独参汤加味联合早期幽门后置管与空肠营养对ICU重症肺炎患者的治疗效果

张端端

近年来，危重症疾病病死率有所下降，但随着人口老龄化进程的加剧，ICU患者病情呈愈加复杂的方向发展，单一治疗措施改善患者预后的效果不佳，因此，应借鉴中医的整体观念、治未病、辨证论治以及中病即止等多种思想，调整既往的诊疗理念[1-2]。肺炎是一种感染性疾病，在临床中较为常见，也是ICU患者死亡的重要原因之一。重症肺炎发病机制复杂，目前临床对发病机制尚无明确解释，从本质上看，重症肺炎是全身性炎性反应所导致的多功能、多器官障碍综合征，主要临床表现为机体免疫功能过度激活造成自身破坏而形成的损伤[3-4]。既往针对ICU患者多采用空肠营养确保患者胃肠功能。为进一步提高患者预后，本研究将中医药应用其中，结合重症肺炎的特点，旨在改善患者预后。现观察独参汤加味联合早期幽门后置管与空肠营养对ICU重症肺炎患者的治疗效果，报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2020年1月—2022年1月龙岩市中医院ICU收治的重症肺炎患者96例为研究对象，按照随机抽样法分为二联组与三联组，各48例。二联组：男26例，女22例；年龄(45.63±6.15)岁；英国胸科协会改良肺炎评分(CURB-65评分，该评分根据意识障碍、血尿素氮、呼吸频率、血压、年龄等进行评估)：中危25例，高危23例。三联组：男27例，女21例；年龄(45.91±6.42)岁；CURB-65评分：中危26例，高危22例。2组性别、年龄、CURB-65评分，差异无统计学意义(P>0.05)，具有均衡性。本研究经医院伦理委员会批准。

1.2 病例选择标准 (1)西医诊断标准：符合《中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南(2016年版)》[5]中相关诊断标准：符合其中1条主要条件或符合3条次要条件。主要条件：需行气管插管辅助通气；出现感染性休克，需要血管升压类药物。次要条件：呼吸频率≥30次/min；氧合指数≤250 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)；多肺叶浸润；意识障碍或定向障碍；血尿素氮>7.14 mmol/L；收缩压<90 mmHg。(2)中医诊断标准：参照《社区获得性肺炎中医诊疗指南(2011版)》[6]进行评价。(3)纳入标准：①年龄20～70岁；②胃动力不足、胃排空障碍；③胃部不耐受，或经喂养难以达到预期效果；④吞咽障碍；⑤符合《赫尔辛基宣言》，家属签署知情同意书。(4)排除标准：①胃穿孔、肠胃出血者；②妊娠期、哺乳期，或患精神疾病者；③营养乳剂不耐受者；④合并恶性肿瘤、肺结核、自身免疫性疾病、血液性疾病者。(5)剔除与脱落标准：①入住ICU时间<72 h；②主动放弃抢救。

1.3 治疗方法 2组患者均予以基础治疗：患者入院后经急诊稳定病情入ICU治疗，控制原发病，给予氧疗与机械通气，稳定内环境，持续治疗2周。二联组予以早期幽门后置管与空肠营养：入ICU后留置空肠管，置管前静脉推注10 mg甲氧氯普胺(成都倍特药业股份有限公司生产，国药准字H32021539，规格：1 ml∶10 mg)，10 min后插入空肠营养管，插管应当以听诊、吸引、真空试验以及导丝回抽等方式检测导管尖端位置，需推至85～120 cm，经腹部平片确定营养管已经位于幽门后，开始输送肠内营养乳剂，每袋500 ml，持续性鼻饲喂养，速度控制在20 ml/h，确保患者无明显不良反应后，在保证胃肠功能运转的情况下，逐步增加鼻饲喂养速度40～60 ml/h，持续治疗2周。三联组予以独参汤加味联合早期幽门后置管与空肠营养：早期幽门后置管与空肠营养方式同二联组一致，独参汤加味：红参20 g，加黄芪30 g、白术15 g、茯苓20 g、(炙)甘草10 g,加200 ml水浓煎30 min至100 ml，待温度降至30～35 ℃,少量分次经鼻腔肠管注入，持续治疗2周。

1.4 观察指标与方法 (1)临床疗效，临床疗效的判定参考文献[7]中的标准进行评估。(2)营养指标：将采集的静脉血离心保存于-80 ℃环境中，检测前白蛋白(PAB)、白蛋白(Alb)、血红蛋白(Hb)水平。(3)感染性指标：于治疗前后采集2组患者静脉血5 ml，检测C反应蛋白(CRP)、降钙素原(PCT)水平。(4)机械通气指标、急性生理与慢性健康评分Ⅱ(APACHEⅡ)评分：比较2组随访2周后的撤机成功率、机械通气时间、ICU住院时间；APACHEII评分范围0～71分，分数与预后呈反比。(5)肠黏膜屏障指标：于治疗前后采集2组患者静脉血5 ml，检测二胺氧化酶(DAO)、D-乳酸水平。

2 结 果

2.1 临床疗效比较 二联组显效9例(18.75%)，有效28例(58.33%)，无效11例(22.92%)，总有效率为77.08%；三联组显效15例(31.25%)，有效30例(62.50%)，无效3例(6.25%)，总有效率为93.75%。三联组总有效率较二联组高(χ2=5.352，P=0.021)。

2.2 营养指标、感染性指标比较 2组治疗前PAB、Alb、Hb、CRP、PCT比较，差异无统计学意义(P>0.05)；2组治疗2周后PAB、Alb、Hb较同组治疗前升高，CRP、PCT较同组治疗前降低(P<0.01)；治疗2周后，三联组PAB、Alb、Hb较二联组高，CRP、PCT较二联组低(P<0.01)，见表1。

表1 二联组与三联组治疗前后营养指标、感染性指标比较

2.3 机械通气指标、APACHEⅡ评分比较 三联组撤机成功率较二联组高，机械通气时间、ICU住院时间较二联组短(P<0.05)。2组治疗前APACHEⅡ评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗2周后，2组APACHEⅡ评分较同组治疗前降低，且三联组低于二联组(P<0.01)，见表2。

表2 二联组与三联组机械通气指标、APACHEⅡ评分比较

2.4 肠黏膜屏障指标比较 2组治疗前DAO、D-乳酸比较，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗2周后，2组DAO、D-乳酸较同组治疗前降低，且三联组较二联组低(P<0.01)，见表3。

表3 二联组与三联组治疗前后肠黏膜屏障指标比较

3 讨 论

重症肺炎是临床较常见急危重症。患者由于高分解代谢、免疫失衡以及胃肠功能障碍、疾病危重无法正常进食等多因素导致营养极速下降，难以维持机体正常的能量需求[7]。持续性高分解代谢还会加重患者病情，损伤患者免疫功能，影响患者预后。早期幽门后置管与空肠营养是临床常规营养支持方式，可提供患者所需的糖、蛋白质、脂肪，但早期幽门后置管与空肠营养具有侵入性，会对患者胃肠功能造成损伤[8]。

中医并无肺炎的概念，但从临床症状入手，符合“风温肺热病”，中西医结合治疗成为疾病救治的新方向，近年来在临床与基础研究中取得了一定进展。本研究中三联组将独参汤与早期幽门后置管配合空肠营养应用于重症肺炎患者中，结果显示，采用三联治疗的三联组临床总有效率、PAB、Alb、Hb均明显优于二联组，表明三联治疗效果更好，可改善患者的营养状态。独参汤又称人参汤，一般是单味人参水煎而成[9]。红参是人参经炮制而成，本研究选用红参。红参具有补元气、益脾胃、生津安神的功效，将其与黄芪、白术、茯苓、甘草等益气健脾药物合用，再加常规西药营养支持联合治疗，中西合璧，在稳定机体内环境、维持营养能量所需的同时扶危救急、补充元气[10]。本研究结果显示，三联组CRP、PCT、DAO、D-乳酸低于二联组，表明三联疗法能够减轻患者炎性反应，保护胃肠功能。ICU患者因疾病、手术等多种因素导致营养状态下降，且超过60%的患者呈现出不同程度的胃肠功能障碍，CRP、PCT作为炎性感染的敏感性指标，能够反映患者的炎症控制情况。此外，DAO、D-乳酸是肠黏膜屏障损伤的标志物，当DAO、D-乳酸升高时，则伴随着胃肠黏膜损伤[11]。本研究结果显示，三联组撤机成功率高于二联组，机械通气时间、ICU住院时间短于二联组，表明独参汤加味鼻饲联合早期幽门后置管与空肠营养有助于患者疾病的恢复，可改善重症肺炎患者机械通气指标，促进疾病转归。ICU患者元气大伤、气血两亏，独参汤能够回阳固脱、补充气血，救治患者于危急之中，且红参味甘，具有补五脏、安精神、定魂魄、延年益寿、扶正祛邪的功效，多项现代医学临床研究均证实，独参汤对中枢神经、心血管、消化系统、内分泌系统、血液系统、代谢系统等均有明显作用。独参汤外加黄芪可扶正固脱，两药相须可加强大补元气之效。黄芪还可提高机体免疫力，改善人体代谢，有抗应激作用；另加茯苓不仅可淡渗利水，化饮降浊，能够增强机体免疫功能，具有益气健胃的作用；白术健脾燥湿，其中含有苍术酮、苍术醇，具有促进小肠蛋白质合成，抑制应激性溃疡的作用；甘草能够减轻某些药物的烈性，减少烈药对胃肠造成的刺激，具有缓和调中的作用[12]。

综上所述，独参汤加味联合早期幽门后置管与空肠营养能够抑制ICU重症肺炎患者的炎性反应，改善胃肠功能，保护肠道黏膜，改善机体营养状态，缩短疾病恢复时间，促进疾病归转。

利益冲突：所有作者声明无利益冲突。