腹腔镜下骶骨固定术治疗围绝经期子宫脱垂的临床研究

徐晶 盛少琴 俞蕾媛 范梦梦 顾一鸣

子宫从正常位置沿阴道下降，宫颈外口达坐骨棘水平以下，甚至子宫全部脱出阴道口以外，称为子宫脱垂[1]。轻度子宫脱垂一般无症状，重度子宫脱垂可出现腰酸、下坠感，甚至外阴有肿物脱出，伴有前壁或后壁脱垂者还会出现排尿、排便困难等不适，严重影响女性的生活质量。我国症状性盆腔器官脱垂（pelvic organ prolapse，POP）发生率占成年女性的9.6%，绝经状态及衰老为危险因素[2]。近年来，随着腹腔镜技术的推广及应用，腹腔镜下骶骨固定术（laparoscopic sacrocolpopexy，LSC）已成为治疗子宫脱垂的标准术式之一，包括切除子宫的阴道骶骨固定术以及保留子宫的子宫骶骨固定术[3]。本文回顾行腹腔镜下骶骨固定术治疗的围绝经期子宫脱垂患者的临床资料，观察其临床疗效，现报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象 选取2015年1月至2019年12月浙江中医药大学附属第二医院（79例）和嘉兴市妇幼保健院（96例）收治的行腹腔镜下骶骨固定术治疗的子宫脱垂患者175例，其中单纯子宫脱垂32例，合并阴道前壁脱垂69例，合并阴道后壁脱垂4例，合并前后壁脱垂70例。纳入标准：（1）年龄 45～55岁；（2）盆腔器官脱垂定量分期法（pelvic organ prolapse quantitation，POP-Q）[1]子宫脱垂Ⅱ～Ⅳ期的患者。排除标准：（1）严重的内科合并症不能耐受手术者；（2）凝血功能障碍者；（3）有生育要求者；（4）正处于生殖器官感染者；（5）患有严重阴道溃疡者；（6）有多次盆腹部手术史者；（7）术中拟保留子宫者应除外子宫颈和子宫内膜病变[3]。患者知晓各种术式的相关利弊后，自愿选择手术方式，并签署手术知情同意书。其中行阴道骶骨固定术91例（切除子宫组），子宫骶骨固定术84例（保留子宫组）。切除子宫组患者合并子宫肌瘤35例，子宫内膜异位症12例，宫颈良性病变18例，附件良性病变6例，高血压53例，糖尿病22例。保留子宫组患者合并子宫肌瘤13例，子宫内膜异位症5例，宫颈良性病变16例，附件良性病变10例，高血压42例，糖尿病17例。两组患者年龄、BMI、孕次、产次、术后随访时间比较差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表1。

表1 两组患者年龄、BMI、孕次、产次、术后随访时间比较

1.2 手术方法

1.2.1 切除子宫的阴道骶骨固定术 切除子宫组患者全麻成功后，放置举宫器，置入腔镜；自骶岬、近右侧输尿管打开后腹膜，暴露第1骶椎前无血管区，沿右侧骶韧带打开侧腹膜至阴道后穹隆处；行全子宫切除术，缝合阴道残端；分离阴道膀胱间隙、阴道直肠间隙；取Y型网片，两臂用不可吸收线缝合固定于阴道前后壁纤维肌层上，另一端缝合固定于第1骶椎前无血管区前纵韧带上，保持无张力，可吸收线缝合后腹膜，网片完全位于腹膜后，依次关腹。

1.2.2 保留子宫的子宫骶骨固定术 保留子宫组患者全麻成功后，放置举宫器，置入腔镜；自骶岬、近右侧输尿管打开后腹膜，暴露第1骶椎前无血管区，沿右侧骶韧带打开侧腹膜至阴道后穹隆处，打开直肠阴道膈，分离直肠阴道间隙；打开膀胱反折腹膜，下推膀胱，暴露阴道前壁3～4 cm，在子宫右侧血管上方阔韧带打洞；取Y型网片两臂环绕宫颈，前臂用不可吸收线缝合固定于宫颈前唇及阴道前壁，后臂缝合固定于骶韧带附着处的宫颈周围环及阴道后壁；网片另一端缝合固定于第1骶椎前无血管区前纵韧带上保持无张力，可吸收线缝合后腹膜，网片完全位于腹膜后，依次关腹。

1.3 观察指标 （1）患者围术期情况：手术时间、术中出血量。（2）盆底脱垂客观情况：POP-Q各指示点测量值。（3）主观盆底功能情况：采用盆底功能障碍简表（pelvic floor distress inventory short form 20，PFDI-20）[4-5]，总得分0～300分，评分越高，表示盆底功能障碍越明显。（4）主观性生活质量：采用女性性功能指数调查量表（female sexual function index，FSFI）[6-7]，总得分 2～36分，评分越高，表示对性生活质量越满意。（5）术后并发症：术后1、3、6个月及此后每半年门诊随访，观察患者术后并发症发生情况。

1.4 统计学处理 应用SPSS 25.0统计软件。正态分布的计量资料以表示，组间比较采用两独立样本t检验，组内手术前后比较采用配对t检验；非正态分布的计量资料以 M（P25，P75）表示，组间比较采用Mann-Whitney U检验，组内手术前后比较采用Wilcoxon秩和检验；计数资料以频数和构成比表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术时间、术中出血量比较 两组患者均手术顺利，无中转开腹，无膀胱、输尿管、直肠等周围脏器损伤，无盆腔腹膜后血肿、肠梗阻等。切除子宫组患者手术时间长于保留子宫组（P＜0.05）；而两组患者术中出血量比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2 两组患者手术时间、术中出血量比较

2.2 两组患者手术前后POP-Q指示点测量值比较 术前，两组患者POP-Q各指示点测量值比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）。切除子宫组患者术后的Aa、Ba、C、Ap、Bp位点（子宫切除后 D 位点空缺，未纳入统计）均较术前改善（均P＜0.05），保留子宫组患者术后的 Aa、Ba、C、D、Ap、Bp位点均较术前改善（均P＜0.05）。术后，两组患者的 Aa、Ba、C、Ap、Bp 位点测量值比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）。见表3。

表3 两组患者手术前后POP-Q指示点测量值比较（cm）

2.3 两组患者手术前后PFDI-20、FSFI评分比较 术前，两组患者PFDI-20、FSFI评分比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）。术后，两组患者PFDI-20评分均较术前降低（均P＜0.05），但组间相比，差异无统计学意义（均P＞0.05）。术后，两组患者FSFI评分均较术前升高（均P＜0.05），组间相比，保留子宫组FSFI评分较切除子宫组高（P＜0.05），见表4。

表4 两组患者手术前后PFDI-20、FSFI评分比较（分）

2.4 术后并发症 仅1例47岁子宫脱垂合并阴道前后壁脱垂行腹腔镜下子宫骶骨固定术+阴道后壁修补术患者，术后15个月出现阴道后壁近后穹隆处0.5 cm网片暴露，予阴道后壁切开修剪网片，目前已随访4年，无不适，POP-Q 各指示点 Aa：-3 cm，Ba：-3 cm，C：-6 cm，D：-7 cm，Ap：-2.5 cm，Bp：-3 cm。PFDI-20 评分 8.33分，FSFI评分24.2分。

3 讨论

女性因妊娠、分娩、衰老、长期腹压增加等原因，导致盆底支持薄弱，发生POP，出现阴道肿物脱出，排尿、排便异常等症状，久站或劳累后症状明显，卧床休息则症状减轻，重症者休息后阴道肿物仍无法自行还纳，需用手辅助排尿、排便，严重影响女性生活质量。近年来，POP发病率日益增高，且发病趋势年轻化。本研究纳入了年龄为45～55岁的女性，正处于围绝经期，性生活仍然活跃，大多有保留子宫的愿望；同时，因卵巢功能逐渐衰退，围绝经期女性易出现月经紊乱、潮热多汗、情绪波动等症状，POP更加重了对其生活质量的影响。

对于中、重度的子宫脱垂患者，手术是首选的治疗方案。传统手术方式是经阴道切除脱垂的子宫，同时进行阴道前后壁修补，手术经人体自然腔道操作，微创无瘢痕，术后恢复快，但复发率高，整体效果有限。近年来，随着盆底解剖学的发展，尤其是女性盆底整体理论及腔室理论的提出，POP得以做到精准诊断与治疗，盆底修复新术式的目的是将脱垂组织固定于某个骨性或韧带结构上。骶骨固定术的基本原则是将子宫或阴道顶端用修复材料悬吊在骶岬水平的前纵韧带上，是目前治疗子宫脱垂效果最为肯定的术式之一，适合年轻且性活跃的中盆腔缺陷的患者，对子宫脱垂合并阴道前后壁脱垂的患者也有很好的治疗效果[8]，远期成功率可达74%～98%[9-10]。笔者团队经验是骶骨固定术适用于以子宫脱垂为主的患者，若多盆腔均有脱垂，在骶骨固定的基础上，将Y型网片的前后叶根据前后盆腔脱垂的严重程度进行剪裁，分别植入前、后阴道壁[11]。本研究发现，经腹腔镜下骶骨固定术治疗后，无论是保留子宫还是切除子宫，术后患者Aa、Ba、C、D、Ap、Bp、PFDI-20 评分、FSFI评分均较术前明显改善，在达到理想的解剖复位的同时，术后的生存质量及性生活质量均得到了改善。

关于是否在行骶骨固定术的同时切除子宫，目前仍存在争议。有报道称，对于保留子宫的子宫骶骨固定术，术后可减少网片暴露的发生率[12]；但2019年美国妇产科医师学会指南指出，对于子宫脱垂患者行子宫切除+阴道顶悬吊术，可降低术后POP的复发率[13]。本研究中，行保留子宫的子宫骶骨固定术的患者，经过1～5年随访，均未出现POP复发，且保留子宫的患者，术后FSFI评分明显高于切除子宫的患者，性生活质量优于切除子宫的患者。分析原因可能在于保留子宫维持了盆底的正常解剖，保持了阴道的完整性和正常的轴向、长度；避免了阴道切口，保留性兴奋点的解剖完整性；保留子宫对患者心理认知也具有正面的积极影响[14-15]。

据报道，腹腔镜骶骨固定术并发症的发生率为9.0%～28.1%[16]，网片相关并发症（包括网片挛缩、暴露和侵蚀等）发生率为2.7%（0%～9%），且与随诊时间有关[17]。在本研究中有1例网片侵蚀暴露的发生，发生率仅为0.57%。该患者有性生活需求，因子宫脱垂合并阴道前后壁脱垂行腹腔镜下保留子宫的子宫骶骨固定术+阴道后壁修补术，由于阴道后壁脱垂较严重，将Y型网片后臂5 cm加固缝合于阴道后壁，术后15个月出现阴道后壁网片的侵蚀暴露，予抗感染的同时修剪网片治疗，至今无异常不适。笔者推测该患者相对年轻，术后性生活活跃，导致近后穹隆处阴道后壁的网片侵蚀暴露。因此，关于年轻尤其是术后性生活仍活跃的患者，在骶骨固定术中是根据脱垂的程度来延长Y型网片前后壁在阴道间隙的长度，还是单纯进行阴道前后壁修补术，还有待商榷。

本研究通过PFDI-20主观判断盆底功能情况、通过FSFI主观判断性生活质量，上述量表已被证实具有良好的信度和效度。但导致盆底功能障碍及性功能问题出现的原因是复杂多样的，问卷调查仅能反映患者主观情况；另外，受中国传统文化和社会观念的影响，女性在就医时很少表述性生活质量方面的情况，或在进行评分时有所隐瞒，这也影响了问卷调查的准确性。

综上所述，腹腔镜下骶骨固定术创伤小，并发症少，患者主、客观治愈率高，是一种值得推广的治疗围绝经期女性子宫脱垂的手术方式。