新型削痂刀在深Ⅱ度烧伤创面早期治疗中的应用效果观察

王振君 彭丽丽 潘孙峰 方高丰 朱敏达 马祯一

在烧伤患者的临床救治工作中，深Ⅱ度创面的早期（烧伤48 h内）处理极为关键[1-2]。尽早去除坏死组织，减轻烧伤创面过度炎症反应，促进创面较好愈合，减轻瘢痕形成是治疗深Ⅱ度烧伤的目标。创面削痂方法对烧伤患者预后有重要影响。传统滚轴取皮刀削痂术在清除烧伤创面坏死组织的同时，也会将部分真皮活性组织以及毛囊、皮脂腺和汗腺等大量皮肤附属器组织清除。而真皮的活性组织和皮肤附属器对创面的愈合和恢复皮肤正常的新陈代谢具有重要作用。因此深Ⅱ度烧伤治疗方法一直是研究的热点。嘉兴市中医医院对深Ⅱ度烧伤患者早期创面应用自行研制的新型削痂刀行削痂术治疗，取得满意疗效，现报道如下，供同行参考。

1 对象和方法

1.1 对象 选取2019年6月至2020年8月本院烧伤整形科收治的深Ⅱ度烧伤患者30例，均为水、火烧烫伤。深Ⅱ度烧伤的诊断标准：表皮下积薄液，或水疱较小，去表皮后创面微湿、发白，有时可见许多红色小点或细小血管支，水肿明显，疼痛感觉迟钝。排除标准：（1）术后出现全身或局部严重感染者；（2）合并其他严重基础疾病，经临床医师判断将影响治疗效果观察者；（3）治疗过程中出现各种并发症，影响指标观察者；（4）各种原因无法按研究计划完成全程治疗及随访者。其中男17例，女13例，年龄18～65（39.77±8.96）岁。患者均为肢体对称深Ⅱ度烧伤，总体表面积（total body surface area，TBSA）为2%～8%，其中下肢烧伤21例，上肢烧伤9例。每例患者创面依照部位对称、深度相同、面积相近的同体配对对照原则[3]，分为观察侧和对照侧。观察侧应用新型削痂刀进行创面削痂手术处理，创面面积（4.77±2.73）cm2；对照侧创应用滚轴取皮刀传统削痂处理创面，创面面积（4.56±2.54）cm2。两侧创面面积比较差异无统计学意义（P＞0.05）。本研究经医院医学伦理委员会批准（批件号：MEC-JHTCM2019-0315），患者与家属知情同意并签署知情同意书。

1.2 方法 患者常规手术准备，麻醉，常规消毒手术区。观察侧创面选用新型削痂刀进行创面削痂手术处理。该新型削痂刀由手柄、刀头组件、底板、刀片、顶板、刀片固定台、保护盖组成，结构示意见图1。观察侧创面具体处理见图2（插页）。术中使创面保持一定张力，取削痂刀使刀面与创面呈一定角度，腕部施加适当力度，反复拖刮，角度和作用力根据创面需求随时调整，致创面痂皮削除，使创基出现弥漫性针尖状出血点。术中不上止血带及未行电凝止血，用1∶100 000肾上腺素溶液纱布湿敷加压5 min止血，再用0.9%氯化钠溶液冲洗创面；随即移植覆盖异种脱细胞真皮基质（江苏优创生物医学科技有限公司，国械注准20193141514，批号：20190529），紧贴创面，不留空隙，外覆盖一层液体伤口敷料（商品名为普朗特，贝朗医疗瑞士股份有限公司，国械注进 20183641754，批号：19303M07）纱布，加无菌纱布包扎。术后每2～3 d进行换药，只更换外层无菌纱布，14 d后去除异种脱细胞真皮基质，用液体伤口敷料（普朗特）消毒，涂抹重组牛碱性成纤维细胞生长因子凝胶（商品名：贝复新，珠海亿胜生物制药有限公司，国药准字S2004001，批号：04210109）并覆盖凡士林油纱，每日更换1次，直到创面愈合。对照侧采用传统削痂方法，采用滚轴取皮刀削痂处理创面，削至创面基底呈瓷白色、组织致密、湿润而有光泽，可见密集点状出血。术后予1∶100 000肾上腺素溶液纱布湿敷加压5 min，散在剩余出血点进一步电凝止血，其余处理同研究侧。

图1 新型削痂刀示意图

图2 典型观察侧创面具体处理（a：患者热水烧伤24 h，深Ⅱ度烧伤为主创面；b：行新型削痂刀手术处理创面；c：异种脱细胞真皮基质覆盖创面；d：创面术后1周所见；e：创面术后2周所见；f：创面愈合后3个月所见）

1.3 观察指标 观察并比较两组创面以下指标。（1）出血量[4]：采用专用纱布分层计算法；（2）手术时间：记录创面开始削痂到异种脱细胞真皮基质覆盖时间；（3）创面愈合时间：由2位高级职称医师换药时现场评价，创面100%上皮化为愈合。病理学观察术中获取的削痂组织及削痂手术后组织，评估两组创面采用的削痂法对创面的损伤程度。观察并比较两组创面术后3个月随访指标：（1）改良温哥华瘢痕评估量表[5（]modified Vancouver scar scale，mVSS）评估供皮区瘢痕增生情况，包括：色泽、血管分布、皮肤厚度、皮肤柔软度4个方面，各项指标评分为0～5分，0分代表正常，严重程度随分值递增，5分代表程度最重；4项得分的总和为评分值；（2）视觉模拟评分（visual analogu scale，VAS）评价患者创面瘢痕瘙痒程度[6]，评分 0（无瘙痒）～10分（非常瘙痒），其中 0～1分无瘙痒；2～5分轻度瘙痒；6～8分中度瘙痒；9～10分重度瘙痒。

1.4 统计学处理 采用SPSS 22.0统计软件。计量资料以表示，组间比较采用配对t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组创面出血量、手术时间及创面愈合时间比较 与对照侧创面比较，观察侧创面出血量较少，手术时间较短，愈合较快，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表 1。

表1 两组创面出血量、手术时间及创面愈合时间比较

2.2 两侧创面送检组织病理学分析 对照侧创面行传统削痂后送检组织病理学观察可见除了痂皮组织及炎症细胞，还包括毛囊、汗腺等附属器，并累及真皮乳头层、皮下脂肪层，见图3、4（插页）。观察侧创面行新型削痂刀削痂后送检组织病理学观察可见主要为胶原化纤维组织及少量炎症细胞，从削痂后组织观察到坏死组织已清除，保留部分间生态组织及大量毛囊、汗腺等皮下附属器，见图 5、6（插页）。

图3 对照侧创面传统削痂去除的痂皮组织病理学观察所见（HE染色，×100）

图4 对照侧创面传统削痂后保留的真皮组织病理学观察所见（HE染色，×100）

图5 观察侧创面新型削痂刀削痂去除的痂皮组织病理学观察所见（HE染色，×100）

图6 观察侧创面新型削痂刀削痂后保留的真皮组织病理学观察所见（HE染色，×100）

2.3 两组创面瘢痕增生情况比较 术后3个月，观察侧创面mVSS各项评分及总评分均低于对照侧，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表2。观察侧创面瘢痕瘙痒评分亦低于对照侧[（2.60±0.89）分比（4.50±1.69）分]，差异有统计学意义（P＜0.05）。

表2 两组创面术后3个月mVSS评分比较(分)

3 讨论

深Ⅱ度烧伤的处理主要是改善烧伤创面的血液循环，减轻炎症反应，防治创面感染，减轻真皮深部皮肤附件及残留间生态组织的损害，并缩短病程以及降低后期瘢痕增生畸形发生率。烧伤创面是一切并发症的根源，创面处理方法是烧伤治疗的关键和中心环节，创面处理方法和创面愈合质量是判断烧伤救治水平的“金标准”[7-8]。尽早手术、尽快修复创面是烧伤治疗的根本。尽早手术清除坏死组织，并积极有效地覆盖创面，摆脱创面感染威胁，可明显改善治疗效果，提高治愈率[9-13]。

在深Ⅱ度烧伤患者的治疗中，临床上常采用传统滚轴取皮刀削痂术，在清除烧伤创面坏死组织的同时，也将部分真皮活性组织以及毛囊、皮脂腺和汗腺等大量皮肤附属器组织清除。而真皮的活性组织和皮肤附属器对创面的愈合和恢复皮肤正常的新陈代谢具有重要作用。同时，传统滚轴取皮刀需徒手削痂，无论手术技术多么娴熟、操作多么精细，削痂层次很难一致，尤其对手指、面部等不平整的皮肤难度更大，往往会造成深浅厚薄不一，易导致深部组织及正常皮肤附属器的损伤，影响和延缓创面的愈合。另一种手术方式磨痂术在临床上取得了一定的疗效，但目前尚无标准统一磨痂工具[14-18]，大多采用医用钢丝球在患处反复摩擦以去除创面的痂皮及坏死组织，操作过程中的摩擦与挤压作为机械损伤，是否引发对机体的二次打击也有待进一步研究，临床上使用的电动磨痂器改善了以上缺点，但价格较贵，尚无法在临床推广。

笔者团队通过临床实践设计本新型削痂刀（专利号：ZL 2019 20133359.4），其结构简单，材料低廉易得，一次性使用，便于灭菌，结合磨痂、削痂操作技术对深Ⅱ度烧伤创面早期削痂。本研究中观察侧创面采用新型削痂刀削痂，在彻底清除坏死组织基础上，最大限度地保留了间生态组织；并与采用传统滚轴取皮刀的对照侧相比，观察侧在减少创面出血、缩短手术时间及创面愈合时间方面有优势；在烧伤后3个月创面愈合质量及瘢痕增生程度评价均显示获得较好效果。这可能与观察侧选用的新型削痂刀削痂手术方法能在有效去除深Ⅱ度烧伤创面坏死组织的同时，保留了间生态真皮组织和覆盖异体脱细胞真皮有关；因为覆盖异体脱细胞真皮可能诱导细胞的再生[19]，使间生态真皮层复苏，能创造良好的创面微环境，对皮肤附属器中的干细胞分化与转归起着重要的作用[20]。同时患者均在48 h内完成了削痂手术，有效地减少了创面局部的炎症状态，减轻了创面愈合后瘢痕的形成程度。

综上所述，新型削痂刀在实践操作过程中相较于传统滚轴取皮刀具有以下优点：（1）操作简单，可控性好，能较好掌握削痂创面的深浅度，有效清除坏死组织，最大限度地保留间生态组织，达到选择性精准清创效果；（2）器具小巧，适用于体表任何部位，包括手指指蹼、面部等生理皱褶部位；（3）术中无需止血带及电凝止血，采用肾上腺素溶液纱布湿敷加压止血即可，出血少，缩短手术时间；（4）价格低廉，方便易生产。临床早期深Ⅱ度烧伤创面手术处理有多种方法可选择，各存在优缺点，所用工具尚未统一标准及规范。笔者团队在今后临床实践中，将进一步改进此削痂工具，方便生产和操作，满足多人同时操作，推广在大面积烧伤创面中应用，并或可根据效率、操控性、实用性增加多种型号，改用电动力系统等，使适用范围更广。