内异止痛方联合孕三烯酮治疗子宫腺肌病的效果

汪敏华，林兰，吴荣莉，林善英

子宫腺肌病又称内在性内异症，多发于30～50岁经产妇，是指子宫内膜腺体及间质侵入子宫肌层，伴随周围肌层细胞的代偿性肥大和增生，形成弥漫性和局限性的一种良性病变。患者表现为进行性加重的痛经、经量增多及经期延长等症状。中医认为，该疾病发生主要是因为外邪入侵、情志内伤、房劳、饮食不节或者手术损伤等导致机体脏腑功能失调，气血失和，瘀血阻滞冲任、胞宫而引起。目前临床上常使用激素类药物改善患者的临床症状，但长期使用会导致患者自身的激素调节紊乱。有报道指出，中西医结合治疗子宫腺肌病能降低药物不良反应，有效改善患者的临床症状[1]。现观察内异止痛方联合孕三烯酮治疗子宫腺肌病的效果，报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2019年6月—2021年6月福建省中医药大学附属第二人民医院收治的子宫腺肌病患者80例，按照随机数字表法分为对照组40例、联合组40例。对照组年龄30～45(36.14±5.63)岁；病程1～7(4.25±1.33)年；孕次0～4(1.50±0.50)次。联合组年龄31～46(35.87±6.23)岁；病程1～6(4.20±1.56)年；孕次0～5(1.52±0.49)次。2组年龄、病程、孕次比较，差异无统计学意义，具有可比性。

1.2 病例选择标准 诊断标准：符合《中医妇科学》[2]中瘀血内阻证的相关表现与《实用妇科内分泌学》[3]中子宫腺肌病的相关诊断标准：(1)由气滞、经血瘀阻、子宫寒凉、肝肾虚弱、脾虚、血虚、湿热湿浊等造成，经期前后小腹胀痛、乳房胀痛，瘀血阻滞冲任、胞宫，经行不畅则痛经；舌质暗，边有瘀点或瘀斑，苔薄白，脉弦涩。(2)B超检查显示子宫肌层回声不均匀，子宫肌层变厚，在子宫肌壁间会出现偏强的回声；子宫内可见小囊，子宫肌壁间可见衰弱的小囊肿。(3)影像学MRI检查可见T2WI表现为子宫结合带弥漫性增厚；或与结合带信号相近的低信号肿块影，边界模糊。纳入标准：(1)符合子宫腺肌病的临床诊断标准；(2)具备正常的语言、认知与表达能力，无意识障碍；(3)临床资料完整，患者及其家属知晓本研究并签订知情同意书。排除标准：(1)患有严重心脑血管疾病、肺部疾病、肝肾功能异常或其他内分泌系统疾病等；(2)患有精神疾病或智力障碍；(3)有其他妇科疾病或免疫类疾病；(4)参加本研究前1个月服用过影响本研究结果的药物；(5)哺乳期或妊娠期妇女；(6)依从性较差，或研究过程中退出。

1.3 治疗方法 2组患者入院后均进行常规治疗，对照组在常规治疗基础上服用孕三烯酮(华润紫竹药业有限公司生产，国药准字H19980020)2.5 mg/次，2次/周，首次服药应在月经周期的第1天开始服用，在3 d后服用第二次。联合组在对照组基础上服用内异止痛方：桃仁9 g，水蛭6 g，当归9 g，蒲黄9 g，元胡9 g，山楂12 g，赤芍9 g，丹皮6 g，红藤15 g，香附6 g，郁金6 g，甘草3 g组成。1剂/d，分2次煎服，早、晚餐后服用，经前1周开始服用到经后1周，以2周为1个疗程。2组均接受治疗3个月。

1.4 观察指标与方法 (1)症候积分：观察、记录患者治疗前后的中医症候表现，对主症乳房胀痛、月经失调、瘀血阻滞、下腹坠痛进行症状评分，每项0～7分，0分为无症状，7分为最严重，评分越高表明患者病情越严重。(2)子宫内膜厚度、子宫体积、视觉模拟评分法(VAS)评分[4]：于治疗前后使用B超对患者进行阴道检查，记录患者子宫内膜厚度，测定子宫长度、宽度、厚度，子宫按椭圆球计算,体积(cm3)=长度×宽度×厚度×0.5236。VAS评分：该评分可对患者治疗前后的疼痛程度进行评估，0分为无痛，10分为剧痛，于治疗前后评估。(3)性激素水平：于治疗前后抽取患者空腹静脉血，进行静脉血清分离，放置于室温条件下2 h后于转速1 000 r/min离心20 min，取上层血清进行检测，使用ELISA测试盒测定血清雌二醇(E2)、促卵泡激素(FSH)水平。(4)不良反应：包括恶心、乏力、头晕、皮炎等不良症状。

1.5 疗效评定标准[5]治疗后，患者各项临床症状消失或明显好转，症候积分明显降低为显效；患者各项临床症状好转，证候积分有所降低；患者临床症状未有改变或更加严重，症候积分无改变。治疗有效率=(显效例数+有效例数)/总例数×100%。

2 结 果

2.1 临床疗效比较 对照组中显效6例(15.00%)，有效26例(65.00%)，无效8例(20.00%)，治疗有效率为80.00%(32/40)。联合组中显效10例(25.00%)，有效28例(70.00%)，无效2例(5.00%)，治疗有效率为95.00%(38/40)。联合组治疗有效率高于对照组(χ2=4.114，P=0.043)。

2.2 中医症候积分比较 治疗前,2组乳房胀痛、月经失调、瘀血阻滞、下腹坠痛积分比较，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗3个月后，2组乳房胀痛、月经失调、瘀血阻滞、下腹坠痛积分较治疗前降低，且联合组低于对照组(P<0.05),见表1。

表1 对照组与联合组治疗前后中医证候积分比较分)

2.3 子宫内膜厚度、子宫体积、VAS评分比较 治疗前，2组子宫内膜厚度、子宫体积、VAS评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗3个月后，2组子宫内膜、子宫体积小于治疗前，VAS评分低于治疗前，且联合组均低于对照组(P<0.01)，见表2。

表2 对照组与联合组治疗前后子宫内膜厚度、子宫体积、VAS评分比较

2.4 性激素水平比较 治疗前，2组血清E2、FSH水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗3个月后，2组血清E2水平较治疗前升高，血清FSH水平较治疗前降低，且联合组血清E2水平比对照组更高，血清FSH水平比对照组更低(P<0.05)，见表3。

表3 对照组与联合组治疗前后性激素水平比较

2.5 不良反应发生率比较 联合组不良反应总发生率低于对照组(χ2=5.165，P=0.023),见表4。

表4 对照组与联合组不良反应发生率比较 [例(%)]

3 讨 论

临床医学认为，子宫腺肌瘤是因子宫黏膜下层遭到破坏，导致宫内膜基底层细胞出现增生，致使子宫肌层因炎症刺激而出现以肌层细胞代偿性肥大为主的子宫病变。临床上以孕三烯酮为主的激素类药物治疗子宫内膜蜕膜化，可以起到控制子宫腺肌病病情进展的作用，但机体易产生恶心、眩晕等不良反应。而中药内异止痛方有活血化瘀、理气止痛的功效，结合西药治疗还可减轻药物带来的不良反应[4]。

内异止痛方出自《医林改错》中经典名方膈下逐瘀汤，“立血府逐瘀汤，治胸中血府血瘀之症；立膈下逐瘀汤，治肚腹血瘀之症”中的描述，再则“用膈下逐瘀汤，消化积块”，见其有消癥化积的作用；膈下逐瘀汤篇曰:“凡肚腹疼痛，总不移动，是血瘀，用此方治之极效”[7]。全方可活血通络，散瘀止痛，使瘀血得散，症积得以化解，起到改善症状、减轻疼痛的作用。孕三烯酮为中等强度孕激素，主要成分是孕三烯酮，为19-去甲睾酮体类药物，可拮抗孕激素与雌激素，能增加游离睾酮水平，有效促进抗孕、抗雌激素在机体内运作的活性，同时可以激活部分雌激素、雄激素在子宫周围作用。该药物能降低体内孕激素的分泌，同时可替代黄体酮在子宫内膜产生作用，加快子宫内膜病变细胞失去活性、加速异位病变细胞退化，致使子宫病灶萎缩。二者联用，能从根本上改善病情，使药物作用于子宫内膜的同时起到保护机体的作用，有效实现止痛、活血等功效，极大程度地提高临床治疗效率。

本研究结果显示，与对照组比较，联合组各项中医症候积分较低，临床治疗有效率较高，提示内异止痛方联合孕三烯酮具有更好的效果，能有效减轻临床症状。中医认为，子宫肌腺病治疗以活血化瘀、镇痛散结为主，内异止痛方中桃仁、水蛭破瘀消癥；当归、蒲黄、元胡、山楂活血化瘀止血，理气止痛；赤芍、丹皮、红藤凉血化瘀，解毒止痛；香附、郁金疏肝理气解郁；甘草调和诸药。全方合用使瘀血得化，冲任调和，气血通畅，从而达到治疗目的。同时，孕三烯酮可以直接作用于子宫内膜，进入机体循环后可减少垂体促腺性激素以及卵巢激素的分泌释放，达到闭经的作用，见效较快，可有效调节卵巢功能。二者联合使用能有效减少中医症候积分，减轻患者的主要症状，提高临床治疗效果。本研究结果还显示，联合组子宫内膜厚度、子宫体积、VAS评分较对照组改善更优，说明内异止痛方联合孕三烯酮能更好地改善子宫内部情况，且具有较好的止痛效果。现代药理学研究表明，内异止痛方中的桃仁、水蛭、甘草等成分具有加速新陈代谢作用，能镇痛、消除瘀血，强化子宫收缩能力，促进子宫内残留组织排出[8]。子宫腺肌病会使子宫内膜增厚，子宫体积变大，从而引起子宫内膜炎症，引起的炎症也会导致子宫内膜再度增生，并且使患者出现痛经及月经量大、经期延长的症状。桃仁可以缓解血管阻滞，随血液循环进入机体，可有效改善子宫内外组织血液循环；同时提高血小板中环磷酸腺苷的水平，减少血栓形成，降低组织内血气凝结。《纲目》记载桃仁：“香附为之使”。内异止痛方中的桃仁、元胡及香附结合有较强的抗炎、镇痛作用，降低子宫动脉血液流速，减轻局部炎性反应，与孕三烯酮中的黄体酮共同作用，使子宫内膜及异位病灶细胞失活、退化，从而导致异位病灶萎缩，使肌层细胞代偿性肥大消失。研究还发现，联合组血清E2水平更高，血清FSH水平更低，说明内异止痛方联合孕三烯酮能有效调节性激素水平。孕三烯酮对促性腺激素释放激素具有一定选择性，与之结合可抑制垂体—卵巢系统分泌雌激素，保持宫腔内处于高孕激素环境，降低子宫内膜感染发病率，从而减少出血量[9]。不仅如此，内异止痛方中水蛭的主要活性成分为大分子类化合物，如水蛭素，是一种易变性的多肽类成分，其氨基酸含量高，可直接参与合成各种酶和激素，进而调节代谢平衡[10]。但本研究发现部分患者服用孕三烯酮后可出现胃肠不适反应，且对肝功能造成损伤，而内异止痛方中的元胡对胃有一定保护作用，可抑制胃液分泌；当归可保持胆汁中固体物质的含量，促进胆酸排出，在机体中起到维护细胞ATP酶、磷酸酶等酶的活性，减少肝细胞受到的药物刺激，确保肝功能正常发挥功能，与孕三烯酮联用可减少其带来的不良反应。

综上所述，内异止痛方联合孕三烯酮治疗子宫腺肌病有较好的临床疗效，可明显缓解患者临床症状，改善性激素水平，缓解疼痛，且安全性较高。

利益冲突：所有作者声明无利益冲突。