基于Kaiser模型的灾害脆弱性分析在妇产科专科医院应急管理中的应用

高怡菲 吴 越 张 茉 李 斌 杜 琰

复旦大学附属妇产科医院 上海 200011

近年来，各类突发事件频发，严重威胁社会安全及公众身心健康。如何在各种灾害条件下开展紧急医疗、疾病预防和健康保护的灾害医学成为关注焦点[1]。对医院而言，由于其在突发事件中经常有着受害者与助人者的双重角色，使得医院的突发事件风险管理与应急管理尤为重要。因此，医院存在哪些风险，可能遇到何种突发事件，是医院管理者启动应急管理项目时必须首先明确的问题[2-3]。

根据等级医院的《三级综合医院评审标准实施细则(2011年版)》评审准则，医院应急管理工作被列为48个核心条款之一并提出明确要求[4]，并首次在医院应急领域引入“脆弱性分析”这个全新概念[5]。在2020年新版《三级医院评审标准(2020年版)实施细则》强调说明。《上海市三级医院评审标准(2019年版)》中也要求医院必须开展灾害脆弱性分析(hazard vulnerability analysis, HVA)和评估，明确主要突发事件及应对策略。

1 资料与方法

1.1 妇产科专科医院灾害的来源

目前常用的医院灾害脆弱性定义为：在特定的医学系统下，由于系统暴露于灾害、压力或者扰动下可能经历的伤害，以及医院应对灾害事件的处置能力与承受能力[6-7]。医院面临的主要危害分类包括：自然灾害类、技术事故类、人员伤害类和危险品伤害类。复旦大学附属妇产科医院是一所三级甲等专科医院，根据医院的特点，本院应急管理委员会组织专题讨论，总结本院主要灾害分类(4大类)和种类(33种)(表1)。

表1 妇产科专科医院主要灾害分类

1.2 医院灾害脆弱性调查的内容和评分标准

问卷设计依据美国应急管理部门开发的凯撒(Kaiser)模型，根据医院灾害来源和危害大小设计，包含七个方面具体内容：可能性、人力影响、资产影响、运营影响、准备工作、内部响应、外部响应[8]。每项指标分为四个等级，分别为0、1、2和3级，指标解释和评分标准参照已发表研究[8]。

1.3 研究对象和方法

2021年1月，由医院应急管理委员会牵头，在医院中层干部培训会上，首先针对临床、护理、医技、行政、后勤等科室负责人及骨干进行详细培训，随后发放问卷，由各成员独自分析、总结、评分。

2 结果

现场分发问卷共120份，回收116份，问卷回收率96.7%(116/120)，有效问卷106份，问卷有效率91.4%(106/116)。使用Excel 2019进行数据汇总，运用灾害脆弱性分析工具改进的Kaiser模型计算对四类灾害进行整体分析(可能性、严重性、危害相关风险值)，具体结果见表2。相关风险值排序为：人员伤害事件(24.06%)、自然灾害事件(21.76%)、技术事故事件(20.88%)、危险品伤害事件(17.11%)。

表2 妇产科专科医院灾害脆弱性整体分析 (%)

计算得到每项的平均值，用以计算各危险事件的相对风险。突发事件危害风险(RISK)值：Risk(%)=(可能性/3)×{(人力影响+资产影响+运营影响+准备工作+内部响应+外部响应)/18}[8]，具体HVA评估结果见表3。

表3 妇产科专科医院灾害脆弱性分析调查结果

医院面临的33项危险事件中，风险值排名前10位的分别是：暴力性医疗纠纷(43.73%)，信息系统故障(34.19%)，流行病爆发(30.72%)，电力故障(27.53%)，司法鉴定或医疗诉讼事件(26.57%)，台风(25.91%)，院内感染爆发(24.57%)，强雷暴(23.62%)，火警报警系统故障(23.56%)，雾霾(22.16%)(表3)。

3 讨论

妇产科专科医院是一个特殊的场所，孕产妇和新生儿较多。复旦大学附属妇产科医院同时拥有2个院区，旧院区院址地处市中心老城区，人员流动性大、建筑物密集、交通拥挤。医院服务对象主要是妇女和新生儿，重点区域如产房、ICU、NICU、手术室等科室病患脆弱性更高；院内工作人员也以女职工为主。任何灾害事件的发生，对医院、尤其是对特殊群体的生命财产安全都将构成重大威胁。因此，根据医院的实际情况对灾害脆弱性进行分析，探索相关因素，制定相应防范措施，有针对性地开展应急培训及演练，提高医务人员应急防范能力，对保证医疗救治和确保医疗安全具有重要意义。

妇产科属于纠纷发生频率较高的科室，其医疗事故涉及到的问题比较复杂，且较难处理。研究显示，产科疾病往往病情变化快，并发症如脐带脱垂、羊水栓塞、胎儿宫内窘迫等事件发生紧急，处理不及时会对母婴造成严重危害。一旦发生，家属往往很难理解，极可能造成医患纠纷甚至极端情况下患方暴力维权[9-10]。随着我国社会主义法制的不断健全和完善，人们的法律意识得以提高；同时，媒体和网络等多渠道对医学知识的宣传力度也在逐渐加大，人们对生命质量的要求和维权意识都在不断增加。但是在这个过程中，医疗服务的质量和人们期望之间存在差距，在差距明显的情况下，医疗纠纷和事故鉴定的发生率通常就会升高[11]。在此次妇产科专科医院的灾害脆弱性分析结果中，暴力医患纠纷和医疗诉讼事件排名最前。现有制度中有《投诉管理制度》、《重大医疗纠纷事件应急处置预案》及医疗纠纷接待处理流程与之对应。医务人员应该严格执行各项规章制度和操作规程，规范医疗文件书写记录，各项护理操作的过程均需严格执行“三查七对”制度，充分履行“完全告知”。采用患者能够理解的文字和语言，得到患者的“知情同意”[12]。2020年有多部医疗纠纷相关法律法规相继出台，本院组织了医护人员进行《新法规对医患关系的影响》专题培训，从多维度预防医疗纠纷的发生。此外，还需积极引导院外调解与法院诉讼，避免医患矛盾在院内扩大。

目前本院有网络交换机故障预案、应用系统预案、服务器及数据库预案、其他硬件故障预案、供电系统应急预案、信息安全应急预案等54项应对信息系统故障的应急预案。但我们的分析结果显示，信息系统故障风险值仍位居全院第二。随着互联网+、便民服务、移动智能化等需求日益增长，医院在短时间内建设了大量的信息系统，各个系统之间的数据共享和标准化尚未充分磨合，系统之间的数据共享问题依然突出，后续医院的发展会对数据的依赖越来越大，故需进一步完善相关应急预案，确保该院信息系统安全高效运行，布局数据质量监控平台和运营监控平台的建设，促进现代医院管理制度的落地。

本次研究结果显示，流行病暴发的风险值为30.72%，高于之前相关研究报道的风险值[13-14]。可能原因是2019年新型冠状病毒肺炎疫情发生以后，本院全面普及了相关知识并加强了全体医护人员对流行病暴发的重视程度。医院作为病人就诊和人员密集的场所，成为新冠病毒防控的重要组成部分[15]。妇产科专科医院主要服务对象是孕产妇和新生儿，由于本身机体免疫功能较差，感染新型冠状病毒风险较普通人群高。为了保障院内医护及患者生命安全，医院成立了新型冠状病毒感染肺炎诊疗及医院感染防控领导小组和工作小组，新制定《新冠病毒核酸采样点工作制度》、《门急诊就诊流程》、《住院疑似患者处置流程》、《医院提升核酸检测能力应急预案》、《医院突发新冠疫情防控闭环管理工作预案》。修订完善了该院《医院感染预防与控制基本制度》、《医院感染预防与控制标准操作流程》；同时院感系统在全院上线。借助院感系统进一步明确三级感染控制网络工作流程，实现闭环管理，将院内感染进行科学化、精细化、规范化管理。新冠肺炎疫情防控以来科学有效的院感防控措施固化为日常管理制度流程，最大限度降低医疗服务相关感染发生的风险及危害，实现了患者、医务人员院内“0”感染，为广大妇女、新生儿营造一个安全的就诊、分娩环境。

医院应急管理工作应“关口前移”,需要全面分析了解医院应急管理的主要缺陷，将概率较高的指标列为优先改进的高风险事件，并纳入医院管理工作整体规划之中[16]。本次分析结果显示，本院的应急管理体系总体较为完整，排名靠前的风险事件都有相应的较为完善的应急预案和处理流程，但客观上仍存在一些薄弱环节。由于医院处于动态变化的环境当中，所以医院每年面临的风险也存在变化。在今后的工作中需动态监测可能发生的应急事件，并加强制度的改进和持续关注重点部门。应定期进行灾害脆弱性分析相关知识的培训及辅导，开展应急反应演练，并进行应急管理的评估，将脆弱性分析和应急管理评估的结果应用于医院应急管理的持续改进当中。

为推进医院各类突发事件的应急处置能力，应急管理委员会需按照等级医院评审的要求，督促各科室开展演练并总结情况，提高演练的及时性和有效性，切实提升应急处置能力。对个人而言能锻炼个人处理紧急事件的能力，意识到本职工作的重要性与职责。对医院而言能提升医院的总体应急管理能力，将灾害对医院运行的影响降低到最低限度，以保证正常医疗工作的运行和开展。只有完善应急管理系统、制订应急预案、加强应急演练，不断提高全体人员的应急反应能力和处理问题能力，才能保障患者安全，持续改进医疗质量[17]。