IgA肾病患者血清IgM水平、肾小球系膜IgM沉积与临床病理特征的关系分析

夏虹 张培培 陈红波 张春丽 郑霖 方鸽 马红珍

IgA肾病是世界范围内最常见的肾小球疾病[1]，主要由自身抗体结合半乳糖缺陷型IgA1组成的循环或原位免疫复合物沉积于肾小球引起[2]。病理学特征是肾小球系膜区沉积致病性多聚IgA1免疫复合物（或可能原位形成），伴或不伴有IgG和IgM沉积[3]。既往研究表明IgA肾病中单独IgA沉积仅占25%，IgA与IgG或IgM共沉积的比例分别为60%～83%和22%～60%[4]。目前已有一些针对血IgM水平或IgM沉积对IgA肾病临床病理及肾脏预后影响的研究[5-8]，但血IgM水平或系膜IgM沉积是否具有单独临床病理价值仍存在争议。本研究回顾性分析不同血IgM水平或肾小球系膜IgM沉积的IgA肾病患者的特征，评估IgM在IgA肾病中的临床意义，现报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象 回顾2012年7月至2020年6月浙江中医药大学附属第一医院收治的IgA肾病患者380例，均经肾穿刺活检确诊。其中男148例，女232例，男女比为 1∶1.58；年龄为（37.07± 12.58）岁。纳入标准：（1）符合2020年改善全球肾脏病预后组织（kidney disease:improving global outcomes，KDIGO）肾小球肾炎指南中IgA肾病的诊断标准；（2）肾穿刺活检诊断为IgA肾病；（3）患者在肾穿刺活检前均未服用糖皮质激素和（或）免疫抑制剂。排除标准：（1）合并其他继发性肾小球肾炎，如系统性红斑狼疮、过敏性紫癜、慢性乙型病毒性肝炎等；（2）存在各种原因引起的急性肾损伤；（3）资料不完整者。本研究经浙江中医药大学附属第一医院医学伦理委员会批准（批件号：2017-k-047）。

1.2 方法

1.2.1 患者临床资料收集 收集患者肾穿刺活检前1周内清晨空腹检查时的年龄、性别、病程（指从出现肾病相关症状如浮肿，或从明确检查出尿常规及肾功能异常到肾穿刺活检时）、收缩压、舒张压、高血压病史、肉眼血尿病史、尿红细胞、24 h尿蛋白定量、血清IgA、IgM、IgG 和补体 3（complement 3，C3）、补体 4（complement 4，C4）水平、血清白蛋白、血清 TC、血清 TG、LDL、血尿酸、血肌酐、尿素氮、ESR。肉眼血尿定义为肉眼可以直接发现的血样、浓茶样或洗肉水样真性血尿，且排除急性泌尿系统感染、泌尿相关肿瘤或泌尿系统结石等引起的非肾小球源性血尿。高血压定义为既往或住院期间存在2次或2次以上收缩压≥140 mmHg和（或）舒张压≥90 mmHg，目前正在服用降压药物但是血压正常患者。

1.2.2 肾脏病理分级和分型标准 病理诊断除了对IgA肾病进行Lee氏分级外[9]，还根据2017年的IgA肾病牛津分型[10]。（1）系膜细胞增生（M0/1）：≥50%肾小球系膜区超过 3个系膜细胞即为 M1；（2）内皮细胞增生（E0/1）无或有；（3）节段性肾小球硬化或粘连（S0/1）无或有；（4）肾小管萎缩和（或）肾间质纤维化（T0/1/2）。T0为≤25%，T1为＞25%～50%，T2为＞50%；（5）细胞/纤维细胞性新月体（C0/1/2）。C0为无，C1为＜25%，C2为≥25%[10-12]。IgA、IgG、IgM、C3沉积强度和肾脏病理的诊断是经2位病理科医师独立诊断，最终的诊断经过本研究所有作者参与临床病例讨论后确定。

1.2.3 经皮肾活检 患者俯卧位，在B超引导下右肾下极经皮肾穿刺取得肾组织，获得的穿刺组织经石蜡包埋切片厚度2～3 μm，常规HE染色、糖原（periodic acid-Schiff，PAS）染色、过碘酸六胺银染色（periodic acid-silver metheramine，PASM）和马松（Masson）染色；冷冻切片厚度4～5 μm；取＜1 mm3的肾组织前期处理后制作超薄切片，分别进行光学显微镜、免疫荧光及电镜检查。

1.3 观察指标 （1）按患者血清IgM水平中位数分为低IgM水平组（IgM＜1.1 g/L）和高IgM水平组（IgM≥1.1 g/L）。比较两组患者临床病理特征，并分析血清IgM水平与临床病理特征的关系。（2）根据患者肾小球免疫荧光检查是否有IgM沉积，分为IgM无沉积组与IgM沉积组。比较两组患者临床病理特征，并分析血清IgM水平与临床病理特征的关系。

1.4 统计学处理 采用SPSS 20.0统计软件。非正态分布的计量资料以M（P25，P75）表示，组间比较采用Wilcoxon秩和检验。相关性分析采用Spearman相关。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者一般情况 380例IgA肾病中以女性为主（61.1%），肾穿刺活检时中位病程 6（1，24）个月，中位年龄 35（28，45）岁，以青壮年为主要发病人群，76 例（20.0%）患者有肉眼血尿发作史，122例（32.1%）患者肾穿刺活检时合并有高血压。实验室检查示24 h尿蛋白定量 0.81（0.34，1.48）g，尿红细胞 111（38.9，362.8）/L，血 IgA 2.91（2.31，3.62）g/L，血 IgG 10.94（8.98，12.60）g/L，血C3 0.85（0.73，1.00）g/L，血 C4 0.20（0.16，0.25）g/L，血清白蛋白 37.15（34.01，40.38） g/L，血清 TC 4.38（3.83，5.20）mmol/L，血清 TG 1.43（0.96，2.96）mmol/L，LDL 2.33（1.88，2.78）mmol/L，血尿酸 344.25（278.00，421.85）μmol/L，血肌酐 69.00（55.00，94.68）μmol/L，尿素氮 5.00（4.10，6.22） mmol/L，ESR 8（3，18）mm/h。

2.2 IgA肾病患者血清IgM水平与临床病理特征的关系 血清IgM水平中位数为1.1g/L，低IgM水平组（血IgM＜1.1g/L）患者189例，高IgM水平组（血IgM≥1.1g/L）患者191例。

2.2.1 低IgM水平组与高IgM水平组患者临床病理特征比较 与高IgM水平组患者相比，低IgM水平组患者中男性占比及肾活检时合并有高血压占比、收缩压、血IgA、血C4、LDL、血尿酸、血肌酐、尿素氮水平均较高（均P＜0.05）；血IgG水平较低（P＜0.05）。两组患者年龄、病程、舒张压、肉眼血尿发作史、尿红细胞计数、24 h尿蛋白定量、血C3、血清白蛋白、血清TC、血清TG、ESR比较差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表1。

表1 低IgM水平组与高IgM水平组患者临床病理特征比较

2.2.2 IgA肾病患者血IgM水平与临床病理特征相关性分析 相关性分析显示，IgA肾病患者血清IgM水平与肾活检时合并有高血压占比、收缩压、血IgA、血C4、LDL、血尿酸、血肌酐、尿素氮水平均呈负相关（均P＜0.05），与男性占比、血IgG水平呈正相关（均P＜0.05），见表 2。

表2 IgA肾病患者血IgM水平与临床病理特征相关性分析

2.2.3 低IgM水平组与高IgM水平组患者肾脏病理分级、分型及IgA、C3沉积强度比较 考虑到Lee氏分级为Ⅰ级的患者仅有3例，剔除此3例，即纳入病理分析的共377例，低IgM水平组189例，高IgM水平组189例。低IgM水平组患者IgM沉积占比较高IgM水平组低（P＜0.05），两组患者肾脏病理牛津分级中M1、E1、S1、T1～2、C1～2 型占比及 Lee 氏Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ级占比比较差异均无统计学意义（均P＞0.05），两组患者IgA、C3的沉积强度比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）。见表 3。

表3 低IgM水平组与高IgM水平组患者肾脏病理分级、分型及IgA、C3沉积强度比较

2.3 IgA肾病患者IgM沉积情况与临床病理特征的关系分析 肾小球免疫荧光检查显示380例患者中IgM无沉积组128例，IgM沉积组252例。

2.3.1 IgM无沉积组与IgM沉积组患者临床病理特征比较 肾穿刺活检前，IgM沉积组患者肉眼血尿发作比例高于IgM无沉积组（P＜0.05）；IgM沉积组患者尿红细胞计数低于IgM无沉积组（P＜0.05）；体液免疫中IgM沉积组血清IgA水平低于IgM无沉积组（P＜0.05）。两组患者年龄、性别、病程、收缩压、舒张压、高血压病史、24 h 尿蛋白定量、血 IgM、血 IgG、血 C3、血 C4、血清白蛋白、TC、TG、LDL、血尿酸、血肌酐、尿素氮、ESR比较差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表4。

表4 IgM无沉积组与IgM沉积组患者临床病理特征比较

2.3.2 IgA肾病患者IgM沉积情况与临床病理特征相关性分析 相关性分析显示，IgA肾病患者IgM沉积与肉眼血尿发作、尿红细胞计数呈负相关（均P＜0.05），见表5。

表5 IgA肾病患者IgM沉积情况与临床病理特征相关性分析

2.3.3 IgM无沉积组与IgM沉积组患者肾脏病理分级、分型及IgA、C3沉积强度比较 考虑到Lee氏分级为Ⅰ级的患者仅有3例，剔除此3例，即纳入病理分析的共377例，IgM无沉积组128例，IgM沉积组249例。两组患者肾脏病理牛津分型中M1、E1、S1、T1～2、C1～2型占比及Lee氏分级中Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ级占比比较差异均无统计学意义（均P＞0.05），且两组患者IgA、C3沉积强度比较差异亦无统计学意义（均P＞0.05）。见表6。

表6 IgM无沉积组与IgM沉积组患者肾脏病理分级、分型及IgA、C3沉积强度比较

2.4 IgA肾病患者血清IgM水平与IgM、IgA、C3免疫荧光沉积强度的相关性分析 相关性分析显示，IgA肾病患者血清IgM水平与IgM沉积强度呈正相关（P＜0.05），与 IgM、IgA 沉积强度无关（均 P＞0.05），见表7。

表7 IgA肾病患者血清IgM水平与IgM、IgA、C3免疫荧光沉积强度的相关性分析

3 讨论

目前公认的IgA肾脏发病中心机制是异常糖基化的IgA1与自身IgG形成抗原抗体免疫复合物[3]。病理表现为系膜区IgA和补体沉积，可伴有IgM或IgG沉积。然而，这其中免疫球蛋白沉积的机制和作用，即使是关于IgA的，也仍不完全清楚。有研究发现，IgM在系膜区的沉积是疾病恶化的标志，一些学者也提出降低IgM抗体水平可以延缓疾病的恶化[14]。本研究发现，患者血清IgM水平与肾穿刺活检时合并有高血压占比、收缩压、血 IgA、血 C4、LDL、血尿酸、血肌酐、尿素氮水平呈负相关，与男性占比、血IgG水平呈正相关。

本研究发现，不同血IgM水平的IgA肾病患者表现出不同的临床特征。本研究纳入的IgA肾病患者，其中低IgM水平组189例，高IgM水平组191例，与高IgM水平组比较，低IgM水平组患者的男性占比及肾穿刺活检时合并有高血压占比、收缩压、血IgA、血C4、LDL、尿酸、血肌酐、尿素氮水平较高，血IgG水平较低。这些结果提示低血清IgM水平组患者在肾功能进展中面临着更高的风险。张惠雅等[5]回顾性分析了252例IgA肾病患者，指出低IgM水平组患者的临床指标，如年龄、男性占比、收缩压、尿素氮、血尿酸、尿蛋白量较高IgM水平组高，血清IgG、C3水平较低。这与本研究结果在临床指标方面具有较大一致性。有文献报道，低血IgM水平的局灶节段性肾小球硬化症患者的肾脏损伤更严重[15]。IgM在肾脏疾病中可能参与循环免疫复合物形成[16]，具体致病机制需要分子实验进一步研究证实。张惠雅等[5]还指出，低血IgM水平组的肾小管萎缩或间质纤维化分型占比较高IgM水平组高。本研究分析表明IgA肾病牛津分型（M1、E1、S1、T1～2、C1～2）及Lee氏分级（Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ）比例与IgM水平无关。这一差异需要更大的样本量进一步验证。张惠雅等[5]通过采用多因素Cox比例风险模型分析IgA肾病预后的危险因素，指出低IgM水平是IgA肾病患者进展至终末期肾脏病的独立危险因素。本研究没有涉及到肾脏预后的分析，这是不足之处。

本研究还发现，伴IgM沉积的IgA肾病患者表现出不同的临床特点，即IgM沉积组患者肉眼血尿发作比例高于IgM无沉积组，尿红细胞计数、血IgA低于IgM无沉积组。进一步相关性分析提示，IgM沉积与肉眼血尿发作、尿红细胞计数呈负相关。在健康个体中，IgM可在感染的初始防御中起作用，而肉眼血尿的发生多在感染后出现，已有研究指出IgM可通过其他铰链区表位被循环免疫复合中的IgA1识别，可能参与循环免疫复合物的形成[16]。笔者推测IgM参与的循环免疫复合物与肉眼血尿发生相关。本研究结果与已有的一些研究存在差异。Welch等[17]发现IgM沉积与大量蛋白尿有关，不影响儿童IgA肾病患者预后。病理方面，本研究分析表明IgA肾病牛津分型（M1、E1、S1、T1～2、C1～2）及Lee氏分级（Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ）比例与IgM沉积无关。Cihan Heybeli等[7]发现IgM沉积组的肾小球节段硬化评分更高，并且指出系膜IgM沉积与肾脏不良转归独立相关[7]。Tang等[18]认为系膜区IgM沉积与新月体形成有关。这些差异与很多因素有关系，比如说随访时间、肾穿刺活检时间等。IgM沉积可能是病因性的，除了上述提到的参与循环免疫复合物的形成，也可激活补体造成肾脏损伤[19]；也可能只是一种伴随现象，一种病情变化的标志。

本研究还发现，低IgM水平组的IgM沉积占比较高IgM水平组低，血清IgM水平与其沉积强度间呈正相关。相关研究提示肾小球内IgM的结合可能是在肾小球损伤之后继发出现的[20-21]。IgM是相对分子质量最大的免疫球蛋白，一般不能通过血管壁。笔者推测IgA肾病患者肾脏出现损伤后，IgM由受损的滤过屏障滤出，与肾脏局部抗原结合沉积。因而血清IgM水平越高，其沉积强度越高。这与低血清IgM水平患者在肾功能进展中面临着更高的风险并不矛盾。对于同一个个体而言，随着疾病的发生、发展，血IgM的水平以及IgM沉积是一个动态演变的过程。

本研究从不同方面全面分析了IgA肾病患者血清IgM水平以及IgM沉积情况与临床病理特征的关系。根据血清IgM水平分组，或根据IgM沉积与否分组，患者临床特征存在明显差异，病理特征均无明显差异。不过本研究也存在一定局限性。作为回顾性分析，所有患者在诊断和治疗方面存在差异，不能保证一致性；在收集资料过程中，没有完全排除治疗药物可能造成的差异，尤其是血管紧张素转换酶抑制剂等。另外，本研究仅收集了肾穿刺活检时的基线资料，没有对患者进行长期随访，没能就血清IgM水平以及IgM沉积对肾脏及疾病预后进行分析。以后的研究中，要综合考虑以上因素，增加样本量，以明确IgM对IgA肾病患者预后的影响，从而指导临床诊疗。