跨省异地就医新规出台

※文/山水

国家医保局、财政部7月26日发布《关于进一步做好基本医疗保险跨省异地就医直接结算工作的通知》，通知明确跨省异地就医直接结算“十四五”的目标任务，2025年底前，跨省异地就医直接结算制度体系和经办管理服务体系更加健全，全国统一的医保信息平台支撑作用持续强化，国家异地就医结算能力显著提升，住院费用跨省直接结算率提高到70%以上，普通门诊跨省联网定点医药机构数量实现翻一番等。

着力破解异地就医结算堵点难点

国家医保局医疗保障事业管理中心负责人隆学文介绍，随着改革进入深水区，地方在备案管理、就医管理、支付范围、支付政策等方面差异化凸显，在一定程度上影响了群众异地就医的体验感受。

新规明确提出，在2025年底前，住院费用跨省直接结算率提高到70%以上，普通门诊跨省联网定点医药机构数量实现翻一番，群众需求大、各地普遍开展的门诊慢特病相关治疗费用将逐步纳入跨省直接结算范围等。

隆学文说，新规统一了住院、普通门诊和门诊慢特病费用跨省直接结算政策，执行“就医地目录、参保地政策”基金支付政策，“先备案、选定点、持码卡就医”异地就医管理服务流程。

异地就医结算有了“新指南”

新规进一步规范异地就医备案政策，异地就医备案人员范围拓展到跨省急诊人员和非急诊且未转诊人员。除了异地急诊抢救人员视同已备案，无需提交材料以外，其他人员均需提供的有医保电子凭证、有效身份证件或社会保障卡，备案表以及其他证明材料。这表明，跨省异地就医结算已经扩围至每一名有外出就医需求的参保人。

为尽可能让群众“少跑腿”，新规对备案有效期进行统一，在有效期内，参保人可在就医地多次就诊并享受直接结算服务，并可以在备案地和参保地双向享受待遇。

值得注意的是，新规将急诊抢救费用、住院期间院外检查治疗购药费用、符合就医地管理规定的无第三方责任外伤费用纳入跨省异地就医直接结算范围。同时，允许参保人员在出院结算前补办异地就医备案并享受跨省直接结算服务。

目前，所有统筹地区开通了国家医保服务平台App、国家异地就医备案小程序、国务院客户端小程序等线上办理异地就医备案服务。

最大程度保障参保人权益

无论是新增备案人员种类、扩大异地就医直接结算范围，还是设置备案有效期、开通线上办理备案服务，最大程度保障参保人外地就医的权益成为新规最大亮点。

为进一步方便群众办理跨省异地就医业务，通知明确将建立就医地与参保地协同处理问题的机制，提高地区间问题协同处置效率，同时推进医保政策、停机公告等信息共享。

针对跨省异地就医参保人员出院自费结算后按规定补办备案手续的，可以按参保地规定申请医保手工报销，并依托定点医药机构上传自费人员医疗费用信息，探索提供跨省手工报销线上办理服务。

通知要求，各地医保部门要及时调整相关政策措施，确保2022年12月底前同国家政策相衔接。相关政策将于2023年1月1日起正式实施。

如何进行医保异地结算？

简单地说就是先备案、选定点、持码卡就医。

一是先备案。参保人员跨省异地就医前，可通过国家医保服务平台APP、国家异地就医备案小程序、国务院客户端小程序或参保地经办机构窗口等线上线下途径办理异地就医备案手续。

二是选定点。参保人员完成异地就医备案后，在备案地开通的所有跨省联网定点医疗机构均可享受住院费用跨省直接结算服务；门诊就医时，需先了解参保地异地就医管理规定，如果参保地要求参保人员选择一定数量或在指定级别的跨省联网定点医药机构就医购药的，按照参保地规定执行。

三是持码卡就医。参保人员在入院登记、出院结算和门诊结算时均需出示医保电子凭证或社会保障卡等有效凭证。跨省联网定点医药机构对符合就医地规定门（急）诊、住院患者，提供合理、规范的诊治及医疗费用的直接结算服务。

实行异地就医备案管理制度是为了确认参保人员身份，区分参保人员外出就医类型、确定相应的医保待遇，也为了提前做好医保电子凭证或社会保障卡跨省使用的验证工作，提高跨省直接结算的成功率。同时，医保对外出就医人员实行备案管理，也是落实国家分级诊疗的要求，引导合理有序就医。

既往跨省异地就医备案人员只有异地安置退休人员、异地长期居住人员、常驻异地工作人员、异地转诊人员4种人员，此次《通知》根据基本医保参保人员异地就医行为发生的原因将异地就医备案人员分为跨省异地长期居住人员和跨省临时外出就医人员两类，并进一步细分为6种人员。其中跨省异地长期居住人员包括异地安置退休人员、异地长期居住人员、常驻异地工作人员等长期在参保省外工作、居住、生活的人员；跨省临时外出就医人员包括异地转诊就医人员，因工作、旅游等原因异地急诊抢救人员以及其他跨省临时外出就医人员。

跨省异地就医直接结算基金支付政策是什么？

跨省异地就医直接结算的住院、普通门诊和门诊慢特病医疗费用，原则上执行就医地规定的支付范围及有关规定（基本医疗保险药品、医疗服务项目和医用耗材等支付范围），执行参保地规定的基本医疗保险基金起付标准、支付比例、最高支付限额、门诊慢特病病种范围等有关政策，简单地讲就是就医地目录、参保地政策。

例：河北省廊坊市某退休职工，2022年7月1日在北京跨省异地就医直接结算门诊慢特病费用。费用总额64.29元,基金支付48.89元。此笔费用共包含两种药，按照就医地目录支付范围具体为：甲类药品阿卡波糖片32.52元，全部符合基金支付范围；乙类药品瑞格列奈片31.77元，其中28.59元符合基金支付范围，3.18元为乙类先行自付。按照就医地支付范围，符合基本医保基金支付范围内费用共计61.11（32.52+28.59）元，乙类先行自付金额3.18元，按照参保地的支付比例80%，基金支付48.89（61.11×80%）元。

去年以来，在全面实现住院费用跨省直接结算的基础上，所有统筹地区实现了普通门诊费用跨省直接结算和异地就医备案跨省通办，全国一半统筹地区启动了高血压、糖尿病、恶性肿瘤门诊放化疗、尿毒症透析、器官移植术后抗排异治疗等5种门诊慢特病相关治疗费用跨省直接结算试点。截至2022年6月底，全国跨省联网定点医药机构24.67万家，基本实现每个县至少有一家定点医疗机构能够直接报销包括门诊费在内的医疗费用的目标，全国累计直接结算3772.21万人次，基金支付2019.76亿元。

为满足跨省长期居住人员因探亲等原因回参保地就医报销的实际需求，《通知》明确规定：允许跨省长期居住人员在备案地和参保地双向享受待遇。

跨省异地长期居住人员备案有效期内，确需回参保地就医的，可以在参保地享受医保结算服务，并且原则上不低于参保地跨省转诊转院待遇水平。

《通知》规定，将急诊抢救费用纳入跨省异地就医直接结算范围，并且异地急诊人员视同已备案，无需额外提交备案材料。

考虑到急诊抢救病人的现实情况，医保经办机构将按照定点联网医疗机构的急诊标识来认定是否属于急诊抢救病人，按照参保地的有关待遇标准，实现跨省异地就医直接结算，更加方便急诊抢救患者就医。