通窍活血汤合星香散加减联合醒脑开窍针刺治疗急性脑梗死（痰瘀互结证）临床观察*

崔 娜 佟佳馨 朱晓彤 殷晓莉

（辽宁中医药大学附属第二医院，辽宁 沈阳 110032）

急性脑梗死是因脑血供突然中断后引起脑组织坏死的疾病，现代医学认为该病主要与脑部血液供应动脉出现粥样硬化及血栓形成而引起管腔狭窄甚至闭塞所致，据统计约有81.2%的急性脑梗死患者有颈动脉粥样斑块［1-2］。该病发病急，死亡率及致残率均较高，主要以偏瘫、失语、口眼歪斜为表现，虽然随着急救技术的发展该病的死亡率有所下降，但如何改善急性脑梗死所引起的神经功能缺损仍是亟待解决的医学难题［3］。中医学认为急性脑梗死病机在于脏腑气血失养，本质是气血亏虚、肝风内动，但表现出来的却是实证，其中“痰湿”及“血瘀”证表现最为明显［4］。醒脑开窍针刺法为我国当代著名医家石学敏院士所创，具有调元神、和阴阳、理气血、通脑络的功效，已在临床上广泛应用作为急性脑梗死的针刺方法［5-6］。通窍活血汤出自王清任先生所著的《医林改错》，有活血化瘀、通窍活络的作用，多用于血瘀证。星香散则出于南宋医家严用和先生所著的《严氏济生方》，由天南星、木香两味组成，该方有化痰、行气的作用。通窍活血汤合星香散有祛瘀、化痰的作用，符合患者痰瘀互结的病机特点。本研究通过分析通窍活血汤合星香散联合醒脑开窍针刺治疗急性脑梗死的疗效，以期为临床提供新的思路。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择 1）纳入标准：符合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》［7］的相关诊断；中医辨证符合痰瘀互结证的相关诊断［8］；经抢救后生命体征平稳，意识清醒；病程在14 d及以内；单侧肢体偏瘫；患者知情同意并签署知情同意书；经医院伦理委员会批准者。2）排除标准：不符合纳入标准者；合并心肝肾等重要脏器严重疾病者；对治疗药物过敏者；拟进针部位皮肤破损者；既往肢体功能障碍者。

1.2 临床资料 选取2018年6月至2020年1月笔者所在医院接诊的92例急性脑梗死（痰瘀互结证）患者，按照随机数字表法分为对照组与观察组各46例。对照组男性31例，女性15例；年龄42～75岁，平均（60.16±6.72）岁；病程2～13 d，平均（4.02±1.15）d；合并高血压者29例，糖尿病者14例，冠心病者8例，高脂血症者20例。观察组男性29例，女性17例；年龄41～74岁，平均（59.83±6.05）岁；病程 2～12 d，平均（3.92±1.08）d；合并高血压者27例，糖尿病者12例，冠心病者7例，高脂血症者18例。两组性别、年龄、病程等资料比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）。

1.3 治疗方法 入院后两组患者均参照《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》［7］给予溶栓、降颅内压、预防感染、调节电解质平衡、营养神经、控制脑水肿等常规对症治疗。对照组加以醒脑开窍针刺法治疗：常规消毒后取无菌针灸针先以提插泻法直刺患侧内关，再斜刺人中并朝鼻中隔方向以雀啄泻法刺至眼球湿润，以提插补法朝胫骨内侧缘斜刺患侧三阴交至足尖有针感，再外展上肢以提插泻法直刺患侧极泉至手指有针感，以提插泻法取委中穴针尖向外15°进针至下肢抽动，运针过程注意循序渐进，每日1次，留针30 min。观察组在对照组基础上加以通窍活血汤合星香散加减：赤芍、川芎、桃仁各20 g，胆南星、木香各15 g，茜草、麻黄、红花、红枣、鸡血藤、地龙、白僵蚕、厚朴各12 g，甘草5 g。上述药物均为配方颗粒，由广东一方药业公司提供，每剂加200 mL温水融化后服用，每日2剂。早晚各1剂。两组患者均在治疗14 d后进行疗效评价。

1.4 疗效标准［7］痊愈：偏瘫、失语等临床症状消失，病残程度0级，美国国立卫生院神经功能缺损评分（NIHSS）减少90%以上，生活可自理。显效：临床症状症状明显改善，病残程度1～3级，NIHSS评分降低46%～90%，生活基本自理。有效：临床症状有所改善，NIHSS评分下降18%～45%，生活不能完全自理。无效：症状未见改善甚至加重，NIHSS下降不足17%。

1.5 评价指标 比较两组患者临床疗效、中医证候评分、肢体功能、神经功能、脑损伤指标及不良反应。1）中医证候评分：治疗前后参照《中医临床诊疗指南释义（脑病分册）》［8］中痰瘀互结证中标准，主证为：半身不遂、口眼歪斜、言语謇涩或不语，胸闷多痰；次症为肢体麻木、萎废，舌质暗有瘀斑、苔腻，脉弦涩。主证得分0～6分，次证0～3分。2）肢体功能：治疗前后采用Fugl-Meyer评分（FMA）［9］评估患者肢体功能，上肢功能66分，下肢功能34分，得分越高肢体功能越好。3）神经功能：治疗前后采用NIHSS评分评估患者神经功能，该评分包括提问、意识、眼球运动、执行命令等13个项目，得分越高神经缺损越严重［10］。4）脑损伤指标：在治疗前后抽取患者外周静脉血2 mL，以ELISA法检测S100钙结合蛋白B（S100β）、神经元特异性烯醇化酶（NSE）及脑源性神经营养因子（BDNF）水平。5）记录两组患者不良反应发生情况。

1.6 统计学处理 应用SPSS22.0统计学软件。计量资料以（）表示，行t检验。计数资料以例数或率（%）表示，采用χ2检验。多因素分析采用Logistic回归分析法。P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床疗效比较 见表1。观察组总有效率高于对照组（P＜0.05）。

表1 两组临床疗效比较（n）

2.2 两组治疗前后中医证候评分比较 见表2。两组治疗前主证评分、次证评分比较，差别均不大（均P＞0.05）。两组治疗后证候评分与治疗前比较均下降，且观察组均低于对照组（均P＜0.05）。

表2 两组治疗前后中医证候评分比较（分，±s）

表2 两组治疗前后中医证候评分比较（分，±s）

注：与本组治疗前比较，*P＜0.05；与对照组治疗后比较，△P＜0.05。下同。

组别观察组（n=46）对照组（n=46）时间治疗前治疗后治疗前治疗后主证15.88±3.15 7.96±2.08*△14.72±3.02 10.63±2.17*次证10.14±2.09 5.79±1.66*△10.73±2.15 7.61±1.82*

2.3 两组治疗前后肢体功能及神经功能评分比较 见表3。两组治疗前肢体功能及神经功能评分比较，差别均不大（均P＞0.05）。两组治疗后FAM评分与治疗前比较均升高，且观察组高于对照组；两组治疗后NIHSS评分与治疗前比较均下降，且观察组低于对照组（均P＜0.05）。

表3 两组治疗前后肢体功能及神经功能评分比较（分，±s）

表3 两组治疗前后肢体功能及神经功能评分比较（分，±s）

组别观察组（n=46）对照组（n=46）时间治疗前治疗后治疗前治疗后FMA上肢功能34.96±6.11 47.85±11.04*△35.62±6.02 43.09±10.93*FMA下肢功能18.75±4.11 26.19±4.81*△18.33±4.09 22.02±4.27*NIHSS 34.27±7.03 20.97±4.82*△35.08±7.12 24.88±5.36*

2.4 两组治疗前后脑损伤指标比较 见表4。两组治疗脑损伤指标水平比较，差别均不大（均P＞0.05）。两组治疗后S100β、NSE水平与治疗前比较均下降，且观察组低于对照组；两组治疗后BDNF水平与治疗前比较均升高，且观察组高于对照组（均P＜0.05）。

表4 两组治疗前后脑损伤指标比较（±s）

表4 两组治疗前后脑损伤指标比较（±s）

组别观察组（n=46）对照组（n=46）时间治疗前治疗后治疗前治疗后S100β（μg/L）2.53±0.45 1.58±0.41*△2.47±0.41 2.25±0.54*NSE（U/mL）20.95±5.17 13.91±4.82*△20.77±4.92 17.92±5.11*BDNF（ng/mL）1.60±0.27 3.17±0.38*△1.52±0.24 2.49±0.37*

2.5 两组不良反应发生情况比较 见表5。两组不良反应情况比较，差别不大（P＞0.05）。

表5 两组不良反应发生情况比较（n）

3 讨 论

急性脑梗死为临床常见的脑血管疾病，近年随着饮食习惯、生活方式的改变，该病的发病率呈明显升高的趋势，并有趋于年轻化的表现，该病治疗后常伴有偏瘫等严重的后遗症，对患者的身心健康均可造成严重的影响［11-12］。现代医学对于该病的治疗主要以溶栓、降颅内压、营养神经、控制脑水肿等对症治疗为主，虽然取得一定效果但仍有较大的提升空间。中医并无急性脑梗死一说，根据该病症状可将其归为中风病的范畴，中医认为该病多与过食肥甘厚味，辛辣炙煿之物或嗜酒吸烟而致脾胃受损，使脾失运化，痰浊内生，痰湿内蕴化热生风闭阻清窍，或因内伤积损而致瘀血停滞，痹阻脑络［13］。因此痰湿、血瘀是急性脑梗死的主要病机，这与现代医学认为脑卒中患者多有脂质代谢紊乱，血液黏滞性增高，微循环血流速度减慢的观点相一致。痰湿与瘀血可单独在急性脑梗死患者中出现，但两者生理、病理关系密切且同因同源，因此急性脑梗死患者多有痰瘀互结的表现［14］。

醒脑开窍针刺法选择人中、内关及三阴交作为主穴，其中人中为君穴，中医认为针刺人中可刺激督脉经气而开窍醒神。内关、三阴交同为臣，针刺内关取其调气养血安神之意；三阴交为足厥阴肝经、足太阴脾经及足少阴肾经交会处，针刺该穴可起通气调血、生髓益脑的作用［15］。再配以极泉、委中为佐使，具有舒经活络、益气生精、开窍醒神的作用［16］，诸穴配伍可共奏调元神、和阴阳、理气血、通经络之功。观察组在醒脑开窍针刺的基础上加以通窍活血汤合星香散加减治疗，方中使用赤芍、川芎、桃仁、红花、鸡血藤等药物以活血、化瘀、通络；地龙、白僵蚕擅祛风化痰、通络散结，两者均有走窜搜刮之功，可周行全身而用于改善急性脑梗死病后肢体痉挛等症状；瘀滞久者易内生化热，因而加入茜草取其清热凉血之功，该药入血络还可通瘀活络；麻黄则有辛温散表之性，可通九窍，使邪有出路；胆南星有清热化痰、息风定惊的作用，可化患者脑络中的无形之痰；木香、厚朴则有行气止痛的作用，根据中医治痰先治气的理念，《丹溪心法》中有“善治痰者，不治痰而治气。气顺则一身之津液亦随气而顺”的记载，可见治气在痰证中的关键作用，同时在行气药与活血药配伍还可起气行则血行的作用，加强活血药物的活血化瘀作用，甘草则可调和诸药。上述诸药合用，共奏活血化瘀、行气化痰之效，可改善脑梗死后患者症状［17］。本研究结果示，观察组高于对照组且治疗后两组患者FAM评分均升高，观察组升高更明显，治疗后两组患者NIHSS评分均下降，且观察组下降更明显，可能与针药合用起协同作用，从不同作用机制改善患者症状而提高疗效，改善患者神经功能并促进肢体功能的恢复。

S100β为临床常用的脑损伤指标，正常情况下S100β水平较低，当机体出现中枢神经系统损伤时可使S100β透过血脑屏障进入循环系统而致浓度大幅度的升高；NSE为神经细胞呼吸作用的关键酶，正常情况下血清NSE水平较低，脑组织缺氧时可使神经细胞受损而释放出NSE进入外周血；BDNF具有促进神经功能发育、维持神经细胞及神经元的生长及修复的作用，当脑组织受损时可使BDNF水平下降而影响功能［18］。本研究结果显示，自拟通窍活血汤合星香散联合醒脑开窍针刺具有降低S100β、NSE，提高BDNF的效果，可能与醒脑开窍针刺法改善脑部供血，加速侧支循环的形成，并提高脑组织内ATP酶活性而逆转脑细胞凋亡，改善脑部缺血缺氧状态而降低S100β、NSE，提高BDNF水平有关［19］。通窍活血汤合星香散加减方中赤芍、川芎、红花、鸡血藤等药物均具有较强的促进血液微循环作用，可有效改善患者脑部血液微循环，保护缺氧神经细胞，促进神经生长因子的表达而促进神经元的再生。现代药理学研究证实通窍活血汤还可通过促进海马区内突触素1、脑源性神经生长因子的表达而改善患者的神经功能［20］。针药配合可由不同的作用途径减缓脑组织损伤，促进患者神经元的修复与再生而降低S100β、NSE，提高BDNF水平。

综上所述，通窍活血汤合星香散加减联合醒脑开窍针刺较单独使用醒脑开窍针刺治疗可有效提高急性脑梗死（痰瘀互结证）患者临床疗效，改善患者肢体功能及神经功能，降低脑损伤相关指标且具有较高的安全性。