常见易混淆子宫疾病编码分析

李美芳 黄珊珊 吴强山

太仓市第一人民医院病 江苏太仓 215400

子宫内膜异位症是妇科常见病，是造成不孕症的原因之一，严重影响女性健康[1]。近年来该疾病发病率呈上升趋势[2-3]，正确诊断和编码该类疾病对病案首页质量及疾病研究至关重要。子宫内膜异位性疾病涉及部位广泛，临床表现复杂，临床医生和编码员极易与子宫其他诊断名称相似疾病混淆，造成疾病编码错误。通过子宫内膜异位性疾病的各种疾病诊断和编码进行分析，发现病案首页编码中存在子宫内膜异位症，子宫腺肌病，子宫肌腺症，子宫腺肌瘤和子宫肌瘤类疾病在编码上容易混淆错用，存在子宫内膜异位症分型不明确等问题。本文将此类疾病就临床诊断，临床表现，疾病编码方面进行分析区分，保证病案首页疾病编码的正确率。

1 子宫内膜异位症、子宫腺肌病和子宫腺肌瘤

子宫异位性疾病在ICD中分类于N80，临床上包括了子宫内膜异位症(endometiosis，EMT)和子宫腺肌病(adenomyosis)，两者均是由异位的子宫内膜功能性生长所致，但二者临床表现和组织生长又有差异[4-5]。子宫内膜异位症简称内异症，主要症状是子宫内膜组织(腺体和间质)出现在子宫体以外的部位，绝大多数处于盆腔器官及腹壁、卵巢、宫颈韧带等器官，也可侵犯身体其他任何部位。其主要临床表现为下腹疼痛与痛经，不孕及性交不适，累及身体其他部位时，可出现该部位的周期性疼痛出血和肿块等症状。病理主要表现为异位部位出现子宫内膜腺体、间质和血管或含铁血黄素，当发病较久时，仅能看见增生的纤维增生组织和含有铁血黄素的吞噬细胞[6]。当子宫腺体或间质侵入子宫肌层时，称为子宫腺肌病(N80.0)，又称子宫肌腺症，是子宫内膜异位的一种特殊类型，其主要临床表现是月经改变和痛经。子宫腺肌病多为子宫内膜腺体或肌质弥漫性侵入整个子宫肌壁，表现为子宫体弥漫性增大，此时应于子宫内膜增生和子宫增生相区分；子宫腺肌病也可侵入局部子宫肌壁，局限性生长形成结节或团块，此时称为子宫腺肌瘤(adenomyoma),在疾病分类与代码国家临床版2.0中，分类于N80.000x003子宫腺肌症，在北京RC020-ICD-10中有N80.003子宫腺肌瘤(子宫肌腺症)。子宫腺肌瘤常与子宫肌瘤同时存在，且因形同子宫肌瘤，易与子宫肌瘤混淆。

子宫内膜异位在临床诊断常用美国生殖医学学会(ASRM)评分分期，主要根据腹膜、卵巢病变程度，及卵巢输卵管的粘连程度，直肠子宫凹陷封闭的程度评分，进而根据评分分为Ⅰ-Ⅵ期。临床诊断为子宫内膜异位几期，应根据具体异位部位分别编码。子宫的子宫内膜异位性疾病者ICD中分类于N80.0；未特指部位者分类于N80.9，一般不使用。临床诊断为子宫腺肌病，子宫肌腺症，实际属于子宫的子宫内膜异位，分类于N80.0，以扩展码区分。临床诊断子宫腺肌瘤者，应重点区分疾病性质，N80.0子宫腺肌瘤，分类于子宫内膜异位性疾病中，D26.1子宫腺肌瘤，实为子宫内膜非典型性息肉样腺肌瘤，形态学编码M89320/0 腺肌瘤，应注意阅读病案区分。

2 子宫肌瘤与子宫腺肌瘤区分

子宫肌瘤(uterine myoma，fibrioid)是子宫常见的良性肿瘤，ICD-10中根据病理类型分类于D25子宫平滑肌瘤和D26子宫其他良性肿瘤。临床表现与肌瘤的大小和性质有关，主要表现为月经失调。病理主要由梭形平滑肌和纤维结缔组织组成，可发生肌瘤的变性。根据肌瘤位置可分为子宫体肌瘤和子宫颈肌瘤，根据肌瘤与子宫肌层的关系可分为肌壁间肌瘤，浆膜下肌瘤和粘膜下肌瘤。

子宫内膜非典型性息肉样腺肌瘤(atypical polypoid adenomyoma，APA)是一类起源于上皮和间叶混合性肿瘤，呈息肉状生长的,1981年由Mazur11首次提出[7]。APA病理主要表现为纤维肌性间质中出现不同程度增生的子宫内膜腺体，瘤组织呈息肉状生长[8]。在ICD-10中查腺肌瘤(非典型息肉状)(M8932/0)-另见肿瘤，良性。再根据肿瘤部位查找，肿瘤-子宫，可查到子宫的良性肿瘤D26。在疾病分类与代码国家临床版2.0中，子宫内膜非典型性息肉样腺肌瘤编码为D26.100x002子宫腺肌瘤。

由于临床诊断名称相似或相同，当临床诊断为子宫腺肌瘤时，常常是子宫腺肌症而不是良性肿瘤，此时需根据病理重点区分，若病理组织表现为异位的子宫内膜局限在子宫肌层形成瘤样肿物，则为子宫腺肌症，是子宫内膜异位症类疾病，应归类于N80。若病理组织为混合性和间质性肿瘤，则为子宫内膜非典型性息肉样腺肌瘤，分类于 D26.1。

3 子宫内膜间质结节与子宫内膜异位

子宫内膜间质结节(endometrial stromal nodule，ESN)以前报道称为子宫内膜间质异位，甚至更早期文献报道称为间质腺肌瘤，内膜增生症[9]。其病理表现为细胞形态一致，相似于正常增殖期子宫内膜间质组织，边界清无浸润。子宫内膜间质肿瘤(endometrial stromal tumor，EST)来源于子宫内膜间质细胞[7]，子宫内膜间质肿瘤良性形态正即是子宫内膜间质结节，其发病率更低[8]。1966年Norris等人首次将子宫内膜间质肿瘤分为：子宫内膜结节，淋巴管内间质异位(有文献称为淋巴管内间质肌病,或子宫内膜间质肌病)，子宫内膜间质肉瘤三类。但长久以来因研究多样性而名称未有定论[9]。在病理诊断中有文献称子宫内膜结节为无腺体的子宫内膜异位，病理表现为异位腺体罕见或缺失，仅存在子宫内膜间质构成的表面结节或斑块，认为可能是子宫内膜异位的一种特殊情况[10]，但在疾病编码中并非归类于子宫内膜异位N80。

正是由于子宫内膜间质肿瘤研究进展及病理表现不同[11]，各阶段临床及病理诊断名称的差异且易与子宫内膜异位混淆(见表1)，未掌握最新了肿瘤分类等，导致编码员在编码时容易困惑或错编。WHO(2003)[12]将EST分为三类：子宫内膜间质结节(ESN)、低级别子宫内膜间质肉瘤(ESS)、未分化子宫内膜肉瘤(UES)，与ICD-O第三版M8931/1变化为M8931/3同步，删除淋巴管内子宫内膜间质肌病的命名，并且首次引入了ICD-O病理编码，为编码员正确编码提供了标准。WHO(2014)则又增加了子宫内膜高级别间质肉瘤[13]。由于ICD-O第三版已将M8931/1变化为M8931/3，ICD-10第二版尚未更新，仍使用M8931/1淋巴管内间质异位D39.0的编码，故在旧版ICD编码查找时应特别注意两者的不一致。ICD-10国标2020版，子宫内膜间质肿瘤形态学编码已根据WHO进行了更新。值得注意的是，虽然子宫内膜间质结节可发生于子宫或子宫外，病理名称上极易误导编码员[14]，但在编码中根据WHO(2003)及ICD-O编码，不应将子宫内膜间质结节归类于N80，而正确病理编码应是M8930/0，良性的子宫内膜间质肿瘤D26.1。

表1 子宫内膜间质肿瘤的名称变化

4 子宫疾病编码思路

常见子宫疾病在编码时应着重注意诊断名称相似和相同的疾病编码，相同名称或相似名称的疾病，可能疾病性质完全不同。在了解疾病的研究进展基础上，了解及疾病的性质，疾病的病理区分，疾病诊断的别称，才能更准确的进行编码。本文讨论的子宫类疾病编码思路总结见图1。

图1 常见易混淆子宫疾病编码思路

5 讨论

综上所述，要正确编码常见的子宫类疾病，需注意一下几点。一、子宫内膜异位症根据临床分期，在编码时按异位部分分别编码，不能笼统归类至N80.9未特质部位，特别应区分N80.000x001子宫内膜异位，和N80.900子宫内膜异位症，名称上似乎没有区别，但其实编码不同。二，子宫腺肌病，子宫肌腺瘤，子宫腺肌瘤均属于子宫的子宫内膜异位N80.0，特别是子宫腺肌瘤，临床诊断经常使用，因国临版N80.0中没有子宫腺肌瘤的扩展码，但却有子宫腺肌瘤D26.100x002，编码员容易根据名称编码至D26.1子宫的良性肿瘤中。故编码时应重点区分，需要时应与病理科医生沟通确定。三，病理的发展研究日益月异，WHO肿瘤病理分型也不断更新，编码员应关注最新的病理形态学的变化，特别是ICD-O3版本的变化，了解病理形态学的变化，有助于理解和正确地进行肿瘤的编码选择。