、消肿、镇痛及促进创面愈合等作用。

本研究结果显示，观察组的愈显率达87.34%，明显高于对照组的72.37%（P＜0.05），提示挂线联合对口引流在高位肛瘘的治疗中可能更具优势。同时，观察组的创面面积明显缩小，创面愈合时间明显缩短（P＜0.05），这与既往报道［12-13］相符，说明挂线联合对口引流方案的创伤更小，且更有利于创面的修复。术后1、3、7、14 d，观察组的疼痛VAS评分均低于对照组（P＜0.05）。考虑与挂线联合对口引流对肛周组织的损伤更小，且中药药线可发挥拔毒去腐、祛瘀生肌等作用，创面愈合较快等有关。本研究中，两组患者术后7 d时Wexner评分均较术前明显升高，此后逐步下降，提示挂线疗法术后均存在不同程度的肛门功能下降，这类普遍存在的问题需引起高度重视并积极干预。术后6个月时，观察组的Wexner评分已基本恢复至术前水平，而对照组仍明显高于术前。提示中医挂线联合对口引流可能更有利于保护患者的肛门括约肌功能。由于Wexner评分仅针对临床表现，难以客观反映患者的括约肌生理功能状态，故本研究加用肛管直肠测压以更为全面地评价肛门括约肌功能变化。发现观察组术后ALCT、AMCP、ARP均无明显变化，而对照组的AMCP、ARP均有明显下降，且均低于观察组（P＜0.05），认为中医挂线对口引流对肛门括约肌的影响更小，这与鲁昌辉等［13］研究结论相符。提示常规挂线法对肛管收缩功能及肛门括约肌具有一定的影响，而挂线对口引流可减少创伤，尤其是中药药线的应用可促进创面修复，可能更有利于保护括约肌功能。此外，观察组的RRP并无明显下降，而对照组较术前明显降低，且明显低于观察组（P＜0.05），提示挂线对口引流可能对肛门括约肌的损伤更小，对RRP的影响更小。考虑为常规挂线术中损伤相对较大，加之术后肛周炎性水肿、感染、微循环障碍等导致肛周括约肌、盆底肌收缩力下降，可导致肛管、直肠的静息压及收缩压等下降，从而表现为肛门功能障碍或大便失禁［14］。并发症统计亦显示，两组的并发症发生率差异无统计学意义（P＞0.05），但观察组仍有降低趋势，与高昆等［15］研究结果相符。考虑为观察组仅切开部分主管道，对肛门功能的影响更小，且中药药线的应用可能更有利于创面修复，更好地保护肛门直肠功能。随访结果显示，两组的并发症发生率差异无统计学意义（P＞0.05），但观察组仍有降低趋势。考虑为对照组虽存在明显的AMCP、ARP、RRP下降，但仍处于正常范围内，不足以造成明显的肛门畸形或失禁等。观察组6个月复发率仅为1.27%，显著低于对照组的10.53%（P＜0.05），提示中医挂线联合对口引流可能更有利于降低复发率，但肛瘘术后复发的影响因素众多，本研究随访时间尚短，还有待进一步观察。

综上所述，中医挂线疗法结合对口引流法治疗高位肛瘘疗效确切，可减少局部疼痛应激反应，保护肛门括约肌功能，促进创面愈合，具有一定的应用价值。