骨水泥型半髋关节置换术对高龄不稳定型股骨粗隆间骨折患者髋关节功能及并发症的影响

郑 强

（定西市第二人民医院，甘肃 定西 743000）

高龄老人常因本体感觉功能减退、行走速度变缓等因素影响摔倒可能性增加[1]，易发生髋部骨折。随着我国人口老龄化进程加快，高龄髋部骨折人数日渐增多[2]，不容忽视。股骨粗隆间骨折（Intertrochant eric Fracture，ITF）是较多见的高龄髋部骨折，如何帮助患者及早日获得康复非常重要，手术治疗已是共识[3]。临床普遍建议高龄不稳定型ITF患者入院后及时予以综合评估，在能够耐受手术的前提下尽早手术。然而目前对于术式选择争议较大，常用术式包括内固定术、关节置换术等。有学者建议高龄不稳定型ITF治疗选取骨水泥型半髋关节置换术（Hemiarthropl asty，HA）策略，可有效支撑骨折的同时能分散应力，帮助患者早期负重[4-5]。本研究运用骨水泥型HA治疗高龄不稳定型ITF患者，现报告如下。

1 临床资料与方法

1.1 临床资料

回顾性分析2019年1月—2020年12月定西市第二人民医院骨科收治的高龄不稳定型ITF患者53例，根据术式不同予以分组，共分为2组，A组25例均行股骨近端防旋髓内钉（Proximal Femoral Nail Antirotation，PFNA）治疗，B组28例均行骨水泥型HA治疗。2组临床资料行统计学分析，结果提示P＞0.05。本研究已通过医学伦理委员会批准。

表1 临床资料比较

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：①经临床诊断为不稳定型ITF；②急性闭合性损伤；③年龄≥75岁；④认知功能正常，视听功能正常。

排除标准：①开放性骨折；②存在手术禁忌；③重要脏器（如心、肝等）功能障碍；④患骨肿瘤、骨炎等造成骨折；⑤已接受过相关保守治疗；⑥患先天性骨与关节疾病；⑦骨折前无法独立行走；⑧患血液系统疾病。

1.3 方法

A组均行PFNA治疗。具体步骤：（1）全麻，仰卧位，于骨科手术牵引床上完成患肢牵引，利用移动C型臂X线机观察骨折复位情况，明确已复位骨折，常规消毒、铺单；（2）稍内收并屈髋，定位至股骨大转子，在其上方适宜位置做纵行切口（控制长度约4 cm），经臀中肌前部分离进入；（3）取导针，由股骨颈朝着大转子顶点偏内偏前插入，行透视，明确抵达髓腔中心，再开口、扩髓；（4）置入髓内钉，置入股骨近端髓腔内，透视，调整置入深度与角度，连接组件，经由侧方套筒置入导针，由瞄准器近端定位器引导，透视导针位置，观察到其已到达颈部中央；（5）沿导针扩孔，置入拉力螺钉，注意准备把控置入深度，退出防旋刀片旋入组合配套加压钉，透视确认已满意骨折复位。

B组均行骨水泥型HA治疗。具体步骤：（1）全麻，取健侧卧位，常规消毒、铺单；（2）行后外入路，显露股骨颈及骨折处，准确找到臀中肌后同时保留其在股骨粗隆顶部的附着点，行股骨颈截骨，取出股骨头，予清理处理，良好复位小粗隆与股骨距，再用钢丝固定，截除多余的股骨颈；（3）复位骨折的大、小转子，解剖复位后用钢丝固定；（4）股骨髓腔扩髓，髓腔清晰后注入骨水泥，视患者实际情况确定骨水泥型股骨假体，再以前倾角15°角度准确置入，良好固定，至骨水泥凝固；（5）选择较测量的股骨头直径小1.0 mm的股骨头试模复位，复查稳定性，钢丝捆扎固定。切口内置引流管，按序缝合切口。

2组术后处理。术后遵照医嘱常规监测生命体征，按时复查X线片。进行镇痛、3 d抗感染等，引流管留置时间内约控制24～48 h。安排专业康复治疗医师指导患者进行科学康复锻炼，例如患肢主被动锻炼等。

1.4 观察指标

（1）手术相关指标比较。记录并比较2组以下4项指标：①手术用时；②出血量；③住院时间；④术后负重时间。

（2）髋关节功能比较。用Harris评价2组患者髋关节功能，评价结果分为优（评价标准：Harris评分≥90分）、良（评价标准：80分≤Harris评分＜90分）、可（评价标准：70分≤Harris评分＜80分）、差（评价标准：Harris评分＜70分）。

（3）并发症发生率比较。记录2组并发症（伤口感染/尿路感染/静脉血栓等），统计各组并发症总发生率。

1.5 统计学处理

数据分析使用SPSS 23.0。计量资料（例如手术相关指标）以（）描述，行t检验；计数资料（例如并发症发生率）以（%）表示，行卡方检验。等级资料行秩和检验。P＜0.05差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术相关指标比较

B组手术用时长于A组（P＜0.05），出血量多于A组（P＜0.05），住院时间短于A组（P＜0.05），术后负重时间短于A组（P＜0.05），见表2。

表2 手术相关指标比较（）

表2 手术相关指标比较（）

2.2 髋关节功能比较

B组髋关节功能评价结果优于A组（P＜0.05），见表3。

表3 髋关节功能比较 例（%）

2.3 并发症发生率比较

B组并发症总发生率3.57%低于A组24.00%（P＜0.05），见表4。

表4 并发症发生率比较 例（%）

3 讨论

高龄不稳定型ITF是骨科临床治疗面临的极具挑战性工作[6]。绝大部分学者均支持“尽早手术”的观点[7-8]，通过恢复髋部负重结构有助于患者尽早负重与行走，进而减少尿路感染等并发症，提升患者生存与生质量。研究表明[9]，高龄髋部骨折患者在伴有严重骨质疏松的情况下并不适合予以内固定手术治疗。本次研究选取病例均是高龄不稳定型ITF患者，此类患者普遍合并严重骨质疏松，此种情况下予以内固定治疗，恐难以达到牢固程度，导致内固定失败，需要行二次手术。考虑到高龄不稳定型ITF多属于粉碎性骨折，转子间支撑力丢失，即使复位也不具备稳定性，越来越多研究尝试运用骨水泥型HA。此类学者的观点是，骨水泥良好填充有助于骨质与假体紧密贴合，重获强有力支撑，且能更好维护股骨距支撑作用的完整性，患者可早期下地，实现整体康复。本研究结果显示，B组手术用时长于A组（P＜0.05），出血量多于A组（P＜0.05），住院时间短于A组（P＜0.05），术后负重时间短于A组（P＜0.05）。说明，对高龄不稳定型ITF患者来说，运用骨水泥型HA治疗能缩短术后负重时间，尽早出院，但是存在手术用时、出血量多等不足。由此可见，每种术式都有其各自优、劣势，以PFNA治疗为例，利弊兼存，在PFNA实施过程中谨慎操作，能较好避免剥离骨膜、软组织，明显缩短手术用时、减少出血等，但是却无法提供早期负重，住院时间较持久。而选择骨水泥型HA治疗，骨水泥良好填充能确保假体即刻稳定，充分替代骨折缺损部分，适应骨质不佳的股骨髓腔，“重建”完整稳定性关节，故患者能早期负重，利于骨折愈合，能明显缩短住院时间。

本研究进行了髋关节功能评价，以进一步对比不同治疗策略（对应本研究中的骨水泥型HA与PFNA）应用于高龄不稳定型ITF的可行性，结果显示，B组（策略：骨水泥型HA）髋关节功能评价结果优于A组（策略：PFNA）（P＜0.05）。说明，对高龄不稳定型ITF患者来说，运用骨水泥型HA治疗更有利于髋关节功能改善。分析原因可能得益于骨水泥型HA治疗优势，骨水泥良好填充能确保假体即刻稳定，充分替代骨折缺损部分，帮助患者恢复早期稳定性，利于患者早期负重，在专业康复人员指导下尽早进行髋关节功能康复训练，对髋关节功能恢复起到积极促进作用，具有更佳的治疗效果。

本研究统计各组并发症发生情况，B组并发症总发生率3.57%低于A组24.00%（P＜0.05）。说明，对高龄不稳定型ITF患者来说，运用骨水泥型HA治疗能减少并发症发生。究其原因，对高龄不稳定型ITF患者来说，选取PFNA治疗策略，治疗后患者尚无法早期下床活动，并发症（例如静脉血栓）较多。然而骨水泥型HA治疗能提供较早负重，帮助患者尽早恢复髋关节功能，整体康复进程加快，不利因素得到有效控制，因此，术后并发症减少。

通过本次研究以及文献查阅，关于骨水泥型HA应用于治疗高龄不稳定型ITF提出以下观点：（1）需要严格把握手术指征。此治疗策略适用于高龄且存在明显骨质疏松、不宜长久卧床的不稳定型ITF患者；（2）充分完善术前准备，术前综合评估必不可少。患者入院后宜尽早予以全面评价，除了考虑骨折本身外还要重视合并症等因素对治疗产生的不利影响，可通过多科室会诊，帮助患者能在短时间内达到骨水泥型HA条件，尽早手术；（3）通常情况下多选用长柄假体，目的在于将股骨假体柄准确置入髓腔后，能够获得满意的接触面积、足够的固定长度；（4）在手术实施过程中复位大、小粗隆，并予以有效固定；（5）注重保护外展、外旋肌群。

综上所述，对高龄不稳定型ITF患者来说，运用骨水泥型HA治疗能缩短术后负重时间，对髋关节功能恢复起到积极促进作用，降低并发症发生率，尽早出院，但存在手术用时长、出血量多等不足。本次研究选取的均是高龄不稳定型ITF患者，不可避免存在表达不清情况，加上本次研究选取病例数量过少、随访时间较短等，均可能造成研究结果出现误差，在今后研究中建议纳入更多病例、延长随访时间，不断提高研究结果的客观性，更具临床参考价值。