重庆市某三甲医院消毒供应中心纯化水细菌污染情况和消毒效果调查

蔡婷婷，赵锡丽(通信作者)

重庆医科大学附属第二医院消毒供应中心 (重庆 400010)

国家卫健委2016年12月发布的行业标准WS 310.1-3[1-3]规定，消毒供应中心(central sterile supply department，CSSD)清洗医疗器械、器具、物品的过程包括冲洗、洗涤、漂洗和终末漂洗4个流程，清洗用水有自来水、热水、软水及纯化水。自来水水质应符合GB 5749-2006[4]的规定，终末漂洗用水应使用纯化水，电导率应≤15 μS/cm(25 ℃)。水质是医疗器械再处理各个阶段中的重要考虑因素，近年来，陆续有研究表明，洗涤用水尤其是纯化水，受细菌污染严重[5-7]，但行业标准却未对纯化水水质、细菌菌落数指标提出要求。为了解重庆市某三甲医院CSSD纯化水的细菌污染状况，自2020年4月14日至8月4日，我们对该院CSSD纯化水细菌菌落数指标进行了检测，现报道如下。

1 材料与方法

1.1 材料

1.1.1调查对象

重庆市某三甲医院CSSD初始端及终端(使用点)纯化水。

1.1.2制水设备

本研究的制水设备为天创医用清洗纯化水处理设备，该设备主要由石英砂过滤器、活性炭过滤器、软化器、精密过滤器、高压泵、二级反渗透系统、抑菌系统、纯化水箱、控制箱组成。按照设备说明要求，在该医用纯化水设备正常运行时，应每周对其进行1次水样测试，当发现细菌超标时，应立即进行消毒；在细菌指标合格的情况下，须用2‰的过氧乙酸溶液每3个月对循环系统进行1次消毒。此外，应根据水质和使用频率更换设备耗材，说明书建议更换周期为：石英砂24个月，活性炭6～12个月，树脂12个月，反渗膜12个月，线芯3～6个月，微孔6～12个月，紫外灯12个月。在设备运行前和运行过程中，每天应做2次余氯检测，要求碳滤器出口余氯<0.1 mg/L；在设备运行过程中，每周应做1次硬度检测，要求软化器出口水硬度≤17 ppm。

1.2 采样与检测

1.2.1采样点设置

该院CSSD去污区共2个终末漂洗池水龙头及1个高压水枪(为一级纯化水使用终端)，共设置3个采样点；水处理间一、二级纯化水产水处(初始端)，共设置2个采样点；将其分别命名为1号终末漂洗池纯化水、2号终末漂洗池纯化水、高压水枪纯化水、一级纯化水制水点纯化水、二级纯化水制水点纯化水。

1.2.2采集时间

采集纯化水设备制水前，即在纯化水箱中放置了整晚未使用的水，以及纯化水设备制水后，即新生产出储存在纯化水箱中的纯化水。

1.2.3采样方法

全程按照无菌操作要求执行，用75%乙醇溶液擦拭采样点的水龙头2遍，作用3 min，再打开水龙头，放水20 s后，用无菌痰培养杯收集样本15 ml，运用无菌技术立即关闭培养杯，及时送微生物室进行检测。

1.2.4检测方法

取采集好的纯化水1 ml，使用薄膜过滤法将纯化水通过孔径0.45 μm的微孔滤膜过滤，随后取出滤膜，将菌面朝上，贴于R2A琼脂培养基表面，之后将培养皿倒置后在35 ℃培养箱中培养7 d并进行菌落计数。

1.2.5判定标准

按照GB 5749-2006[4]结果判定细菌总数≤100 cfu/ml为合格。

2 结果

2.1 纯化水设备制水前、后的细菌总数

纯化水设备制水前、后的纯化水细菌总数存在超标的情况，部分取样点制水后纯化水细菌总数有明显下降，见表1。使用余氯测试剂测试纯化水余氯含量<0.05 mg/L，合格；纯化水硬度>102 ppm，硬度超标，为降低水质硬度，将加盐量从每周二、五分别加盐20 kg调整为每周二加盐20 kg、周五加盐30 kg。

表1 纯化水设备制水前、后的细菌总数(cfu/ml)

2.2 调整加盐量后纯化水设备制水后的细菌总数

调整加盐量后，纯化水设备二级纯化水制水点、2号终末漂洗池处制水后的纯化水细菌总数仍超标，且细菌数量有所上升；1号终末漂洗池处制水后的纯化水细菌总数下降至正常范围；高压水枪处制水后的纯化水细菌总数无明显改变，见表2。使用余氯测试剂测试纯化水余氯含量<0.05 mg/L，合格；纯化水硬度>102 ppm，硬度仍超标，因此联系厂家更换水处理机耗材(线芯、微孔、紫外线灯、石英砂、活性炭、树脂、反渗膜)，并清洗盐桶及储水罐，将加盐量调整为每周二、五各加盐50 kg。

表2 调整加盐量后纯化水设备制水后的细菌总数(cfu/ml)

2.3 更换水处理机耗材后纯化水设备制水后的细菌总数

更换水处理机耗材后，纯化水设备一、二级纯化水制水点制水后的纯化水细菌总数均在正常范围内；1号终末漂洗池处制水后的纯化水细菌总数有所上升，但仍在正常范围内；2号终末漂洗池处制水后的纯化水细菌总数仍超标；高压水枪处制水后的纯化水细菌总数有所下降，但仍超标，见表3。使用余氯测试剂测试纯化水余氯含量<0.05 mg/L，合格；纯化水硬度<1 ppm，合格；为控制纯化水的细菌污染水平，联系设备厂家，予以安装含氯消毒剂加药装置1台，在纯化水罐进水处添加5% 84消毒液，制水时将消毒剂泵入新产生的纯化水中，利用低浓度含氯消毒剂对纯化水、储水罐及管路进行消毒。

表3 更换水处理机耗材后纯化水设备制水后的细菌总数(cfu/ml)

2.4 安装含氯消毒剂加药装置后纯化水设备制水后的细菌总数检测结果

安装含氯消毒剂加药装置后，纯化水设备制水后的纯化水细菌污染水平有明显改善，见表4。

表4 安装含氯消毒剂加药装置后纯化水设备制水后的细菌总数(cfu/ml)

3 讨论

3.1 纯化水被细菌污染的危害

内毒素是革兰阴性菌细胞壁上的脂多糖，会在细菌生长、分裂和死亡过程中被释放到环境中[7]。当内毒素通过消化道进入人体时，其并不会对人体产生危害；但当内毒素通过注射等方式进入血液时，则会引起发热、微循环障碍、内毒素休克及弥散性血管内凝血等临床症状[8]，甚至会诱发机体出现严重的休克并致死亡[9]，此外，当复用手术器械表面的内毒素接触患者体液、血液或脑脊液时，会导致患者体温升高甚至更严重的后果[8]。有研究表明，若使用了细菌菌落数超标的水漂洗医疗器械，则可造成已消毒或灭菌的器械传播疾病[10]。与微生物不同，内毒素不能通过消毒或灭菌过程被破坏。因此，若用于终末漂洗的纯化水中内毒素含量高，或者内毒素残存在被清洗的物品上，均可能导致医院感染等不良事件的发生。

3.2 纯化水细菌菌落数超标的原因分析

3.2.1纯化水处理系统被污染

纯化水处理系统在移除氯的同时会使细菌繁殖能力增高。反渗透系统作为CSSD用水设施的关键部分，其主要功能是去除水中的离子、细菌及热源等。然而，反渗透系统可被细菌污染，通常是由细菌吸附和生长污染、大分子颗粒物附着污染和无机物沉淀污染几种类型共同作用的结果。在制水、输送等环节，若长期连续使用制水设备管道、滤膜、储水罐等而不对其进行消毒处理，将有细菌不断滋生，甚至形成生物膜，严重影响供水质量，且随着时间延长，细菌数量逐渐增多[11]，因此，经反渗透系统处理的水仍然会出现细菌菌落数超标的情况。

3.2.2自来水被污染

我们使用余氯测试剂测试自来水余氯含量，结果发现<0.05 mg/L，低于我国用户水龙头水对余氯量的限定值[12]。尽管出厂水通过加氯消毒，其中大量细菌已被杀死，甚至使管网水维持一定余氯量以继续保持消毒的作用，但用水终端内的余氯过低，不足以达到杀菌的目的，仍会出现细菌菌落数超标的问题，而自来水中过量的细菌、病毒等微生物会污染反渗透膜，加速膜耗损，造成反渗透膜提前老化、损伤，影响反渗透膜的过滤能力，需要管理人员定期定量投加消毒剂，对水进行二次消毒[13]。

3.3 建议

在清洗医疗器械的过程中，水中的某些成分会对器械造成一定的损害。安装加药装置后，虽然检测纯化水细菌总数合格，但加入的药物为含氯制剂，使用这种含消毒剂的纯化水对器械进行终末漂洗，一方面会损害器械，另一方面，残留的化学消毒剂可能引起患者热原反应[10]。鉴于此，我们可采用加热法定期对纯化水处理系统进行热消毒，或加装臭氧消毒装置对纯化水进行消毒，以上方式均可使纯化水细菌数达标(但值得注意的是，采用加热法消毒纯化水处理系统，需更换耐热管道，耗资较多，可酌情选择；而加装臭氧装置又难免会发生臭氧外泄等情况，因此应使装置远离操作人员)；此外，建议医院定期对CSSD清洗用水进行细菌菌落数监测，并加强对自来水的管理，CSSD按时维护水处理设备，及时更换耗材，定期监测水质，以保证医疗器械再处理的安全性。