表现为快速进展性痴呆的原发性中枢神经系统淋巴瘤一例并文献复习

崔荣太，石强

(解放军总医院第一医学中心神经内科，北京 100853)

快速进展性痴呆(RPD)是一种快速进展的痴呆综合征，通常在几周或者数月内发生严重认知功能减退，涉及疾病复杂多样，鉴别诊断广泛[1-2]。原发性中枢神经系统淋巴瘤(PCNSL)是指原发于中枢神经系统(包括脑、脊髓、脑脊膜等)而无其他部位受累的较为罕见的结外淋巴瘤，约占原发性脑肿瘤的2%，占所有淋巴瘤患者的1%～2%，近年来发病率呈上升趋势[3-4]。PCNSL临床表现与其受累部位相关，症状无特异性，确诊困难。本文报道1例首发RPD患者，经脑活检病理证实为PCNSL，并结合文献对其临床特征、影像学表现等进行分析。

1 临床资料

患者女性，56岁，主因“反应迟钝、记忆力减退、少语1月余”于2021年2月4日入院。1月前无明显诱因出现反应迟钝，记忆力减退，少言少语。上述症状呈进行性加重，不伴发热、头痛、头晕，无肢体麻木、无力等。饮食正常，二便正常，近期体重无明显变化。既往体健，否认有特殊毒物接触、中毒、感染病史，家族史无特殊。入院查体：T 36.2℃，P 72次/min，R 18次/min，BP 130/80mmHg。心、肺、腹等查体未见明显异常。意识清楚，少语，表情淡漠。定向力差，远近记忆力明显下降，计算力差。四肢肌力5级，肌张力正常。深浅感觉正常。指鼻试验、跟膝胫试验稳准。双侧Babinski征(-)。颈软，脑膜刺激征(-)。简易智能量表(MMSE)评分17分，蒙特利尔认知评估量表(MoCA)评分13分。入院后腰穿检查，压力150mmH2O，常规正常，生化：脑脊液蛋白493mg/L(150～400mg/L)，其余糖、氯化物等均未见异常。潘氏试验弱阳性，脑脊液涂片未见肿瘤细胞。血及脑脊液MOG、AQP4、MBP、OB、单纯疱疹病毒抗体、乙型脑炎相关抗体、抗接触蛋白相关蛋白-2(CASPR2)抗体、抗富亮氨酸胶质瘤失活1蛋白(LGI1)抗体、抗N-甲基-D-天冬氨酸受体(NMDAR)抗体、抗γ氨基丁酸-B受体(GABAbR)抗体、抗神经元电压门控钾通道复合体(VGKC)抗体、抗Hu、Yo、Ri抗体等检测均阴性。血清ANCA、ENA、HIV、莱姆病抗体检测阴性。甲功全套检查均正常。

入院后颅脑MRI见双侧额叶、顶叶深部白质及胼胝体多发异常信号并强化(图1)。MRA未见明显异常。

图1 颅脑MRI检查示双侧额叶、顶叶深部白质、侧脑室旁及胼胝体膝、体部弥漫性异常信号，T1WI不均匀稍长信号(a)、T2WI高信号(b)，DWI(c)及ADC(d)稍高信号，FLAIR高信号(e)，增强扫描局部强化明显(f)。

PET-CT提示左侧额叶条片状稍高密度伴代谢增高，胼胝体体部代谢增高，肿瘤性病变不除外。头颅MRS示：Cho、Lip峰增高，NAA显著减低，符合肿瘤性病变可能。为进一步明确诊断，2021年4月行立体定向脑活检术，术后组织病理诊断结果：符合弥漫大B细胞淋巴瘤。免疫组化结果：CD10(-),Bcl-2(-),Ki-67(70%+),CD30(散在+)，CD3(T细胞+)，CD23(-)，PAX-5(+)，MUM-1(+)，BCL-6(-)，CD5(-)，C-myc(-)，cyclinD1(-)，CD21(部分+)，GFAP(-)，Dlig-2(-)，CD19(+)，Syn(-)。患者诊断弥漫大B细胞淋巴瘤，原发性中枢神经系统淋巴瘤。

诊断明确后转肿瘤科、放射治疗科继续治疗。

2 讨论

PCNSL属于非霍奇金淋巴瘤，原发灶局限于大脑、小脑、脑干、脑膜和脊髓等中枢神经系统，无中枢神经系统之外的部位受累，是中枢神经系统肿瘤中少见的一类肿瘤。近年来在免疫功能正常个体中发病率明显增加。研究发现，PCNSL主要发生于中老年患者以及免疫力低下人群，中位发病年龄为56～65 岁，且男性患者较为多见(男女比为1.2～1.7∶1)[4-5]。该病进展迅速，侵袭性强，预后较差。

PCNSL以脑实质侵犯为主，幕上多见，其主要受累部位依次为大脑半球、基底节或丘脑、胼胝体、脑室和小脑。其中，单发病灶约占60%～70%，多发病灶约占30%～40%。近30%患者可有脑脊膜受累。其典型MRI表现为单发或多发肿块或结节，增强扫描病灶均匀显著强化，呈“握拳征”、“脐凹征”等，可有轻度占位效应。临床表现因累及中枢神经系统的部位不同而不同，故无特异性。其最常见的临床症状为颅内压增高，表现为头痛、恶心呕吐等，部分患者以精神行为异常、癫痫发作或局灶性神经功能缺损症状为主要表现[6-8]。

因PCNSL主要表现为头痛、恶心呕吐等颅内高压症状或其他中枢神经系统受损症状，大部分患者首诊于神经内科，同时因为其临床表现不典型，实验室指标缺乏特异性，影像学检查呈多样化表现，因此PCNSL误诊率较高，致使很多患者未能得到及时诊断及有效治疗[8-9]。因此，全面掌握PCNSL临床及影像学特征，采取恰当筛查方法，以期尽早明确诊断，对于神经内科医师十分重要。

尽管认知功能障碍是部分PCNSL的临床表现之一，但以RPD为首发症状者文献报道较少。本例PCNSL患者以RPD为首发表现，无颅高压及局灶性神经功能缺损等症状。颅脑MRI显示病变主要累及胼胝体、额叶深部白质及侧脑室旁。上述部位病变能够解释快速痴呆的临床表现。T1WI显示等或稍低不规则信号，T2WI呈高信号。DWI及ADC均显示稍高信号，说明病变部分弥散受限，存在血管源性水肿而非细胞毒性水肿。增强扫描显示病灶局部呈斑片状明显强化，提示血脑屏障被破坏、通透性增高,对比剂渗透至肿瘤细胞外间隙。MRS显示病灶NAA峰降低，Cho峰升高。PET-CT(18F-FDG)显示病灶局部高代谢，与文献报道一致[9-11]。术后组织病理结果符合弥漫大B细胞淋巴瘤，得以明确诊断。可见注重患者临床表现，常规MRI平扫及增强扫描联合DWI 、MRS可提高PCNSL诊断效能，手术切除或立体定向脑组织活检病理检查是诊断PCNSL的金标准。

RPD进展迅速，病因复杂，对患者危害性大，使其成为神经科医师最具挑战性的一组疾病。临床医生对于快速进展的痴呆患者，应根据不同的临床特点，采取有针对性的检查方法，系统地排除相关疾病，进而快速明确诊断，并给予有效治疗[12]。从本例可见，PCNSL是导致RPD的重要疾病之一，值得临床医师高度重视。

综上所述，PCNSL临床表现缺乏特异性，诊断较为困难，尤其对于少见临床表现的PCNSL更易误诊。临床医师应对其予以重视，遇到以RPD为主要表现，特别是中老年患者，需考虑PCNSL的可能，尽快行相关检查，必要时行活组织病理检查，以便尽早确诊。