省级中医重点专科医疗质量两种方法评价结果比较

黎梓豪 李筱颖 冯凯茵

1 江门市五邑中医院//暨南大学附属江门中医院 广东江门 529000;2 江门市中心医院//中山大学附属江门医院 广东江门 529000

省级中医重点专科，是各省根据国家以及本省中医药发展规划，遴选出在中医医疗服务能力建设、发展中医优势病种、完善中医在急危重症和疑难杂病救治上发挥重要作用的中医优势专科。本研究主要通过TOPSIS综合评价法和秩和比(RSR)法模糊联合对某市2014—2019年6个省级中医重点专科医疗业务数据进行分析，为专科后续发展以及其它层级专科建设提供决策依据和建议。

1 资料与方法

1.1 资料来源

本文统计数据来源于珠江西岸地区某三级中医医院，通过选择该院具有代表性的广东省十一五中医重点专科、广东省十二五中医重点专科(含原建设项目)共6个专科在2014—2019年病案首页等数据，使用Excell、SPSS24.0进行归纳整理和分析。评价指标主要通过文献分析法[1-4]以及参考广东省中医重点专科建设指标等所得。

1.2 研究方法

对2014—2019年该院6个省级中医重点专科9项医疗质量和服务能力评价指标数据整理，并通过使用TOPSIS综合评价法和秩和比(RSR)法模糊联合进行综合评价和分析，克服 RSR法非参数转换造成的信息量损失问题和弥补TOPSIS法无法分类的缺陷[5-6]，得出各年度发展情况。9项医疗质量和服务能力评价指标依据国内相关研究文献选择[7-9]，分别为：门诊人次X1、出院人次X2、病床使用率X3、病床周转次数X4、平均住院日X5、手术量X6、疑难危重收治率X7、危重病人抢救成功率X8、病死率X9等。

2 研究结果

2.1 TOPSIS法分析结果

表1 各年度省级中医重点专科各项指标归一化矩阵

表2 各年度省级中医重点专科C值和排序结果

2.2 秩和比(RSR)法分析结果

表3 各年度省级中医重点专科指标编秩和排序

2.3 两种方法模糊联合评价结果

结合两种综合评价方法分析结果，运用模糊理论(Fuzzy Theory)，设定C：RSR分别为1 ∶0,0 ∶1,0.1 ∶0.9,0.5 ∶0.5,0.9 ∶0.1共5档。依据择多原则，从分组中择多者选定特征集，得出两种评价方法模糊联合下的综合评价结果。从结果可知，2014—2019年中，2019年是6个省级中医重点专科医疗质量提升最佳时段，其次是2018年、2017年、2016年，发展较为缓慢为2014年、2015年。综合评价结果详见表4。

表4 两种评价方法模糊联合下各年度省级中医重点专科排序情况

3 结果讨论

3.1 专科综合医疗质量分析

3.1.1 政府对中医药高质量发展越来越重视 从数据显示，在2015—2019年里，6个省级中医重点专科服务规模和服务效能呈逐年提高的趋势，疑难危重病收治率逐年提高。结合访谈了解，病源也从单一以本地区为主过渡到辐射周边地区。从两种方法模糊联合评价结果观察，2018—2019年专科服务规模发展情况快于2015—2016年，其中2019年为最佳发展时间段。分析原因，与政府层面对中医药高质量发展的要求息息相关。①国家层面对中医药的重视。相继制定了多个关于中医药法律文件和发展规划，从法律层面明确了传承发展中医药的重要地位，各项发展措施与计划得到有力保障；②省级层面逐步扩大对省级中医重点专科和建设项目的资助与扶持，进一步促进中医药融入健康广东和卫生强省建设。③市级层面重视中医药高质量发展。该市政府于2019年相继出台打造粤港澳大湾区西翼医疗中心行动方案和实施高水平医院建设“登峰计划”等系列文件，在建设任务、组织实施上明确了市一级对中医院专科发展的支持计划。

3.1.2 专科服务能力结构不平衡现象明显 高质量的医疗发展模式离不开专科均衡的服务能力，从而实现良性和长远的发展[11]。2015—2019年间，该院6个省级中医重点专科总体病床使用率、服务人数均处于高位水平，出院病人平均住院日逐步减少，服务能力和效率逐步提高，但专科病床使用率和病床周转次数呈现出较大的波动。根据《广东社会统计年鉴》，2018年专科病床使用率(79.8%)低于全省平均水平(84%)，其余年份也仅在全省平均水平上下浮动。高病床使用率的专科出现群众“就医难”问题，低病床使用率的专科则未能充分利用现有床位。病床使用率作为反映医疗资源利用效率的重要评价指标之一[10]，也是衡量专科服务供给合理性的指标之一。究其原因，①近年来广东实施“强基工程”，县域医院应对危急重症能力大幅提升，到上级医院就诊人数逐渐减少；②部分专科未能形成独有优势，缺乏竞争力；③部分专科病区划分过多，不利于医疗资源的汇聚。

3.1.3 专科医疗质量波动情况较大 结合《广东社会统计年鉴》和相关文献数据[12-13]，专科部分医疗质量指标同比全省同期平均水平呈现较大波动。2018—2019年期间，专科门诊病人和出院病人均达到统计时间段内最佳发展水平，但医疗质量的核心指标呈现出波动下降的趋势，2018年后病死率呈现上升趋势，危重病人抢救成功率呈现出下降趋势，2015—2018年间病死率和平均住院日均高于全省平均水平。究其原因，①2018年后医院收治疑难危重症比例有所上升，危重病人增多带来了医疗风险升高。②就诊人次增幅较大，2019年对比2018年住院病人增加约1 052人，住院人次基数增多，导致医护人员工作量提高，对病人管理存在疏忽等现象。

3.2 专科医疗质量提升建议

3.2.1 完善三级医疗质量网络管理框架 目前该院已经建立医疗质量管理改进和医疗质量重大事项议事制度，由专职部门管理医疗质量。但在医疗服务中涉及医疗环节安全运行的指标，如合理用药、不良事件上报、限制类技术开展、感染性指标、次均费用等指标监控则分散在各个不同的部门，专职医疗质量管理部门侧重于环节终末管控而非全流程管理。下一步，要构建大质控、大医务的医疗质量持续改进架构，准确定位各相关部门工作性质和职能，完善医疗质量管理委员会、医院质量控制科室、科室质量和安全管理小组一体化的三级医疗质量网络管理框架。明确以医疗质量管理委员会为管理主体的管理模式，定期对重大事项进行研究商讨，以委员会主任、副主任作为全院医疗质量管控的指挥官，对医疗质量持续改善工作统筹安排[14]。

3.2.2 拟定符合医院实际的医疗质量安全改进目标和病种收治风险管理 从2015—2019年数据分析，专科疑难危重病收治人数呈现上升趋势，但疑难危重病收治率、危重病人抢救成功率、病死率同比全省省级中医重点专科平均水平还有提升空间。因此，医院要结合《2021年国家医疗质量安全改进目标》等国家相关规定及行业动态，针对中医医院特点，同类省级中医重点专科及相关病种结构的相关信息，制定属于本院的疑难危重症诊治目录和临床路径，并依据目录制定具体的指标考核值和激励制度，鼓励专科收治疑难危重病。及时制定医院或专科发展的年度或季度医疗质量安全改进目标，加强115个低风险病种死亡率管控，尤其是提升心脑血管疾病等疑难危重症领域死亡率和抢救成功率，关注医院获得性感染等医疗环节质控管理指标，以及术科不良事件发生率等医疗环节差错持续改善[15-16]。

3.2.3 加快推广ERAS(快速康复外科)理念在临床应用 从分析结果和数据看，专科手术量在逐年提升，但平均住院日处于较高水平。目前该院已于2020年开展加速康复外科工作模式，并设定加速康复外科(胸外科)示范病房，但还未能大范围推广。此外，建设加速康复外科所需配套的营养科和心理科，还没能在该院构建起来。下一步，要搭建起ERAS(快速康复)工作框架，完善营养科和心理科科室建设支持康复外科在医院范围内推广，在围手术期规划患者镇痛、术后恢复，减少患者住院天数及术后感染发生率，逐步减少患者住院费用，实现医疗质量和社会效益双重提升。