中医优质护理体系建设策略的探讨与思考

刘美华 李春红 李书为 邹生燕

北京中医药大学附属护国寺中医医院 北京 100035

为落实医药卫生体制改革各项重点任务，深化“以病人为中心”的服务理念，本文以北京某中医医院中医优质护理体系建设的实践为例，以优质护理服务推进现代医院发展、提升患者满意度为重要抓手，阐述优质护理服务对公立医院发展的促进和必然。

1 开展中医护理体系建设的背景

随着我国经济的快速发展和人民生活水平的不断提高，人们的生活方式和饮食结构发生了明显变化，人口老龄化和环境气候变化的影响导致疾病谱发生了明显的改变，构建人们生命全周期的无缝隙的医疗护理服务模式，是满足人们日益增长的医疗卫生服务需求的必然，也是公立医院改革的任务之一，自2010年我国卫生部办公厅在全国开展“优质护理服务示范工程”以来[1]，各医疗机构就加强护理管理，规范护理服务，力争为人民群众提供安全、优质、满意的护理服务进行了积极探索，护理事业取得了长足的进步，特别是《中医护理事业发展规划纲要》(2016—2020)的出台，注重中医药技术在护理工作中的作用，提高中医护理技术，发挥中医护理特色和优势日渐成为中医护理发展目标和任务的主线[2]，如何在临床实践中体现护理工作的“优质”是一个不可忽视的问题[3]。为人民群众提供安全、满意、优质的护理服务，是深化医药卫生体制改革的重要举措。

2 开展中医护理体系建设的策略与成效

2.1 以中医护理人才培养为切入，促进护理队伍建设

护理人员职业化决定着护理工作的质量和效率，体现在护理人员的专业水平、 能力及责任心各方面。长期以来，人们习惯于把护理看作是一种简单的医疗辅助行为，加之从业者就业心理因素，护理职业倦怠现象明显，有研究表明，护士离职率偏高，造成护理人员的严重不足。因此引导各类护理专业毕业生及其它从业者进入护理服务行业，护理人员职业化、专业化是解决护理人员数量及素质的长效机制和必然之路[4]，国家卫生部在《医药卫生中长期人才发展规划(2011—2020年)》中将护理人才定位为“急需紧缺专门人才”[5]。护理人才作为提升医院护理服务质量，增加病人满意度的核心力量，受到护理管理者的高度重视。护理人才培养必须与医院的整体发展规划有机结合，根据业务需求，制订培训方案[6]，以提升护理的知识化、专业化水平为目的，以增强护士职业自豪感和工作积极性为抓手，做到护理人才培养的有的放矢。

①加强护理领军人才培养。随着经济社会的发展，人们对健康服务的需求日益高涨，护理模式和护理学科的发展也在发生着变化，医院高度重视护理人才的培养，依托国家和北京市中医护理骨干人才培训的平台，培养全国中医护理骨干人才2名，北京市中医护理骨干人才2名，打破了高端人才培养的空白，为医院护理人才梯度建设奠定了坚实基础。

②加强专科护士的培养和使用。专科护士指在某一特定专科护理领域完成了专科护士所需的教育课程，具备专科领域的护理技术和知识，并取得相应资格认证的注册护士[7]。有文献报道专科护士在加快护理专科化、提高护理质量、降低医疗成本、深化优质护理等方面起着重要的作用[8-9]。医院加大专科护士培养力度，丰富护理专业内涵，大力培养老年护理、康复促进、伤口护理、静脉治疗、糖尿病专科及肿瘤专科等护士人才培养，逐步提升疾病护理的专业化水平，满足人民群众多样化、多层次健康需求，专科护士由2017年的5人增加到2020年的16人，覆盖护理的12个领域。

③开展护理人员中医知识的全员培训，提升中医护理内涵建设。医院以“三基三严”技能培训与考核为依托，组织开展中医护理知识培训与考核，开展护理事宜技术项目操作专项技能竞赛活动，以练代培，以考代培，促进护理人员护理能力提升。为防止“木桶原理”的短板效应，医院注重西医护理院校毕业护士的中医知识培训，每年开展不低于100学时的中医基础知识、中医辨证施护及中医护理适宜技术操作的培训，提升护理团队整体的中医护理水平。

④加强护理知识学术交流，促进护理知识资源共享。建立学习成果分享机制，医院对外出参加培训的护士，学习结束回院后，进行学习汇报交流，通过知识的分享和传播，以点带面，以星星之火达燎原之势，促进医院护理水平的整体提升。

2.2 以中医护理适宜技术应用为抓手，推动中医护理内涵建设

①建全护理适宜技术准入准营机制。中医护理要求将中医特色整体观念和辨证施护体现在护理工作中，为了确保医疗和护理质量安全，医院建立了新技术准入机制和鼓励开展新业务的奖励机制，促进新技术安全应用和推广，一项新技术的引进和应用，必须经试点科室试用成熟后，制定中医护理项目操作规范，再进行技术操作培训，进而在多科室推广。中医护理适宜技术全院开展由2017年18种增加到2020年的25种，各科室均在10种以上，受众患者不断增加，在增加医院经济效益和社会效益的同时，强化了护理服务的中医特色。

表2 各病房开展中医适宜技术项目统计表

②开设中医护理技术门诊。为了强化中医护理技术的推广应用，落实“三好一满意”工程建设，更好的将中医技术服务于患者，我院2019年开设护理技术门诊，选派护理技术操作熟练，中医护理知识扎实的护理骨干人才应诊，将中医护理技术应用到门诊患者，提高中医护理的治疗参与率，受到患者好评。

2.3 以实施中医辩证施护为路径，彰显中医以人为本的护理特色

传统医学认为，中医辨证施护体现的是以人为本，中医护理方案是突出中医护理特色的载体，医院根据国家中医药管理局下发的52个疾病的中医护理方案，结合我院实际，制定医院相关疾病的中医护理方案，在方案制定中突出中医整体观念和辨证施护，将疾病护理与健康宣教相结合、局部护理与整体护理相协同、住院护理向出院护理相延续，不仅关注患者所患疾病，同样关注患者的生理、心理、社会、文化、精神等多方面的需求，将“以病为本”的护理模式向“以人为本”的护理模式转变。根据患者的主要症状，从发病病因及病机切入，剖析病机之根本，辨清寒热虚实、表里阴阳，通过入院风险评估，在起居适应、饮食调配、用药指导、情志护理、健康宣教及中医护理项目选择等方面进行全方位护理干预，开具护理处方，通过健康宣教，情志护理等征得患者配合，促进中医护理服务实施。辩证施护即尊重患者的真实情况，又兼顾患者的个性化差异，做到因病、因人、因时护理。每年对中医护理方案实施情况通过数据分析，进行评估和优化，并将方案实施情况纳入科室绩效考核, 促进中医护理的临床应用和中医优质护理内涵提升，中医护理方案入组率逐年升高，第三方调查患者满意度逐年提升。

表3 中医护理方案实施情况 (n,%)

表4 项目实施前后患者满意度情况对比 (%)

2.4 以支持护理科研为支撑，提升护理专业化水平

护理科研是促进护理水平提升，增强护理人员职业价值感的有效途径，医院逐渐加大对中医护理科研的支持与投入，鼓励护理人员积极参各种学术交流活动和学术竞赛活动，以他山之石开阔科研视野和思路；科研来自于临床，最终服务于临床，鼓励护士人员进行护理经验的提炼，同时，医院以院级课题资金资助为抓手，鼓励护理积极参与申报，实现临床护理经验的提炼和临床反哺，护理论文发表数量由2018年的16篇增加到2020年的51篇。从论文发表到院级课题申报，促进了护理人员护理知识和护理水平的双提升，增强了护理人员的专业自信。

2.5 以降低护理不良事件发生为导向，强化护理质量管控

护理不良事件是指在护理服务过程中发生的增加病人痛苦或对病人造成不同程度的伤害，缺乏基于问题为导向的管理机制，是导致护理不良事件高发的关键。2017年中国医院协会在患者安全十大目标中首次提及接近失误[10],接近失误(near miss)作为可能对患者造成损害、但最终没有到达患者伤害的异常事件[11]，2018年对接近失误制定了明确的管理规范[12]，对医院管理者开展护理不良事件的接近失误管理提供了依据和方法。医院将不良事件的管理由事后追踪变为关口前移，医院以ISO9001:2000质量管理体系和JCI管理理念，强化医疗质量安全管控，建立健全护理质量管理网络化机制，开展科室每日基础质量自查、护士长周查和夜查、职能科室每周业务查房、医院每月质量反馈以及每半年一次的质量内审的管理举措；从核心制度执行是否到位、技术操作是否规范、护理交班是否及时、健康宣教是否适宜、护患沟通人性化体现是否充分、医护沟通是否清晰等方面进行深入，形成以护理基础质量管理，环节质量控制和终末质量评估的闭环管控；建立基础护理、分级护理、危重症护理、健康宣教、中医护理技术操作、护理安全等指标完成情况与科室绩效考核相关联的奖惩机制，强化了持续改进，促进护理质量提优。针对医院收治患者的特殊性，重点对住院患者跌倒、压疮、烫伤、脱管等高风险因素进行强化管控，项目实施前后，护理不良事件的发生率由3.15‰降到1.69‰，上报率由60.61%上升为88.89%，有效降低了医疗纠纷的发生。

表5 项目实施前后护理不良事件发生率和上报率对比

2.6 以人性化关爱的护理文化，凝聚护理队伍稳定

丰富护理人员业余文化生活，激发工作积极性。护士队伍的稳定是临床护理质量和患者安全的保障，护士不停奔波的工作性质、夜班轮班的生物钟错乱以及心理社会问题等因素，都会影响护士的职业变化，医院收治的疑难病种越多，护士的工作难度、强度和医疗风险更大[13]，人性化管理是提高护理效果的重要方式之一[14]。张洪福等[15]认为在护理管理中应加大对护士工作的支持，重视护士的人格特质发展。在优质护理体系建设实践中，医院已经逐渐将人性化管理应用于护理管理中，积极开展关注护理人员心里健康服务(Employee Assistant Program EAP)活动、健康大步走、读书演讲比赛、手工DIY制作等正念减压疗法(mindfulness-based stress reduction，MBSR)，丰富护理人员业余文化生活；通过每月召开一次护士长会议，定期开展不同级别的护士谈心座谈交流活动，及时了解护士的工作、生活动态，耐心认真听取他们的反馈，及时解决他们的困难，以关心和爱护彰显护理管理的温度；在信息化社会，患者获得医学知识的途径不断拓宽，医院通过强化患沟通技巧培训，创建和谐的护患关系，特别是低年资的护士，沟通技巧很是关键，有调查发现[16]：低年资(≤3年)护士，认为低年资护士对护患沟通培训的需求最为强烈，同时培训形式倾向于案例分析。护理部每月组织全院范围的“护患沟通大查房”，一方面突出健康宣教内容，另一方面突出护患沟通技巧，为低年资护士提供沟通交流机会，如让低年资护士通过查房之前的准备、沟通查房中的汇报展示，提高对护理知识和沟通技巧的掌握，锻炼了工作胆量，增强了护士的文化自信和职业自信，不断熏陶并激发护士的责任感和工作积极性，在改善护士负性情绪中取得了较好的效果[17],护士非正常离职率不断下降，为护理工作的优质、高效实施提供人力资源保障。

3 总结与思考

中医优质护理服务体系建设的实践，打破了人们对护理传统思维的认知，护理也可以做大做精成为一门独立的学科，不仅实现了护理人员的自身价值，更重要的是增强了护士人员的职业自信。随着患者对医疗服务的需求提升，确保为病人提供更安全优质的护理服务也越来越被医院管理者重视。我院通过中医优质护理体系的建设实践，对护理人才梯队建设、护理技术项目开展、护理质量管控等进行强化和优化，患者满意度和护士满意度均有提升，护理不良事件发生率得到有效控制，达到了预期效果。实践证明，护理管理者对护理工作的认知和重视程度有力推动了中医优质护理工作的开展，先进的护理理念促进了中医护理服务不断走向深化，人性化的护理文化激发了护士人员的工作责任心。

3.1 加强护士人才培养和继续教育是促进优质护理服务的时代要求

专业化的护理队伍是提供中医优质护理的基础保障。医疗服务是知识化专业化的服务，目前护理发展的趋势逐步由普通型护士向专科护士转变，国际护士协会把护理领域中具有一定的专业知识背景、决策制订能力和临床实践技能的专业人员成为开业护士，并建议将硕士作为开业护士的基本学历要求[18]，目前，我国护士教育程度普遍不高，护士继续教育再培训以及专业领域的知识培训亟待加强。

3.2 优质护理服务是护理技术和护理管理的双优工程

医疗质量是医院发展的生命线，护理质量是医疗质量的组成部分，虽然护理质量评价缺乏一套完善且统一的护理质量评价体系，评价指标的研究多集中在专科护理领域[19-21]，但护理操作规范化是提高临床护理质量、保障医疗安全的基础，在护理能力建设方面，必须坚持“木桶原理”的启示，提升护理团队的整体水平，护理技能水平常常因为护士从业时间长短的不同而参差不齐，加强对新毕业护士的培训是提升整体护理水平的关键，必须加强训练和考核，护理操作规范化需要常抓不懈，做到人人过关。同时，面对护理人力资源已被公认的紧缺卫生资源[22]，医院管理者如何挖掘内在潜力，调动护理人员积极性，使护理人力资源达到最大化利用，也是现代医院管理优化的必然要求[23]。

3.3 中医护理优质化服务，需要将人性化护理文化根植于护理服务过程中

护理工作渗透在患者入院后的生活、治疗全过程，护士是接触患者频次最高、时间最长的人，患者本身受疾病困扰，身心疲惫焦虑，更需要关心和关爱，护士的仪表、沟通技能和护理技术操作技能，患者是直接感知者，护士的一个微笑、一句问候、一次眼神交流，都能及时抚慰患者因疾病带来的负面情绪，增强患者战胜疾病的信心。护理服务越细化，患者越配合，越有利于中医护理服务的实施推广，建立以患者为中心、人性化的护理服务文化是优质护理的必然要求。护理管理者和护理人员应该加深对“优质护理”相关政策的理解，要将“以人为中心”的人性化服务，渗透在护理管理和对患者全身心健康的全面、系统、整体护理的工作模式中。

随着中国人口老龄化以及慢性病的发展，护理事业面临更广阔的的发展空间[24]，人们对医疗服务的需求越来越高，不仅包括服务的种类，更要求服务的质量，因此，各级各类护理管理者必须充分认识优质护理服务工作对医改和医院发展的双重促进作用，积极探索与现行医院发展和社会需求变化相匹配的护理管理模式和护理服务，加大对护理事业的投入，为护理人员营造一个良好的工作环境及工作氛围，促进相关护理人员护理工作的良性循环，促进中医优质护理服务的人性化、舒适化，是公立医院改革的结果导向，是护理事业快速发展的必然趋势。