急性ST段抬高型心肌梗死中医证型分布与生化指标的相关性研究*

张 华 郜俊清 李 颖△

（1.上海市静安区中医医院，上海 200072；2.上海中医药大学附属普陀医院，上海 200062）

急性ST段抬高型心梗（STEMI）是指冠脉急性闭塞，导致心肌持续缺氧缺血而出现局部坏死，其患病率、致死率在发展中国家高居首位［1］。STEMI属于中医病证中“厥心痛”“真心痛”范畴，其病位在心，病机为“阳微阴弦”。中医辨证论治由来已久，但在实际诊疗过程中，由于“证”是一个动态的变化过程，一方面易被疾病自身复杂的变化所影响，另一方面易被医生主观临证思维方式所改变，故而造成STEMI中医辨证标准化准确性受到限制。因此，本课题将充分运用现代医学检测手段，将宏观辨证与微观检验相结合，为STEMI的中医辨证分型标准提供依据。本研究回顾性分析2019年7月至2020年12月上海中医药大学附属普陀医院收治的急性ST段抬高型心肌梗死患者，进而深入研究STEMI中医证型分布规律及其与生化指标的相关性，从而提升临床医生对该病的中西医诊疗水平。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择 1）诊断标准：西医诊断参照《急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南》［2］进行诊断；中医诊断标准按《胸痹心厥（冠心病心肌梗塞）急症诊疗规范》［3］并结合医院STEMI患者的发病特点进行辨证分型。2）纳入标准：符合STEMI西医诊断标准和中医辨证诊断标准者；年龄大于18岁、男女不限；临床观察资料采集（生化指标和冠脉造影结果）完备者；受试者知情同意且签署知情同意书，进行相关临床指标检测者；经医院伦理委员会批准者。3）排除标准：患者如符合下列任何一条标准，则在筛选时排除出本研究。年龄在18岁以下；不同意接受冠脉造影检查及血生化指标检查者；严重肝肾功能不全者；妊娠或哺乳期女性者；其他具有临床意义的消化、呼吸、血液、感染、免疫、内分泌、神经精神、肿瘤疾病或可能给患者造成严重危险的疾病患者。

1.2 临床资料 选取2019年7月至2020年12月上海中医药大学附属普陀医院心内科急诊、门诊及病房符合纳入标准的急性ST段抬高型心肌梗死患者300例，其中男性230例，女性70例，平均年龄（65.98±0.97）岁。

1.3 观察指标 收集记录患者相关临床信息，包括基本信息（姓名、性别、年龄、西医诊断、中医分型、生命体征），既往史（高血压病史、糖尿病病史、房颤病史、吸烟史）。检测指标：血脂、血糖、心梗3项、BNP、肾功能、凝血功能、DD二聚体等。

1.4 统计学处理 应用SPSS21.0统计软件。计量资料以（）表示，采用t检验或方差分析（ANOVA）。计数资料以例数或率（%）表示，采用χ2检验。相关性分析采用Pearson线性相关。所有统计检验均采用双侧检验。P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 临床资料 入选STEMI患者共300例，其中男性230例，女性70例，男性多于女性。STEMI中医证型分布规律：心脉闭阻证93例（31.00%）＞寒凝心脉证75例（25.00%）＞痰瘀互结证52例（17.33%）＞气滞血瘀证41例（13.67%）＞阳虚水泛证39例（13.00%）。

2.2 STEMI不同年龄段性别和中医证型的比较 见表1。不同年龄段男性分布均较女性多（P＜0.01）。不同年龄段间中医证型分布差异具有统计学意义（P＜0.05），其中以70岁以下心脉闭阻证男性患者STEMI发病率最高。

表1 不同年龄段性别及中医证型的比较（n）

2.3 STEMI患者不同中医证型之间临床基线资料间比较 见表2。对STEMI各证型间危险因素进行分析，合并高血压病患者132例（44.00%）、糖尿病患者74例（24.67%）、高脂血症患者129例（43.00%），有吸烟史患者220例（73.33%），其各证型组间差别不大（P＞0.05）。除性别及阳虚水泛证患者收缩压（SBP）略高于其他证型外，余基础资料在各证型间均无统计学意义（均P＞0.05）。患者均行急诊经皮冠状动脉介入（PCI）治疗，其中单支血管病变135例，双支血管病变110例，三支血管病变55例；左主干病变15例，前降支病变211例，右冠状动脉病变170例，回旋支病变数105例。

表2 STEMI患者不同中医证型临床资料比较

2.4 STEMI患者不同中医证型之间血脂水平比较 见表3。对比血脂谱，各证型TC、LDL-C、LP（a）水平总体相比差异有统计学意义（P＜0.05），且LP（a）在各证型间差异更为显著（P＜0.01）；组间比较发现痰瘀互结证患者TC、LDL-C、LP（a）水平总体高于其他4种证型。

表3 STEMI各证候血脂水平比较（mmol/L，±s）

表3 STEMI各证候血脂水平比较（mmol/L，±s）

证型心脉闭阻证气滞血瘀证寒凝心脉证痰瘀互结证阳虚水泛证TC 4.49±1.29 4.65±1.18 4.88±1.07a 5.14±1.19aa 4.80±0.99 TG 1.45±0.82 1.42±0.63 1.68±0.72 1.22±0.12cc 1.47±1.02 HDL-C 1.15±0.20 1.06±0.27 1.02±0.18 1.12±0.29 1.10±0.29 LDL-C 3.01±0.97 3.05±0.84 3.31±0.91a 3.45±0.99aa 3.29±0.84 LP（a）333.37±282.38 491.24±351.45aa 591.68±385.60aa 623.86±249.53aa 562.00±428.02aa

2.5 STEMI不同中医证型之间生化指标比较 见表4。FIB、DDi、肌红蛋白、肌钙蛋白含量均在心脉闭阻证中呈现高表达；BNP、LVEF水平在阳虚水泛证中有显著差异；且LVEF与BNP呈现负相关（r=-0.285，P＜0.01）。

表4 STEMI患者不同中医证型生化指标比较（±s）

表4 STEMI患者不同中医证型生化指标比较（±s）

指标FIB（mg/dL）DDi（μg/L）肌红蛋白（μg/L）CK-MB（U/L）肌钙蛋白I（μg/L）肌酐（μmol/L）尿酸（g/moL）尿素氮（mmol/L）LVEF（%）BNP（pg/mL）心脉闭阻证3.24±1.20 2.09±0.20 1060.70±221.95bbccddee 140.72±13.94 92.40±14.51 69.93±2.67 321.17±10.75 0.76±0.16 51.24±0.08 139.93±21.76痰瘀互结证3.17±1.40 1.17±0.20 553.86±141.83 92.99±16.98 54.66±14.63 76.95±6.37 342.93±16.19 1.15±0.23 50.69±0.07 310.57±69.86ac寒凝心脉证2.78±1.00 1.10±0.30 745.83±112.94 273.15±154.52aabbddee 64.67±10.70 79.43±3.74 330.70±13.40 1.10±0.27 50.66±0.09 122.52±20.57气滞血瘀证3.25±1.60 1.17±0.30 632.13±228.78 76.08±18.78 68.73±30.28 84.42±5.24 342.81±16.70 1.19±0.33 47.75±0.02 301.31±60.96ac阳虚水泛证3.00±2.30 1.72±0.50 534.61±90.18 78.60±19.31 83.45±31.26 95.31±12.80 388.06±39.28 24.76±21.30 38.18±0.16 780.08±148.33aabbccdd

3 讨 论

急性ST段抬高型心肌梗死归属于中医学胸痹心痛、厥心痛、真心痛等［4］。《黄帝内经》认为本病病位于心，涉及其他脏腑，张仲景在《金匮要略》中提出“胸痹”病名，阐明胸痹病机为“阳微阴弦”［5］，《灵枢·厥论》对真心痛症状阐述为“真心痛，手足青至节，心痛甚，旦发夕死，夕发旦死”，提示该病为危急重症。中医证型的区分主要依据“有诸内，必形诸于外”的思想，通过四诊合参形成对疾病症状和体征的认识［6］。近年来，中医学者将相关性分析应用于中医证型的“微观辨证”研究中，认为某些与易损斑块相关的实验室指标，如血脂、肌钙蛋白、凝血功能、心功能等，能展现冠脉内斑块成分、微观结构和心功能变化［7］。选取相关临床生化指标，探讨其与中医证候之间的相关性，增强中医辨证分型诊断的客观性，进而使中医辨证趋于标准化，对心脏不良事件的适时干预防止有重要意义［8］。

脂质谱异常与中医“痰浊”相关的病理产物相符，与古代医家“肥人多痰”理论相符，痰浊不化，困脾失运；痰阻经脉，血行不畅，痰瘀互结；血脂代谢异常一方面会诱发血黏度升高，血液流速缓慢，进而沉积血管壁损伤内皮；另一方面会活化血小板，造成纤溶系统亢进［9］，导致机体高凝状态。刘晓丽等［10］比较不同证型急性心肌梗死患者血脂谱结果发现，痰浊闭阻证、气滞血瘀证患者TC、LDL-C均有不同程度升高，丁邦晗等［11］对365例STEMI病例资料进行Logistic回归分析：血脂异常与中医证型间存在特异性，血脂异常的痰浊证、血瘀证患者易发胸痹，提示血脂异常可作为痰、瘀辨证的客观指标。本研究中高脂血症患者共116例，分析不同证型间血脂关系发现痰瘀互结证患者TC、LDL-C、LP（a）总体水平高于其他证型（P＜0.05），究其原因可能是与目前生活状态相关，生活和工作压力过重，造成思虑过重，情志不畅，进而耗伤脾气，气机逆乱，运化失司，痰湿秽浊之气凝聚，停于管壁，使血液运行受阻，诱发血管闭塞，与《诸病源候论》“诸疾者，此由血脉壅塞，饮水结聚而不消散，故成痰也”相符。表明情志是痰瘀形成的主要原因，因此可将血脂作为STEMI痰瘀互结证的辨证参考依据。

在心脏标志物中，肌钙蛋白I是诊断STEMI的“金标准”［12］。当心肌受损时会大量释放入血，cTnI水平常反应心肌损伤程度的大小［13-14］。李志刚等［15］分析比较了118例STEMI患者的心肌酶谱发现，各证型间心肌酶谱的改变有统计学差异，其中以气虚血瘀证升高更为明显。本研究结果提示心脉闭阻证肌红蛋白含量明显高于其他4证（P＜0.05），可将其作为分型诊断的标志物。多源分析表明，高水平的FIB、DDi对心梗的发生有预示作用［16-19］。本研究结果显示FIB、DDi、肌红蛋白含量均在心脉闭阻证中呈现高表达（P＜0.05），表示STEMI患者因心肌急性缺血、缺氧、坏死，导致推动血行无力，故而血行缓慢瘀滞，激活内源性凝血系统，本文研究结果与前人相符［20］。有研究［21-22］证实，急性心梗后心肌因缺血缺氧而激活肾素-血管紧张素系统（RASS系统），促使心室大量分泌BNP排钠、利尿、舒张血管，代偿性保护心脏。由此可见，BNP上升的程度与心肌缺血的程度呈正比，可以直接或间接反映心肌受损程度。而LVEF≤50%是心肌梗死后心力衰竭的表现，严重影响STEMI患者预后［23-24］。本研究发现阳虚水泛证患者BNP水平高于其他证型，且BNP水平与LVEF呈现负相关，提示此证型心功能受损最为严重，可以作为STEMI阳虚水泛证的参考标志，可用于STEMI左心室重构、心功能损害程度的早期预测和评估。

综上所述，STEMI中医证型以男性心脉闭阻证为主；STEMI患者不同中医证型与生化指标间存在相关性，可为STEMI中医辨证分型提供客观参考。其中血脂指标以痰浊血瘀的形式沉积于血管壁，痰瘀互结，阻塞心脉；凝血-纤溶系统指标对于血瘀的辨证具有更高的参考价值，与有形邪实阻塞脉络、气机阻滞脉络，血行不畅相符；BNP与心功能指标则为阳虚水泛证提供参考依据，由于心气亏虚，久则累及阳气，进而因虚致实，出现水饮停聚。

本研究仍有不足之处，首先，STEMI的中医辨证分型目前仍缺乏统一的标准，其次本次研究的指标仅仅反映出中医某种证型的某一方面，且患者发病时间不同，相关指标可能存在统一性的差异。因此，在之后的研究中还应提高客观指标的特异性，对中医证型进一步细化，从而更加全面地阐述STEMI的中医证型，为中医临床精准化治疗奠定坚实基础。